顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療指南

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療常規(guī)一、定義：腦動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈的局限性異常擴(kuò)大,按病因可分為先天性,細(xì)菌性,外傷性,腫瘤性和動(dòng)脈硬化性,其中先天性占絕大多數(shù).二、診斷要點(diǎn)1．主要癥狀與體征2．蛛網(wǎng)膜下腔出血三、急性珠網(wǎng)膜下腔出血的診療1.主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向家屬交待病人在住院期間隨時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再次破裂出血而死亡2.治療主要是鎮(zhèn)靜(安定等),止血(6-氨基乙酸等),脫水,激素,防便秘(果導(dǎo),番泄葉),同時(shí)預(yù)防性給予抗癲癇藥物,及鈣離子拮抗劑(尼莫地平等)3.高血壓者應(yīng)用降壓藥,測(cè)生命體征四、主要的輔助檢查1.血常規(guī),血型,凝血項(xiàng)2.血生化全套,肝功能,乙肝五項(xiàng),丙肝,胸透或胸片,心電圖(急診病人床旁檢查)3.CT或MRI及MRA4.全腦血管造影(術(shù)前,術(shù)后共2次,同時(shí)請(qǐng)家屬簽字)五、手術(shù)適應(yīng)征對(duì)無(wú)明顯手術(shù)禁忌征的病人均可手術(shù)治療六、家屬工作1.向家屬交待病人疾病的診斷和發(fā)展的后果,再出血的危險(xiǎn),并請(qǐng)家屬簽字2.向家屬交待目前該種疾病的治療方法及適合該病人的治療方法3.交待手術(shù)治療的危險(xiǎn),手術(shù)中和手術(shù)后可能出現(xiàn)的情況,手術(shù)后可能出現(xiàn)的合并癥和后遺癥,及手術(shù)后對(duì)病人生活和工作的影響七、手術(shù)方式:1．對(duì)前循環(huán)和后循環(huán)(大腦后動(dòng)脈和基底動(dòng)脈)的動(dòng)脈瘤一般采用額或/和顳開(kāi)顱,經(jīng)側(cè)裂或縱裂暴露夾閉2.對(duì)小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤一般采取后顱凹開(kāi)顱八、圍手術(shù)期處理1.手術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素(如羅氏芬),激素(地塞米松,10mg)2.手術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗癲癇藥物.如德巴金800mg靜推3.手術(shù)后當(dāng)日泵入抗癲癇藥物防止癲癇發(fā)作,德巴金1mg/Kg/h4.手術(shù)后注意及控制血壓的增高5.防止腦血管痙攣及腦梗塞,可應(yīng)用尼莫地平,低分子右旋糖酐及復(fù)方丹參等解痙活血,用藥7-10天6.其它同神經(jīng)外科手術(shù)后的處理7.手術(shù)后5-7天均應(yīng)復(fù)查腦血管造影九、出院處理:1.一般出院后休息1-3月2.三個(gè)月后于我院門(mén)診復(fù)查,必要時(shí)隨時(shí)就診3.出院帶藥(1)抗癲癇藥物:同住院用法和用量,一般帶藥量3個(gè)月①對(duì)手術(shù)前無(wú)癲癇發(fā)作的患者,可不給藥或具體酌情給藥,藥量3個(gè)月,然后在3-4個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥.②對(duì)手術(shù)前有癲癇發(fā)作的患者,要術(shù)后用藥6-12月,如無(wú)癲癇發(fā)作可在3-4個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥;如手術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作,則應(yīng)重新開(kāi)始用藥,必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度來(lái)指導(dǎo)用藥(2)其它藥物:神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,如維生素B1,維生素B12,腦復(fù)康等顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療進(jìn)展一、病因?qū)W在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中，以囊性動(dòng)脈瘤最為多見(jiàn)，其發(fā)生、擴(kuò)大和破裂的機(jī)制是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)之一。