全科醫(yī)學中的醫(yī)患溝通技巧46

全科醫(yī)學中的醫(yī)患溝通技巧第1頁，共46頁。課件概要幾個關(guān)注要點以病人為中心的理解溝通技巧—動機談話溝通技巧—人際交流社康醫(yī)患溝通中的漏洞與防范思考和總結(jié)第2頁，共46頁。關(guān)注要點之一古希臘醫(yī)學家希波克拉底：醫(yī)生有三大法寶：一、語言“那要醫(yī)生做什么呢？”“最好的醫(yī)生其實就是病人本人”二、藥物三、手術(shù)刀之所以把語言放在第一位，是因為醫(yī)生的語言可以救人，也可以殺人

第3頁，共46頁。關(guān)注要點之二《福岡宣言》--溝通的重要性和必要性1989-03--世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”第4頁，共46頁。關(guān)注要點之三澳大利亞全科之星1、溝通技巧與醫(yī)患關(guān)系2、臨床專業(yè)知識與技能3、人群健康與全科醫(yī)學背景—公衛(wèi)5、機構(gòu)和法律問題—管理4、專業(yè)角色與倫理角色—職業(yè)發(fā)展第5頁，共46頁。關(guān)注要點之四醫(yī)患溝通的重點在社區(qū)？全科醫(yī)師=守門人+開門人全科醫(yī)師的三大功能全科診療雙向轉(zhuǎn)診預(yù)防保健社康醫(yī)患溝通的重點？第6頁，共46頁。關(guān)注要點之五“為什么說社康服務(wù)的醫(yī)療爭議投訴80%以上可以用缺乏溝通來解釋？”中國醫(yī)師協(xié)會對各種醫(yī)療糾紛案進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)因醫(yī)生技術(shù)原因引起的不到20%，80%緣于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風等問題。而只要醫(yī)生端正職業(yè)風尚，許多矛盾和糾紛是可以化解和避免的。董教授—醫(yī)患溝通藝術(shù)第7頁，共46頁?！盀槭裁凑f社康服務(wù)的醫(yī)療爭議投訴80%以上可以用缺乏溝通來解釋？”一、從社康管理的角度--病人的安全和滿意度1）醫(yī)患溝通不理想--缺乏信任：2）就醫(yī)秩序不規(guī)范合理：--缺乏理性3）激勵機制的欠缺：--分配制度4）醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的困境始終不能擺脫：5）全科醫(yī)師的有效規(guī)范化培訓--全科醫(yī)師（GP）的職責：第8頁，共46頁?！盀槭裁凑f社康服務(wù)的醫(yī)療爭議投訴80%以上可以用缺乏溝通來解釋？”二、溝通交流的重要性良好的溝通技巧是指可以促進一個人有效地和另一個人交流溝通的技巧。以病人為中心的模式能更好的達到交流溝通的目標?！皽贤ㄊ羌夹g(shù)，不是態(tài)度”；不是你的態(tài)度好就表示溝通好，沒有好的溝通技術(shù)，也就沒有交流與溝通。溝通交流是臨床重要的技術(shù)，它是一個系列的學習步驟，交流技巧的培訓可以提高臨床效果。第9頁，共46頁?！盀槭裁凑f社康服務(wù)的醫(yī)療爭議投訴80%以上可以用缺乏溝通來解釋？”三、重視溝通，學習溝通技巧溝通交流是一門學問，而這正是我們教育的缺陷。溝通是臨床重要的技術(shù)，它是一個系列的學習步驟，而且溝通技巧是可以被傳授的。第10頁，共46頁。藥房發(fā)藥—給誰發(fā)藥？（水泥臺/病人？）列舉出病人的優(yōu)點和優(yōu)勢1、確保有一個互動而不是一個直接的單向傳達信息有慢病的管理計劃/路徑嗎？Careplan古希臘醫(yī)學家希波克拉底：中國醫(yī)師協(xié)會對各種醫(yī)療糾紛案進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)因醫(yī)生技術(shù)原因引起的不到20%，80%緣于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風等問題。可以核實我們是否正確地理解了病人的話預(yù)防疾病與健康促進相結(jié)合做反應(yīng)可以讓我們更集中精力，認真傾聽不要以冷漠/漠視對待陌生人/病人的笑臉和打招呼。不太愿意看著對方的眼睛說話五個有效地交流溝通的法則：全科醫(yī)師=守門人+開門人良好的溝通技巧是指可以促進一個人有效地和另一個人交流溝通的技巧。轉(zhuǎn)診的病人有沒有主動采取跟蹤措施？說話是一門技術(shù)，是需要學習的，很多沒有培訓的醫(yī)生說話水平較差。當你學會尊重和聆聽，你就學會了說話，也就學會了良好的溝通，就能獲得信任和滿意。在探討疾病的同時，醫(yī)生注意發(fā)現(xiàn)患者患病的過程病人：Patient—sickperson改變你的飲食可能會有什么好處?它是一個系列的學習步驟醫(yī)生做關(guān)于治療管理的決定，類似專家3、肯定對方的優(yōu)勢：列舉出病人的優(yōu)點和優(yōu)勢肯定病人的優(yōu)勢Affirmstrengths2、臨床專業(yè)知識與技能很少用肯定的語氣，喜歡用否定的語氣？你怎樣跟病人溝通，才能讓病人發(fā)生變化；我們這樣做，就能鼓勵病人改變:它是一個系列的學習步驟從自己做起，即使不能改變現(xiàn)實，但起碼能改變自己?！盀椴∪松暾埑鲎廛噧?yōu)惠”的啟示—綜合性服務(wù)不要以冷漠/漠視對待陌生人/病人的笑臉和打招呼。我們在引導談話過程，幫助病人建立起他們自己對行為改變意義的認識，并培養(yǎng)他們自己的行為改變能力?！盀槭裁凑f社康服務(wù)的醫(yī)療爭議投訴80%以上可以用缺乏溝通來解釋？”四、現(xiàn)狀1、大多數(shù)醫(yī)護人員不太會“說話”，并不是他/她的態(tài)度不好（態(tài)度好不等于會溝通），因為會溝通、會說話是需要學習培訓的。2、“病人-醫(yī)生”的單一結(jié)構(gòu)模式，即就醫(yī)秩序?qū)︶t(yī)患溝通的影響。向“前臺-病人-醫(yī)生”模式的轉(zhuǎn)變也許是醫(yī)患溝通的春天。3、還沒有確立“以病人為中心”的就醫(yī)思路，專科思維模式的影響較重。4、以前的就診思維有待糾正（會看病看好病，不以創(chuàng)收為主要目的）

