臨床路徑管理

臨床路徑管理一

臨床路徑的起源與發(fā)展20世紀60年代初，美國人均醫(yī)療費用為80美元，七十年代開始，醫(yī)療費用急劇上漲，到了80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，增加了20多倍美國政府為遏制醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，以法律的形式，從１９８３年開始實行了以疾病診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制(簡稱：DRG—PPS)，對疾病費用控制發(fā)揮了重大作用1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(Bostun

NewEngland

Medical

Center

Hospita1，NEMC)選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預定的既可縮短平均住院日和降低費用，又可達到預期治療效果的醫(yī)療護理計劃治療病人該模式提出后受到了美國醫(yī)學界的高度重視，并逐步得以廣泛應用此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的標準化診療模式稱之為——臨床路徑（Clinical Pathway,

CP）從20世紀90年代中期，臨床路徑研究與應用基本處于成熟階段：國家分布廣，應用覆蓋面大，美國、英國、澳大利亞、日本、新加坡以及我國香港、臺灣都有大量文獻報告。其中美國60%醫(yī)院使用臨床路徑病種雖多為常見病，但已經(jīng)不僅限于外科手術病種，從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從院內(nèi)醫(yī)療服務向社區(qū)醫(yī)療服務，從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴展二

臨床路徑的概念臨床路徑是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護理人員及其他與醫(yī)療相關的人員，共同針對某一病種的診斷、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃是一種新興的臨床診療規(guī)范化管理模式是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量的方法之一最有成本效益的治療模式，就是最短的住院天數(shù)，在一定時間內(nèi)不會因同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法

CP的設計與實施,融入了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學、持續(xù)質(zhì)量改進等先進管理思想，包涵了人本原理及過程管理等理論是按病種設計的最佳醫(yī)療、護理方案三

臨床路徑實施2010年衛(wèi)生部發(fā)布《臨床路徑管理指導原則（試行）》和《臨床路徑管理試點工作方案》等相關文件在全國遴選14個省，73家醫(yī)院作為試點單位，北京市10家，我院為衛(wèi)生部第一批指定試點醫(yī)院開展臨床路徑工作目的規(guī)范診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全合理縮短平均住院日合理控制費用建立臨床路徑組織管理體系、明確職責醫(yī)院臨床路徑管理委員會醫(yī)院臨床路徑指導評價專家組科室臨床路徑實施小組科室臨床路徑項目實施負責人臨床路徑的開發(fā)與制訂臨床路徑設計工作程序及流程示意簡圖科室路徑小組選擇病種收集資料草擬文本討論論證修改定稿科室上報臨床路徑的病種選擇常見病、多發(fā)??；治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；結合醫(yī)療機構實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種；確保病種有一定樣本量，具有統(tǒng)計學意義臨床路徑病種選擇注意事項：明確疾病/手術名稱及其編碼收集資料，充分循證衛(wèi)生部頒布的病種，科室出院前5位病種平均住院日≥衛(wèi)生部臨床路徑的標準住院日費用高的病種制訂臨床路徑文本醫(yī)師版臨床路徑標準住院流程與臨床路徑表單患者版臨床路徑告知單醫(yī)師版臨床路徑標準住院流程實施臨床路徑的整體說明

包括：疾病診斷名稱、編碼、診斷依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、標準住院日、準入標準、術前準備、選擇用藥、手術日、麻醉方式、術中用藥、術后恢復、術后用藥、出院標準、變異、住院費用等醫(yī)師版臨床路徑表單醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單各科室可根據(jù)本科室具體情況制訂患者版臨床路徑告知單臨床路徑實施示意圖患者入院準入標準排除進入CP選擇進入CP按CP流程實施診療變異分析退出CP繼續(xù)CP出院信息反饋CP專家組修訂CP實施小組進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的其他嚴重影響臨床路徑實施的情況臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)與臨床路徑所定的流程內(nèi)容不同而影響預期出院日、費用及療效等的偏差，變異可能是正向的，也可能是負向的變異的處理應當遵循以下步驟：記錄醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、及時、準確、簡明變異記錄的內(nèi)容包括變異的時間、變異的內(nèi)容、變異的原因、變異對住院天數(shù)的影響，以及各級醫(yī)務人員的簽名、護士長和主治醫(yī)生的最終簽名將作為分析路徑實施效果的重要參考依據(jù)分析經(jīng)治醫(yī)師應當與科室項目實施負責人交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施報告經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論科室實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并報醫(yī)務處醫(yī)院指導評價專家組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議科室臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時報醫(yī)務處