囊性動(dòng)脈瘤的先天性或中膜缺損理論認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處的中膜缺損是先天性的，是動(dòng)脈瘤形成的基礎(chǔ)。但是，研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是動(dòng)脈瘤病人還是正常人的顱內(nèi)動(dòng)脈分叉部中膜缺損均占80%；無(wú)論是自然存在的還是用探針損傷造成中膜缺損，其動(dòng)脈壁的內(nèi)彈力膜均能承受高達(dá)600mmHg的腔內(nèi)壓；動(dòng)脈瘤動(dòng)物模型的研究證實(shí)，動(dòng)脈瘤的早期變化并非發(fā)生于Willis環(huán)分叉頂端的中膜缺損處，因此國(guó)外文獻(xiàn)已很少提及“先天性動(dòng)脈瘤”的概念。退行性變和內(nèi)彈力膜缺損理論則認(rèn)為內(nèi)彈力膜是維持動(dòng)脈壁強(qiáng)度的主要結(jié)構(gòu)，其退行性改變是囊性動(dòng)脈瘤形成最主要的因素，囊性動(dòng)脈瘤是致病因素造成內(nèi)彈力膜損害后引起的獲得性疾病。二、流行病研究當(dāng)前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤仍是一種十分危險(xiǎn)的疾病。三分之一的動(dòng)脈瘤病人，出血后未來(lái)得及到醫(yī)療單位治療而死亡。在住院治療的病人中，也有一半死亡或留有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。近年來(lái)，醫(yī)務(wù)界十分重視對(duì)SAH和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤知識(shí)的普及，以便使動(dòng)脈瘤病人能得到及時(shí)的診斷和治療，減少誤診，從而盡早發(fā)現(xiàn)和挽救更多的病人。目前尤其強(qiáng)調(diào)急診處理因動(dòng)脈瘤破裂的SAH病人，特別是SAH后的前幾小時(shí)的處理。包括立即將病人放置在ICU，及時(shí)行腦血管造影，盡快明確出血原因，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)。三、3D-CT造影對(duì)腦血管的診斷價(jià)值3D-CT造影是將CT獲得信號(hào)經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，三維立體顯現(xiàn)腦血管彩色圖像，并可在監(jiān)視器上從不同角度觀察AVM和動(dòng)脈瘤等病變的形態(tài)、大小和供血?jiǎng)用}的關(guān)系。3D-CT造影的臨床應(yīng)用使腦血管病的診斷更加細(xì)致而有立體感，尤其是對(duì)判斷動(dòng)脈瘤的蒂部位和寬窄有獨(dú)特之處，為手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤、切除巨大動(dòng)脈瘤提供了詳盡的資料。近期又有報(bào)導(dǎo)，利用3D-CT造影對(duì)C1-2段動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的角度分析，保證術(shù)中將動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確夾閉。四、動(dòng)脈瘤手術(shù)治療近年來(lái)，國(guó)外主張動(dòng)脈瘤破裂后急診手術(shù)的學(xué)者逐漸增多。在動(dòng)脈瘤出血后幾小時(shí)內(nèi)手術(shù)，已在許多單位開(kāi)展。決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)已不再單單依靠臨床分級(jí)。有人認(rèn)為，只要有足夠手術(shù)技巧和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，早期手術(shù)和晚期手術(shù)的危險(xiǎn)性是一樣的。早期手術(shù)可降低再出血的發(fā)生率和推遲手術(shù)所造成的后遺癥。對(duì)于腦血管痙攣的治療，繼續(xù)使用Nimodipin外,日本又開(kāi)發(fā)出新藥鹽酸Fasudil，臨床應(yīng)用5年余后，獲得滿意結(jié)果。