中國心力衰竭基層診療與管理指南（2024年版）

中國心力衰竭基層診療與管理指南（2024年版）心力衰竭（心衰）已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，患病率逐年上升。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，受資源和專業(yè)知識(shí)所限，心衰的管理存在一定困難。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)、《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)等聯(lián)合組織專家小組，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外相關(guān)指南以及我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，制訂了《中國心力衰竭基層診療與管理指南（2024年）》，以提高全科醫(yī)師和心血管科醫(yī)師的心衰診療與管理能力，確保醫(yī)療服務(wù)的均等化，優(yōu)化資源利用。該指南已于2024年6月在《中華全科醫(yī)師雜志》正式發(fā)布。為進(jìn)一步提高實(shí)用性和可操作性，特制訂《中國心力衰竭基層診療與管理指南（實(shí)踐版·2024）》。實(shí)踐版簡化了心衰的診療程序，強(qiáng)化了更適合基層的治療方法，強(qiáng)調(diào)綜合管理。本指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式，具體如下：Ⅰ類推薦，指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療；Ⅱ類推薦，指有用和/或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療，其中Ⅱa類推薦指有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和/或有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的，Ⅱb類推薦指有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和/或有效，可考慮應(yīng)用；Ⅲ類推薦，指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)無用和/或無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對證據(jù)級(jí)別的表達(dá)如下：A級(jí)，證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)或隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析；B級(jí)，證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)或多項(xiàng)大型非隨機(jī)研究；C級(jí)，僅為專家共識(shí)和/或小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊登記。一、概述（一）定義心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常，使心臟在靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)難以有效地收縮和/或充盈，導(dǎo)致心輸出量下降或心腔內(nèi)壓力增高，引起相關(guān)癥狀（如呼吸困難、疲乏）和/或體征（如頸靜脈壓力升高、肺部啰音和外周水腫）。（二）分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）分類：分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（heartfailurewithimprovedejectionfraction，HFimpEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）。詳見表1。2.根據(jù)發(fā)病時(shí)間和進(jìn)展速度分類：分為慢性心衰和急性心衰。（三）發(fā)展階段心衰的發(fā)生和進(jìn)展可分為A（有心衰風(fēng)險(xiǎn)）、B（臨床前心衰）、C（癥狀性心衰）、D（晚期心衰）4個(gè)階段，詳見表2。二、病因及誘因原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，主要包括冠心病、擴(kuò)張型心肌病和心臟瓣膜病。高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病及慢性腎臟病是心衰患者最常見的合并癥。心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素誘發(fā)。三、診斷及病情評估（一）診斷心衰的診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和輔助檢查。完整準(zhǔn)確的病史采集和全面仔細(xì)的體格檢查是心衰診斷的基礎(chǔ)。1.癥狀和體征（1）主要癥狀：呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降、夜間陣發(fā)呼吸困難、疲乏、踝部水腫等。（2）不典型癥狀：夜間咳嗽、納差、抑郁、心悸、頭暈等。（3）體征：特異性體征如頸靜脈擴(kuò)張、肝頸靜脈回流征陽性、病理性第三心音（奔馬律）、心尖搏動(dòng)向左或左下移位、心界擴(kuò)大等。非特異性體征包括體重增加、水腫、肺部濕啰音、心動(dòng)過速等。2.常規(guī)檢查（1）心電圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ，C）。