5、幾個不合理的說話方式舉例：不太愿意看著對方的眼睛說話有他人在場時（特別是病人）和同事隨意開玩笑；我們往往可以很隨意地、粗魯?shù)亟K斷說話過程很少有人愿意聽對方將話說完，然后在仔細聆聽的基礎(chǔ)上給予回答很少用肯定的語氣，喜歡用否定的語氣？太多的人喜歡不懂裝懂，不愿意說“對不起，這個問題我不知道”第11頁，共46頁。以病人為中心的理解看病(seediease)—看醫(yī)生(seeadoctor)病人：Patient—sickperson第12頁，共46頁。以病人為中心是全科醫(yī)學的

核心理念

在探討疾病的同時，醫(yī)生注意發(fā)現(xiàn)患者患病的過程把患者作為“整體的人”去了解尋找防治疾病的共同點預(yù)防疾病與健康促進相結(jié)合注意改善醫(yī)患關(guān)系—回頭客？治療方式應(yīng)從實際出發(fā)第13頁，共46頁。澳洲學習醫(yī)患溝通感想以人為本是澳洲最大的文化社會特點。以病人為中心是澳大利亞醫(yī)療系統(tǒng)最大的服務(wù)特點。溝通交流技能是澳大利亞全科醫(yī)生最出色的服務(wù)技能。需求決定服務(wù)。--循證學、反饋表實用、適宜、高效。第14頁，共46頁。從自己做起，即使不能改變現(xiàn)實，但起碼能改變自己。病人教育—無價的服務(wù)；授之于魚，不如授之于漁

全科醫(yī)學服務(wù)：病人不動，疾病往來；醫(yī)院服務(wù)：疾病不動，病人來往。第15頁，共46頁。以病人為中心的理解以醫(yī)生為中心以病為中心以利益為中心以人為中心“以人（自我/他人？）為本”第16頁，共46頁。以人為本--尊重和聆聽當你學會尊重和聆聽，你就學會了說話，也就學會了良好的溝通，就能獲得信任和滿意。而社康的大多數(shù)醫(yī)療爭議、糾紛和投訴往往建立在不信任的基礎(chǔ)上，所以正如整個社會大環(huán)境一樣，我們普遍缺乏“信任”這種已成為“奢侈品”的美德或者作為人的基本素質(zhì)。簡單理解，尊重（尊嚴）等于以人為本，以人為本等于良好溝通，良好溝通等于信任和滿意，滿意等于避免糾紛。