除術(shù)前連續(xù)TCD監(jiān)測(cè)腦動(dòng)脈，還有人應(yīng)用TCD術(shù)中對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行探測(cè)研究，以尋找防治血管痙攣造成并發(fā)癥的措施。但近幾年關(guān)于腦血管痙攣的基礎(chǔ)研究仍沒(méi)有驚人的進(jìn)展。近年北美多中心對(duì)772例病人早、晚期手術(shù)進(jìn)行分析，早期手術(shù)0-3天，晚期手術(shù)11-32天，術(shù)后觀察6個(gè)月結(jié)果，術(shù)后恢復(fù)良好者早期手術(shù)好于晚期手術(shù)者。未手術(shù)動(dòng)脈瘤再出血死亡率70-90%，多發(fā)生于首次出血后24-48小時(shí)，其中20-30%因2周內(nèi)未及時(shí)手術(shù)再出血。手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥。在SAH后0-1天手術(shù)，一半的病人腦張力高，10天后僅20%病人腦張力高，但未見(jiàn)因腦張力高而出現(xiàn)的腦挫傷造成的術(shù)后并發(fā)癥增多。在出血后的兩周內(nèi)，血管痙攣的發(fā)生率高達(dá)70-90%，因痙攣死亡率由1960年40%，降至1980年15%，近年為8%。早期手術(shù)清除SAH可降低血管痙攣的發(fā)生。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近10年我國(guó)總計(jì)有五十余家醫(yī)院的神經(jīng)外科手術(shù)治療3246例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，取得較好療效。五、巨大動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療：直徑大于2.5cm的動(dòng)脈瘤屬巨大動(dòng)脈瘤，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5-7%，仍是神經(jīng)外科富有挑戰(zhàn)性的課題。治療的困難是：1)要保護(hù)血管及其主要分支的通暢。2)應(yīng)切除動(dòng)脈瘤解除占位效應(yīng)。3)載瘤動(dòng)脈需重建。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科開(kāi)展巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)切除，載瘤動(dòng)脈重建的方法治療動(dòng)脈瘤75例，主要使用的手術(shù)方式有4種：A直接夾閉并切除動(dòng)脈瘤；B切除動(dòng)脈瘤后重建動(dòng)脈；C應(yīng)用窗式動(dòng)脈瘤夾重建載瘤動(dòng)脈；D頸內(nèi)動(dòng)脈慢性結(jié)扎，動(dòng)脈瘤孤立。腦動(dòng)脈瘤病理研究新進(jìn)展Forbus研究了23例成人和19例兒童的腦動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)在二組中各有2/3存在中膜缺陷。他認(rèn)為這種缺陷是先天性的，是動(dòng)脈瘤形成的基礎(chǔ)。許多人同意先天缺陷為腦動(dòng)脈瘤發(fā)生原因的觀點(diǎn)，認(rèn)為是殘留的胚胎血管系統(tǒng)?？赡苁钦Ｔ佳h(huán)系統(tǒng)未消退的殘余物。血管造影可見(jiàn)漏斗樣擴(kuò)張，有些即形成動(dòng)脈瘤。對(duì)漏斗樣擴(kuò)張的動(dòng)脈組織學(xué)研究表明，有些病例中膜和內(nèi)彈力層不完整。Winternitz等在實(shí)驗(yàn)中剝?nèi)?dòng)脈外膜和部分中膜后產(chǎn)生動(dòng)脈瘤樣凸起，隨后愈合，管壁再次加固。Economon等在不損傷內(nèi)膜的前提下，剝?nèi)ス穭?dòng)脈70％的中膜后才產(chǎn)生了動(dòng)脈瘤，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)剝脫手術(shù)后動(dòng)脈壁上的修復(fù)反應(yīng)和瘢痕形成。Chyatte等對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者腦動(dòng)脈壁的網(wǎng)狀和彈力纖維進(jìn)行了形態(tài)測(cè)定法分析，對(duì)照組標(biāo)本取自非動(dòng)脈瘤患者。