（2）胸部X線片：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線片檢查（Ⅰ，C）。（3）血及尿液分析：包括血常規(guī)，尿常規(guī)，血鈉、鉀，血尿素氮、肌酐或估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR），肝功能，血糖、糖化血紅蛋白，血脂，促甲狀腺激素（Ⅰ，C），B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）/N末端B型利鈉肽原（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）（Ⅰ，A）。（4）超聲心動(dòng)圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ，C）。（二）心功能分級(jí)紐約心臟協(xié)會(huì)（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分級(jí)按誘發(fā)心衰癥狀的活動(dòng)程度將心功能分為4級(jí)，詳見表3。心衰患者初次診斷及隨訪時(shí)應(yīng)行6min步行試驗(yàn)，以評估患者活動(dòng)耐量和心衰嚴(yán)重程度（Ⅰ，C）。6min步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450m為輕度心衰，6min步行距離<300m提示預(yù)后不良。（三）診斷流程首先，根據(jù)病史（危險(xiǎn)因素、癥狀）、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性。然后，通過利鈉肽檢測和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰，并進(jìn)一步確定心衰的病因和誘因。最后，還需評估并發(fā)癥、合并癥、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。全面準(zhǔn)確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。心衰的診斷流程見圖1。注：心衰心力衰竭，BNPB型利鈉肽，NT-proBNPN末端B型利鈉肽原，LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)，HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFmrEF射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰，HFpEF射血分?jǐn)?shù)保留的心衰▲圖1慢性心衰的診斷流程（四）鑒別診斷在診斷心衰時(shí)，需考慮癥狀相似的其他疾病，進(jìn)行鑒別診斷，這些疾病也可能是心衰的病因或誘因，主要包括以下幾類疾病。1.肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺炎、支氣管哮喘。2.腎臟疾?。郝阅I臟病、腎功能衰竭可引起水腫和高血壓。3.肝臟疾病：肝硬化和門靜脈高壓癥可引起腹水、下肢水腫。4.貧血：嚴(yán)重貧血可引起心率快、呼吸困難。5.甲狀腺功能異常：甲狀腺功能亢進(jìn)可引起心悸，甲狀腺功能減退可引起疲勞、體重增加。6.腫瘤：某些腫瘤可能導(dǎo)致液體潴留。四、心衰的預(yù)防對于高危人群應(yīng)定期進(jìn)行心衰風(fēng)險(xiǎn)評估，并通過改善生活方式進(jìn)行管理，心衰危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、血脂異常等。糖尿病患者應(yīng)考慮使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（sodium-glucosecotransporter2inhibitor，SGLT-2i）（Ⅰ，A）。對于臨床前心衰患者，應(yīng)控制心衰危險(xiǎn)因素、治療器質(zhì)性心臟病。對于無癥狀性左心室收縮功能障礙的患者，應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）和β受體阻滯劑預(yù)防心衰，不耐受者應(yīng)使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）（Ⅰ，B）。五、慢性心衰的治療（一）心衰的一般治療心衰患者應(yīng)保持健康的生活方式，限制鈉攝入和液體攝入，低脂飲食，戒煙限酒，病情穩(wěn)定時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)行適度規(guī)律活動(dòng)，失代償期需臥床休息。應(yīng)給予心衰患者心理支持，若存在抑郁、焦慮，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。心衰患者應(yīng)接種肺炎、流感和新型冠狀病毒感染（COVID-19）等的相關(guān)疫苗，以預(yù)防感染。（二）HFrEF的治療1.藥物治療：HFrEF藥物治療的目標(biāo)是改善臨床癥狀、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，預(yù)防因心衰加重導(dǎo)致的住院以及降低死亡率。HFrEF患者藥物治療推薦意見見表4。HFrEF的治療流程總結(jié)如圖2。注：心衰心力衰竭，ARNI血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)，CRT心臟再同步化治療，CRT-D心臟再同步化治療除顫起搏器，ICD植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；綠色框?yàn)棰耦愅扑]，黃色框?yàn)棰騛類推薦▲圖2射血分?jǐn)?shù)降低的心衰的治療流程（1）利尿劑：利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解呼吸困難和水腫，改善運(yùn)動(dòng)耐量，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，C）。應(yīng)根據(jù)患者液體潴留情況、血壓和腎功能選擇利尿劑和調(diào)整劑量。使用利尿劑過程中應(yīng)監(jiān)測尿量和體重?；颊叽嬖陔娊赓|(zhì)失衡、低血壓、腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測。HFrEF患者常用口服利尿劑及其劑量見表5。（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（

renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）抑制劑：RAAS抑制劑[血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/ACEI/ARB]可有效改善HFrEF患者的心臟重構(gòu)，降低其心血管死亡及因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和癥狀選擇適當(dāng)?shù)腞AAS抑制劑，需逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量，并長期維持使用。使用過程中應(yīng)監(jiān)測患者的血壓、腎功能、電解質(zhì)等，必要時(shí)調(diào)整劑量。HFrEF患者常用RAAS抑制劑及其劑量見表6。（3）β受體阻滯劑：穩(wěn)定的HFrEF患者應(yīng)使用β受體阻滯劑以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。具有適應(yīng)證的HFrEF患者，應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑，以小劑量起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量后長期維持使用。使用β受體阻滯劑期間，應(yīng)監(jiān)測心率和血壓，患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩或低血壓時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。慢性HFrEF患者常用β受體阻滯劑及其劑量見表7。（4）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoidreceptorantagonists，MRA）：對于有癥狀的HFrEF患者推薦使用MRA，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。MRA起始劑量應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)逐步滴定至目標(biāo)劑量，并定期監(jiān)測血鉀和腎功能。需注意腎功能惡化和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免同時(shí)使用補(bǔ)鉀劑。HFrEF患者常用MRA及其劑量見表8。（5）SGLT-2i：有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用SGLT-2i，以降低心衰加重和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。達(dá)格列凈、恩格列凈的推薦劑量均為每日10mg，起始劑量可減半。使用期間需定期監(jiān)測腎功能和血糖水平，注意泌尿生殖系統(tǒng)感染、容量狀態(tài)、酮癥酸中毒癥狀，必要時(shí)調(diào)整治療方案。（6）新型可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（solubleguanylatecyclase，sGC）刺激劑：對于近期心衰加重的LVEF<45%的患者，可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa，B）。起始劑量為2.5mg每日1次，與食物同服，每2周左右劑量加倍，最終滴定至10mg/d的目標(biāo)劑量。不推薦與磷酸二酯酶-5抑制劑或長效硝酸鹽同時(shí)服用，因可能增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期婦女、嚴(yán)重腎功能不全以及癥狀性低血壓患者避免使用sGC刺激劑。（7）伊伐布雷定：對于已使用指南指導(dǎo)的藥物治療（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT），但心率仍≥70次/min的竇性心律的HFrEF患者，當(dāng)β受體阻滯劑達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量（Ⅱa，B）或不耐受時(shí)（Ⅱa，C），可考慮使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)心率調(diào)整伊伐布雷定的使用劑量，以使靜息心率維持在55~60次/min。（8）洋地黃類藥物：對于已使用GDMT（包括利尿劑、ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、SGLT-2i、MRA）后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用地高辛以增加心肌收縮力、減緩房室傳導(dǎo)（Ⅱa，B）。推薦劑量為0.125~0.25mg/d，使用期間需監(jiān)測血藥濃度（維持在0.5~0.9μg/L）、腎功能和電解質(zhì)。使用期間還需監(jiān)測不良反應(yīng)，包括心律失常、胃腸道癥狀和神經(jīng)精神癥狀等。