滿意度—體驗第17頁，共46頁。溝通技巧—動機談話動機談話（motivationalinterviewingMI）針對行為改變的交談廣泛的適用性第18頁，共46頁。動機談話目前醫(yī)患關(guān)系緊張，不對等，澳洲的醫(yī)患關(guān)系好，為什么呢？醫(yī)生的職業(yè)培訓和溝通技能很重要。說話是一門技術(shù)，是需要學習的，很多沒有培訓的醫(yī)生說話水平較差。第19頁，共46頁。什么是動機談話?動機談話是以病人為中心的談話技巧；是一種合作式的、有目的的溝通方式，它特別地關(guān)注行為改變的語言。MI是心理學中最有效的一種溝通技巧，主要是讓病人多談，病人的參與性非常的強，這種方法最關(guān)注的是病人，是讓病人自己決定改變行為。第20頁，共46頁。動機談話的核心技術(shù)：

（ROARS）克制自己提建議的欲望Refrainfromadvice采用開放的提問方式Openquestions肯定病人的優(yōu)勢Affirmstrengths對病人講話做出反應(yīng)Reflectivestatements歸納的方式Summaries第21頁，共46頁。開放的提問方式封閉的提問方式：已經(jīng)對答案做出了規(guī)定，如是，否姓名，出生日期，地址過去一星期喝多少杯酒開放的提問方式：把怎樣回答交給病人:表示出好奇和尊重能從答案中得到更多東西，包括病人的觀點請病人思考第22頁，共46頁。這些提問是開放式的

還是封閉式的？你準備吃這種藥嗎?對吃這種藥你是怎么想的?改變你的飲食可能會有什么好處?你是不是知道你需要改變你的飲食?你準備怎么堅持監(jiān)測你的血糖?上個星期你測了幾次血糖?你想要戒煙嗎?對你的吸煙，你想要怎么做?第23頁，共46頁。肯定病人的優(yōu)勢我們這樣做，就能鼓勵病人改變:列舉出病人的優(yōu)點和優(yōu)勢感謝他們，對他們表示尊重把他們看成他們自己生活的專家第24頁，共46頁。對病人講話做出反應(yīng)有目的地傾聽第25頁，共46頁。為什么要做反應(yīng)?做反應(yīng)可以讓我們更集中精力，認真傾聽做反應(yīng)是一種確認，讓病人感到我們在聽他講話可以核實我們是否正確地理解了病人的話病人可以明確或調(diào)整自己的理解做反應(yīng)可以引導出進一步的討論怎么做反應(yīng)是很重要的－

動機談話精神第26頁，共46頁。反應(yīng)要達到的目標目標行為熟練的理想的醫(yī)生說話的時間少于50%少于40%反應(yīng):提問比率至少1:1至少2:1%復(fù)雜反應(yīng)(與簡單反應(yīng)相比)大于40%大于50%%開放式提問(與封閉式提問相比)大于50%大于70%第27頁，共46頁。歸納的方式讓病人知道你傾聽了并理解了他說的話讓病人糾正任何錯誤的理解選擇性的歸納，可以用來讓談話向著改變的可能的方向發(fā)展第28頁，共46頁。動機談話的總結(jié)：你怎樣跟病人溝通，才能讓病人發(fā)生變化；病人出現(xiàn)阻抗，是你改變溝通策略的信號；內(nèi)心矛盾是行為改變的機會；談?wù)摳淖兊娜烁赡茏龀龈淖?，因此要盡量讓病人談；我們在引導談話過程，幫助病人建立起他們自己對行為改變意義的認識，并培養(yǎng)他們自己的行為改變能力。第29頁，共46頁。溝通技巧—人際交流良好的溝通技巧是指可以促進一個人有效地和另一個人交流溝通的技巧。以病人為中心的模式能更好的達到交流溝通的目標?！皽贤ㄊ羌夹g(shù)，不是態(tài)度”；不是你的態(tài)度好就表示溝通好，沒有好的溝通技術(shù)，也就沒有交流與溝通。溝通是可以通過學習獲得的。第30頁，共46頁。以人為本--尊重和聆聽授之于魚，不如授之于漁“最好的醫(yī)生其實就是病人本人”良好的溝通技巧是指可以促進一個人有效地和另一個人交流溝通的技巧。2）就醫(yī)秩序不規(guī)范合理：--缺乏理性溝通交流技能是澳大利亞全科醫(yī)生最出色的服務(wù)技能。正視社康服務(wù)中的冷漠現(xiàn)象你知道今天哪個全科醫(yī)師、檢驗師、理療師、婦科醫(yī)生休息嗎？醫(yī)醫(yī)溝通可以核實我們是否正確地理解了病人的話過敏史、特殊人群、相面術(shù)我們在引導談話過程，幫助病人建立起他們自己對行為改變意義的認識，并培養(yǎng)他們自己的行為改變能力。當你學會尊重和聆聽，你就學會了說話，也就學會了良好的溝通，就能獲得信任和滿意。5、沿著螺旋狀的模式（逐步增加信息量）改變你的飲食可能會有什么好處?有他人在場時（特別是病人）和同事隨意開玩笑；溝通交流的主體醫(yī)生為中心交流的模式醫(yī)生主導談話著重過往病史的記錄醫(yī)生做關(guān)于治療管理的決定，類似專家醫(yī)生的決策是高于病人的病人為中心的溝通模式了解病人的經(jīng)歷和期望了解整個病人合作伙伴健康提升提高病人和醫(yī)生之間的關(guān)系第31頁，共46頁。五個有效地交流溝通的法則：1、確保有一個互動而不是一個直接的單向傳達信息2、降低不必要的不確定性（提高準確性）3、需要計劃和考慮效果（設(shè)計談話內(nèi)容及目的）4、因人而異（靈活性）5、沿著螺旋狀的模式（逐步增加信息量）第32頁，共46頁。溝通交流的核心內(nèi)容：1、傾聽---克制自己提建議的欲望（而不要產(chǎn)生任何反應(yīng)或者防備），如果陳述不夠清晰就要求澄清和舉例，沒聽清時要求重復(fù)（而不要不懂裝懂）2、采用開放的提問方式：把怎樣回答交給對方，表示出好奇和尊重、能從答案中得到更多東西，包括對方的觀點、請對方思考