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組腦動(dòng)脈中膜網(wǎng)狀纖維分布致密排列均勻。而動(dòng)脈瘤患者腦動(dòng)脈中膜的網(wǎng)狀纖維明顯減少，并且纖維變短，分布排列不均。Skirguadas等用免疫組化方法研究活檢動(dòng)脈瘤標(biāo)本及尸檢動(dòng)脈瘤標(biāo)本上血管生成生長(zhǎng)因子（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和纖維生長(zhǎng)因子）的表達(dá)水平和分布。他們發(fā)現(xiàn)所有動(dòng)脈瘤壁的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子均出現(xiàn)病理性高表達(dá)。10例動(dòng)脈瘤中有9例纖維生長(zhǎng)因子較多地彌散分布于中膜的纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。這些發(fā)現(xiàn)證實(shí)了腦動(dòng)脈瘤壁存在分子水平構(gòu)建異常。但是許多研究結(jié)果并不支持動(dòng)脈瘤的中膜缺陷理論。Glynn研究了10例動(dòng)脈瘤病人和15例正常對(duì)照的腦動(dòng)脈分叉，發(fā)現(xiàn)中膜缺陷在二組中各占80％。有的作者研究了不同種類動(dòng)物的顱內(nèi)外動(dòng)脈分叉，均發(fā)現(xiàn)存在中膜缺陷，但未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。Glynn又用氣體泵研究了動(dòng)脈壁對(duì)膨脹壓的承受力。無(wú)論是自然存在的還是用探針損傷造成的中膜缺陷，其動(dòng)脈壁均能承受高達(dá)600mmHg的腔內(nèi)壓，而不致造成內(nèi)彈力層破損膨出。他認(rèn)為中膜缺陷在動(dòng)脈瘤形成過(guò)程中的病因?qū)W意義是值得懷疑的。退行性變和內(nèi)彈力層缺陷理論Glynn等人提出內(nèi)彈力層局部的退行性改變是囊性動(dòng)脈瘤形成的最主要原因，這種退行性變是由于動(dòng)脈粥樣硬化或其它因素引起的。Campbell用電鏡掃描動(dòng)脈粥樣硬化病人腦動(dòng)脈分叉處內(nèi)彈力層的孔隙。孔隙的平均直徑明顯增大，80％的分叉部位可見(jiàn)內(nèi)彈力層斷裂。他們認(rèn)為孔隙的擴(kuò)大提示了內(nèi)彈力膜的退行性改變和薄弱，可能導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤的形成。Carmichail提出中膜和內(nèi)彈力層同時(shí)缺損是動(dòng)脈瘤形成的前提條件，中膜的缺損通常是先天性的，而內(nèi)彈力層的損害可能由動(dòng)脈粥樣硬化造成。即使二種損害同時(shí)出現(xiàn)，動(dòng)脈瘤的發(fā)展也可能由于瘤壁的纖維化而中止。在一項(xiàng)對(duì)454例腦動(dòng)脈分叉的研究中，29例(6.4%)可見(jiàn)薄弱區(qū)，14例(3%)可見(jiàn)內(nèi)膜外翻，梭形擴(kuò)張7例(1.7%)。從組織學(xué)結(jié)構(gòu)上可見(jiàn)管壁薄，外膜變薄，僅部分病例可見(jiàn)中膜缺失。在這些中膜缺損的邊緣可見(jiàn)纖維結(jié)構(gòu)。內(nèi)彈力層常示退行性變。許多內(nèi)彈力層是不完整的，但在中膜缺陷的中心沒(méi)有發(fā)現(xiàn)凸起。Stenbens把這些變化看作動(dòng)脈瘤的早期損害。在一些關(guān)于漏斗樣擴(kuò)張的病理學(xué)研究中，也可以觀察到內(nèi)彈力層發(fā)生退行性變。Quiley等發(fā)現(xiàn)在鼠頸內(nèi)動(dòng)脈制造1mm的切口后再用激光吻合，動(dòng)脈瘤的形成率達(dá)到100％。認(rèn)為這是破壞了內(nèi)彈力層的結(jié)果。穿刺人或動(dòng)物的顱內(nèi)外動(dòng)脈后均可產(chǎn)生囊性動(dòng)脈瘤。顱外動(dòng)脈內(nèi)彈力層斷裂或剝脫后（如動(dòng)脈內(nèi)剝脫術(shù)），在人類很少引起受累動(dòng)脈段夾層動(dòng)脈瘤或囊性動(dòng)脈瘤。與顱外動(dòng)脈相反，顱內(nèi)動(dòng)脈僅有一層彈力組織即內(nèi)彈力層。有理由認(rèn)為只有首先造成這層結(jié)構(gòu)的損害才能產(chǎn)生動(dòng)脈瘤。