（9）中藥：在HFrEFGDMT的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者意愿和具體情況，可考慮選擇相應(yīng)的中藥制劑作為輔助治療方法，如芪藶強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸等。2.心臟植入型電子器械治療：對于優(yōu)化GDMT3~6個(gè)月后仍有癥狀，竇性心律，LVEF≤35%，存在左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限≥150ms的患者，推薦進(jìn)行心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT），以改善生活質(zhì)量，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。對于發(fā)生過血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失?；颊?，或者LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD），以預(yù)防心臟猝死（Ⅰ，A）?；鶎俞t(yī)師需熟悉HFrEF患者的器械植入指征，對有介入指征者建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院心血管專科進(jìn)行評估、治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)隨訪、管理。（三）HFpEF的治療診斷HFpEF時(shí)應(yīng)排查心臟瓣膜病、肥厚型心肌病等特定病因，并進(jìn)行針對性的治療。應(yīng)對HFpEF患者進(jìn)行綜合管理，包括基礎(chǔ)疾病及合并癥治療，如冠心病、高血壓等。應(yīng)根據(jù)具體情況選擇SGLT-2i、利尿劑、ARNI/ARB、MRA等藥物進(jìn)行治療。HFpEF患者藥物治療推薦意見詳見表9，治療流程見圖3。注：GDMT指南指導(dǎo)的藥物治療，SGLT-2i鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑，ARNI血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，MRA鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，ARB血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，HFmrEF射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭，HFpEF射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)；綠色為Ⅰ類推薦，橙色為Ⅱb類推薦▲圖3HFpEF的治療流程六、急性心衰的診斷與治療（一）定義、病因和誘因急性心衰是一種由多種病因引起的急性嚴(yán)重臨床綜合征，心衰的癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，表現(xiàn)為呼吸困難和肺水腫，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。新發(fā)急性心衰的常見病因包括急性心肌梗死、重癥心肌炎和高血壓危象等。慢性心衰急性失代償可能由心肌缺血、心律失常、感染等誘發(fā)。早期識(shí)別和干預(yù)可有效改善急性心衰患者預(yù)后。（二）診斷和病情評估急性心衰的診斷主要基于病史、癥狀（如呼吸困難、心臟增大、肺部濕啰音、水腫等）和體征，同時(shí)需結(jié)合心電圖、血氧飽和度、胸部X線片以及BNP/NT-proBNP等輔助檢查結(jié)果。急性心衰的診斷流程見圖4。注：BNPB型利鈉肽，NT-proBNPN末端B型利鈉肽原，心衰心力衰竭▲圖4急性心衰的診斷流程（三）治療應(yīng)迅速識(shí)別威脅生命的臨床情況，并給予相關(guān)指南推薦的針對性治療。應(yīng)根據(jù)是否存在淤血和低灌注（將急性心衰分為4種類型，即“干暖”“干冷”“濕暖”“濕冷”），選擇最優(yōu)的治療策略。對于有明顯呼吸困難的患者，建議采用半臥位或端坐位。血氧飽和度<90%時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行吸氧治療。需控制水鈉攝入量，根據(jù)具體病情調(diào)整治療方案。藥物治療包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、洋地黃類藥物和抗凝治療等，需根據(jù)具體病情進(jìn)行調(diào)整。對于低血壓和組織灌注不足的患者，應(yīng)立即進(jìn)行循環(huán)支持，并采取緊急措施。對于病情嚴(yán)重的患者，可考慮機(jī)械通氣、超濾、腎臟替代治療及機(jī)械循環(huán)支持等。急性心衰治療流程見圖5?！鴪D5急性心力衰竭的治療流程七、心衰常見病因及合并癥的管理心衰患者常伴有多種合并癥，其的識(shí)別與評估對于判斷心衰預(yù)后至關(guān)重要。應(yīng)基于合并癥與心衰之間的相關(guān)性進(jìn)行合理的轉(zhuǎn)診或遵循相應(yīng)治療指南，同時(shí)關(guān)注心衰的病因管理和合并癥治療。在此過程中，應(yīng)注意藥物相互作用及潛在不良反應(yīng)。基層醫(yī)師與專科醫(yī)師之間應(yīng)緊密合作，包括及時(shí)轉(zhuǎn)診、藥物調(diào)整和對患者的教育。八、構(gòu)建心衰中心——全面管理與團(tuán)隊(duì)合作心衰管理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括心臟專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師和營養(yǎng)師等。應(yīng)根據(jù)患者病情制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃，建議在