3、肯定對方的優(yōu)勢：列舉出病人的優(yōu)點和優(yōu)勢4、對講話做出反應(yīng)：在作出反應(yīng)之前要仔細思考5、歸納的方式尊敬并感謝對方第33頁，共46頁。為什么要學習溝通交流？溝通交流是臨床重要的技術(shù)它是一個系列的學習步驟經(jīng)驗是一個不太好的教授溝通技巧的老師溝通技巧是可以被教授的由交流技巧的培訓所得到的改變是可以保持的交流技巧的培訓可以提高臨床效果第34頁，共46頁。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的溝通交流醫(yī)醫(yī)溝通站內(nèi)站外-相對缺失醫(yī)患溝通以病人為中心第35頁，共46頁。社康醫(yī)患溝通中的漏洞與防范藥房、前臺（登記）—忙中出錯藥房與前臺是病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)的首道門坎前臺—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式：等邊三角形—前臺、醫(yī)生、患者防范：充分發(fā)揮前臺、藥房登記的功能護士站—高風險所在減少輸液量—醫(yī)護溝通善于識別紅色警戒信號過敏史、特殊人群、相面術(shù)護士的出路第36頁，共46頁。社康服務(wù)溝通細節(jié)討論1正視社康服務(wù)中的冷漠現(xiàn)象不要以冷漠/漠視對待陌生人/病人的笑臉和打招呼。（人多、受騙）熟人社會—“中國人頑強拒絕對陌生人微笑”對“你好”的回答：“什么事”“干什么”藥房發(fā)藥—給誰發(fā)藥？（水泥臺/病人？）第37頁，共46頁。社康服務(wù)溝通細節(jié)討論2養(yǎng)成說這些話的習慣：“不好意思”，“謝謝”，“對不起”，“我不知道”，“稍等，我?guī)湍銌枂枴币蛱厥馇闆r讓病人等待時、電腦故障時。。。轉(zhuǎn)診單的有效使用時間？小孩幾歲出牙？XX醫(yī)生在嗎？XX藥物要吃多久？第38頁，共46頁。社康服務(wù)溝通細節(jié)討論3了解你最不愿看的病人插隊的病人—“我小孩病的很重”，“發(fā)燒39度”急診優(yōu)先制度的落實對自己健康不太關(guān)注的病人—因工作拖延病情的病人要求你如何開處方的病人全身是病的病人—超過4個以上的主訴神經(jīng)官能癥病人你最愿意看的病人？？第39頁，共46頁。社康服務(wù)溝通細節(jié)討論4正視職業(yè)道德和責任心你了解病人去到醫(yī)院、?？频绕渌t(yī)生后的情況嗎？你了解病人的