已有許多學(xué)者應(yīng)用各種方法從血管內(nèi)部破壞內(nèi)彈力層而避免損害動(dòng)脈壁的外層組織，以建立動(dòng)脈瘤實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型。但這些方法都引起了管腔內(nèi)血栓形成。因此，是否單純通過(guò)損傷動(dòng)脈分叉處的內(nèi)彈力層就可以產(chǎn)生囊性動(dòng)脈瘤，尚有待于進(jìn)一步研究。Pope等報(bào)告了12例囊性腦動(dòng)脈瘤病人中，7例存在III型膠原缺陷，提示有些動(dòng)脈瘤可能與遺傳性結(jié)締組織病有關(guān)。Brega等研究了腦動(dòng)脈瘤患者III型膠原等位基因的出現(xiàn)頻率，發(fā)現(xiàn)等位基因中分子量較小的一個(gè)在動(dòng)脈瘤患者中的出現(xiàn)頻率為0.34,而對(duì)照組僅為0.10。這種等位基因出現(xiàn)頻率的顯著性差異說(shuō)明III型膠原基因的基因型改變與腦動(dòng)脈瘤的病理發(fā)生有關(guān)。相反Kuivaniemi對(duì)7個(gè)不同民族的58例病人進(jìn)行了DNA序列分析，卻排除了III型膠原基因突變是腦動(dòng)脈瘤常見(jiàn)病因的可能。Adomson的研究結(jié)果同樣否認(rèn)了III型膠原遺傳性狀變異與腦動(dòng)脈瘤病理發(fā)生的關(guān)系。顱內(nèi)復(fù)雜型動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療策略趙繼宗陸崢顱內(nèi)復(fù)雜型動(dòng)脈瘤尚無(wú)明確的定義，其“復(fù)雜”是由多因素構(gòu)成的。如大型、巨型或動(dòng)脈瘤太小而不適于夾閉或栓塞的；梭形或蛇形動(dòng)脈瘤；瘤頸難以接近、寬、有鈣化、涉及穿動(dòng)脈的；動(dòng)脈瘤內(nèi)充滿新鮮或分層狀血栓的；以及動(dòng)脈瘤被腦組織，顱骨，水腫以及過(guò)去手術(shù)形成的瘢痕所包埋的。根據(jù)上述因素，顱內(nèi)復(fù)雜型動(dòng)脈瘤包含四種類型：1、巨大動(dòng)脈瘤；2、頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈瘤；3、多發(fā)動(dòng)脈瘤；4、椎-基底動(dòng)脈瘤。手術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜型動(dòng)脈瘤，首先要遵循動(dòng)脈瘤手術(shù)的一般原則；1、根據(jù)臨床分級(jí)和病人一般情況，合理選擇病例；2、術(shù)前全腦血管造影對(duì)判斷動(dòng)脈瘤的位置，載瘤動(dòng)脈與瘤蒂的關(guān)系，了解側(cè)枝循環(huán)等都是必不可少的。CT和MRI可以觀察動(dòng)脈瘤實(shí)際大小，是否有血栓和鈣化以及和周?chē)M織的妥剖關(guān)系；3、采用顯微技術(shù)、術(shù)中降血壓以及良好的腦回縮。值得提倡的是術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔置管，在開(kāi)顱的同時(shí)放出腦脊液減壓，可以迅速使腦回縮滿意。4、完善的術(shù)后治療監(jiān)護(hù)。隨著技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)以及聯(lián)合介入治療均取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。本文介紹四類顱內(nèi)復(fù)雜型動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療策略。顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤直徑大于2．5cm的動(dòng)脈瘤屬巨大動(dòng)脈瘤。多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉以及椎—基底動(dòng)脈。巨大動(dòng)脈瘤外壁纖維化，厚而堅(jiān)實(shí)，瘤內(nèi)多有附壁血栓形成，常因壓迫顱神經(jīng)出現(xiàn)占位效應(yīng)。約20%-30%的巨大動(dòng)脈瘤引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。目前認(rèn)為較好的處理方法是開(kāi)顱直接手術(shù)切除動(dòng)脈瘤，解除巨大動(dòng)脈瘤對(duì)顱神經(jīng)的壓迫；保證載瘤動(dòng)脈通暢，避免造成腦缺血。直接手術(shù)的方式法有三種：1、切除巨大動(dòng)脈瘤后再造載瘤動(dòng)脈，適用于瘤蒂可以辨認(rèn)者；2、應(yīng)有窗式成角動(dòng)脈瘤夾再造載瘤動(dòng)脈，適用于無(wú)蒂，動(dòng)脈瘤內(nèi)無(wú)血栓者；3、頸內(nèi)動(dòng)脈分期結(jié)扎，二期手術(shù)行動(dòng)脈瘤孤立減壓術(shù)，適用于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤，瘤壁與海綿竇硬腦膜合二為一，無(wú)法分離直接夾閉者。外科手術(shù)的困難；（1）暴露巨大動(dòng)脈瘤瘤蒂；（2）保持載瘤動(dòng)脈通暢；（3）解除巨大動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)。術(shù)中應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題。1、手術(shù)入路：頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤可采取翼點(diǎn)入路，經(jīng)硬腦膜外或硬腦膜下磨去前床突。大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的巨大動(dòng)脈瘤可采取改良的翼點(diǎn)入路，頭皮切口稍向顳部擴(kuò)大。2、暴露頸部頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)外動(dòng)脈：對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈或海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤，術(shù)中暴露頸內(nèi)動(dòng)脈近端有困難者，開(kāi)顱前應(yīng)先在頸部暴露頸內(nèi)、外和頸總動(dòng)脈。以便術(shù)中控制頸內(nèi)動(dòng)脈。這對(duì)瘤內(nèi)無(wú)血栓形成的巨大動(dòng)脈瘤尤其重要。3、暴露動(dòng)脈瘤蒂：若動(dòng)脈瘤無(wú)血栓，可在載瘤動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端分別上臨時(shí)阻斷夾，抽出瘤內(nèi)積血，再顯示瘤蒂。若有血栓形成，直接暴露載瘤動(dòng)脈可能有困難，可采取先切開(kāi)動(dòng)脈瘤壁，取出部分血栓使動(dòng)脈瘤體縮小后再上阻斷夾的辦法。4、解除巨大動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)：應(yīng)縱形切開(kāi)動(dòng)脈瘤壁，切除瘤內(nèi)血栓。當(dāng)瘤頸有粥樣斑塊，瘤內(nèi)壁鈣化時(shí)，切除會(huì)有困難。這時(shí)可將動(dòng)脈內(nèi)膜連同斑塊一并切除，然后再鉗夾或縫合重建載瘤動(dòng)脈。5、重建載瘤動(dòng)脈：清除瘤內(nèi)血栓，縫合瘤壁時(shí)，應(yīng)充分保證重建的載瘤動(dòng)脈管徑足夠大，使血流通暢。使用銀夾代替部分縫合，可縮短重建血管的時(shí)間。也可使用多個(gè)Sugita窗式成角動(dòng)脈瘤夾夾閉脈瘤體，不僅嵌夾牢固，且可利用部分動(dòng)脈瘤壁重建載瘤動(dòng)脈。巨大動(dòng)脈瘤直接手術(shù)的效果與術(shù)前神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度，臨床分級(jí)，腦血管痙攣和向缺血程度以及手術(shù)技術(shù)有關(guān)。如果動(dòng)脈瘤被成功地夾閉切除，術(shù)后神經(jīng)功能障礙多可以恢復(fù)。頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈瘤發(fā)自眼動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈之間的頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁或內(nèi)前壁，又稱頸內(nèi)動(dòng)脈腹側(cè)動(dòng)脈瘤或床突旁動(dòng)脈瘤，具有特殊的解剖學(xué)和臨床特征。動(dòng)脈瘤鄰近海綿竇頂，部分或全部地被視神經(jīng)，頸內(nèi)動(dòng)脈，前床突等結(jié)構(gòu)覆蓋，一方面在一定程度上阻止了其破裂，所以較少出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血；一方面使得術(shù)中需要特殊的顯微外科技術(shù)才能將其暴露并完全夾閉。而且無(wú)法在顱內(nèi)控制動(dòng)脈瘤近端，需要在開(kāi)顱前暴露頸部頸內(nèi)動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈瘤根據(jù)其大小分為三型：9mm以下為小型、10mm-24mm為大型、25mm以上為巨型。根據(jù)其起源分為四類：（1）眼動(dòng)脈起始處的頸內(nèi)-眼動(dòng)脈瘤；（2）起源于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)和下內(nèi)側(cè)壁的垂體上動(dòng)脈瘤；（3）起源于頸內(nèi)動(dòng)脈后或后內(nèi)側(cè)壁的頸內(nèi)動(dòng)脈后壁動(dòng)脈瘤；（4）起源于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇內(nèi)段并延伸至蛛網(wǎng)膜下腔的部分海綿內(nèi)動(dòng)脈瘤。手術(shù)入路有兩種：同側(cè)入路和對(duì)側(cè)入路。行同側(cè)入路時(shí)，對(duì)靠近顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈近端的動(dòng)脈瘤，需要去除前床突和視神經(jīng)上壁，以便安全地牽開(kāi)視神經(jīng)，暴露動(dòng)脈瘤頸。該入路的缺點(diǎn)是容易造成視神經(jīng)損害。由于頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈瘤大多起自頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)壁，所以有人提出對(duì)側(cè)入路，以減少對(duì)視神經(jīng)的損傷，對(duì)側(cè)入路的關(guān)鍵是視交叉前池的大小。Fries報(bào)道了51例共58個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療效果，對(duì)其中9例病人10個(gè)動(dòng)脈瘤采用對(duì)側(cè)入路。結(jié)果術(shù)后發(fā)生視力損害或術(shù)前視力無(wú)好轉(zhuǎn)的病人均在同側(cè)入路組，可能是術(shù)中牽拉視神經(jīng)或視交叉不當(dāng)引起；而對(duì)側(cè)入路組中，術(shù)前有視功能損害的病人術(shù)后均得到改善。由此Fries提出術(shù)前如何決定采取同側(cè)還是對(duì)側(cè)入路的原則，即對(duì)于適宜外科治療的巨大動(dòng)脈瘤、將視神經(jīng)或視交叉向上內(nèi)或內(nèi)側(cè)推移的小型和大型動(dòng)脈瘤，應(yīng)采用同側(cè)開(kāi)顱；而起源于內(nèi)側(cè)，上內(nèi)側(cè)或上方將視神經(jīng)或視交叉向上，向上外側(cè)或外側(cè)推移的小型或大型動(dòng)脈瘤應(yīng)采用經(jīng)對(duì)側(cè)入路。頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)作為一種姑息性的間接治療方法，因有造成腦缺血的危險(xiǎn)，隨著顯微神經(jīng)外科的不斷進(jìn)步，目前已較少獨(dú)立應(yīng)用。顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤指病人顱內(nèi)同時(shí)存在2個(gè)或2個(gè)以上的動(dòng)脈瘤，可能的病因有局部因素（多處動(dòng)脈壁發(fā)育性缺陷）和全身因素（動(dòng)脈性高壓）兩種。MIA的發(fā)生率占動(dòng)脈瘤的5%-33%（平均15%-20%），絕大多數(shù)位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，少數(shù)位于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。其好發(fā)部位依次為后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和眼動(dòng)脈。手術(shù)前判斷破裂動(dòng)脈瘤的部位是至關(guān)重要的。位于前交通動(dòng)脈者破裂的危險(xiǎn)性最大，而位于大腦中動(dòng)脈者破裂的最少。動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則者出血的可能性最大。Vajda等指出，[4]在腦血管造影證實(shí)的動(dòng)脈瘤附近，如CT有出血表現(xiàn)是確定破裂動(dòng)脈瘤的最可靠的證據(jù)。動(dòng)脈瘤的大小對(duì)診斷有較大的幫助。在大腦中動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈處，直徑小于1cm的動(dòng)脈瘤與1-2cm的動(dòng)脈瘤相比，破裂的可能性要小得多。Nehls等提出根據(jù)CT、腦血管造影和臨床資料來(lái)確定破裂動(dòng)脈瘤的部位：（1）排除硬膜外動(dòng)脈瘤；（2）根據(jù)CT顯示的出血部位來(lái)確定。縱裂出血提示大腦前-前交通動(dòng)脈瘤；后顱窩出血一般為椎-基底動(dòng)脈瘤造成。（3）血管造影顯示的局部占位或血管痙攣的征象；（4）觀察動(dòng)脈瘤的大小和形狀，如大小相似則考慮較大的動(dòng)脈瘤；（5）參考臨床體征進(jìn)行定側(cè)和定位；（6）EEG的局部異常；（7）重復(fù)腦血管造影，尋找動(dòng)脈瘤新出現(xiàn)的征象或大小形態(tài)的改變；（8）如果上述標(biāo)準(zhǔn)仍未確定出血部位，則選擇最易出血部位的動(dòng)脈瘤。通過(guò)綜合分析，絕大多數(shù)破裂動(dòng)脈瘤的部位在術(shù)前都可以得到確定。對(duì)MIA中已經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早手術(shù)治療，但對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤的處理目前尚有較大爭(zhēng)議，主要原因是未破裂動(dòng)脈瘤的自然過(guò)程（尤其是死亡率）尚未完全明了。但由于手術(shù)設(shè)備、顯微神經(jīng)外科和麻醉技術(shù)的快速發(fā)展，動(dòng)脈瘤病人手術(shù)后的死亡率和致殘率明顯下降。動(dòng)脈瘤的出血每年為1-2%，因此，手術(shù)盡量夾閉所有動(dòng)脈瘤（包括破裂和未破裂的動(dòng)脈瘤）的觀點(diǎn)正逐漸被人們所接受。Juvela報(bào)告了131例MIA病人，僅將破裂動(dòng)脈瘤夾閉后平均隨訪13．9年，27例發(fā)生再次出血，其中死亡14例，死亡率為10．7%，高于當(dāng)時(shí)動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率。表明對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療。MIA可一期手術(shù)或分期手術(shù)。有人認(rèn)為，破裂動(dòng)脈瘤夾閉后會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，另外術(shù)后一些治療方法（提高血壓和擴(kuò)充血容量等0增加了其他動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性，因此如病情允許，應(yīng)將所有動(dòng)脈瘤的手術(shù)盡量一次完成。也有人認(rèn)為，一期手術(shù)處理多個(gè)動(dòng)脈瘤，由于手術(shù)操作增多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)死亡率將會(huì)增加，因此主張一期手術(shù)夾閉破裂的動(dòng)脈瘤，二期手術(shù)處理其他未破裂的動(dòng)脈瘤。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如情況允許，對(duì)出血?jiǎng)用}瘤和所有未出血?jiǎng)用}瘤的處理應(yīng)盡量一次手術(shù)完成；在MIA比較分散，一次手術(shù)處理困難的情況下，先處理破裂動(dòng)脈瘤和力所能及的未破裂動(dòng)脈瘤，二期手術(shù)再算是其他未破裂動(dòng)脈瘤。至于首次手術(shù)的時(shí)間，類似單個(gè)動(dòng)脈瘤破裂的處理，即爭(zhēng)取在早期（發(fā)病后7天內(nèi)）完成手術(shù)；二期手術(shù)原則上也要盡快進(jìn)行。大多數(shù)手術(shù)治療的結(jié)果顯示，MIA病人的預(yù)后基本與單發(fā)動(dòng)脈瘤相同。除手術(shù)夾閉外，一次性栓塞多個(gè)動(dòng)脈瘤也已有報(bào)道，并取得了較好的效果?？傊?，MIA的治療效果與治療原則，手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)技巧有密切關(guān)系。椎-基底動(dòng)脈瘤椎-基底動(dòng)脈瘤也稱作后循下動(dòng)脈瘤（aneurysmsofposteriorcircu