臨床康復(fù)案例

臨床高血壓案例分析高血壓患者的案例分析患者，男，60歲，退休公司職員，平時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣，也無(wú)體力活動(dòng)，吸煙30年，2包/天，嗜酒。發(fā)現(xiàn)高血壓10年，曾經(jīng)使用降壓藥治療，但是沒(méi)有長(zhǎng)期堅(jiān)持，也沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血壓?；颊咂綍r(shí)只在有頭暈和無(wú)力癥狀出現(xiàn)時(shí)才到醫(yī)院就診。最近2個(gè)月發(fā)現(xiàn)日?；顒?dòng)后氣喘明顯，致使活動(dòng)顯著受限?；颊呒易≡?樓，無(wú)電梯，但是上二樓中途必須休息2次才能勉強(qiáng)完成。入院檢查：身高170cm，體重90kg，血壓170/100mmHg，心率60次/分，律齊，心臟叩診左邊界擴(kuò)大，無(wú)病理性雜音。心電圖診斷為左心室高電壓和ST段低平。X線(xiàn)片診斷：左心室靴形擴(kuò)大，提示左心室肥大。超聲心動(dòng)圖診斷為左心室肥厚，心臟射血分?jǐn)?shù)40%，左室順應(yīng)性顯著降低。

分析：臨床診斷？康復(fù)評(píng)定？康復(fù)方案？

臨床診斷根據(jù)患者主訴，得出患者平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)，具有嚴(yán)重的煙癮，并且嗜酒。查出高血壓后，還中斷用藥。根據(jù)檢查報(bào)告中的“身高170cm，體重90kg”，得出患者屬于肥胖者。血壓170/100mmHg，高于高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓>=140mmHg和（或）舒張壓>=90mmHg.根據(jù)x線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查得出心臟左心室肥厚綜上，診斷為高血壓Ⅱ期?？祻?fù)評(píng)定動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定：收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，且必須為非藥物狀態(tài)下兩次或兩次以上非同日多次重復(fù)測(cè)得的血壓。測(cè)得患者血壓為170/100mmHg，所以患者為高血壓。全身耐力運(yùn)動(dòng)水平的測(cè)定：簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，患者上樓梯中途休息2次，所以患者全身耐力較差。各個(gè)相關(guān)臟器的功能評(píng)定(例如心功能、肺功能、自主神經(jīng)功能等)心功能的評(píng)定：低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，正常心率為60－80次／分為正常，患者心率為60次/分，所以患者心率偏慢。生活質(zhì)量相關(guān)的評(píng)定:生活質(zhì)量指數(shù)（QOLI）的評(píng)定，患者最近2個(gè)月發(fā)現(xiàn)日?；顒?dòng)后氣喘明顯，致使活動(dòng)顯著受限。所以患者生活質(zhì)量明顯下降。lICF核心組套評(píng)定康復(fù)治療一、糾正危險(xiǎn)因素：要生活規(guī)律，堅(jiān)持戒煙，避免長(zhǎng)期大量飲酒。降低體重，減少熱量攝入，保持規(guī)律運(yùn)動(dòng)及高纖維素食。二、運(yùn)動(dòng)療法1.計(jì)算該患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（1）該患者心率為60次/min為正常值，最大心率為220-60=160，所以該患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大心率的50%—70%，所以運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為80—112。所以患者訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)處在這個(gè)范圍。2.運(yùn)動(dòng)方法（1）醫(yī)療步行步行速度一般不超過(guò)110m/min，一般為50—80m/min，每次30—40min。要求運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好，心跳和疲勞感經(jīng)適當(dāng)休息后很快消失。（2）抗阻運(yùn)動(dòng)采用相當(dāng)于40%—50%最大一次收縮力的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，做最大肌群的抗阻收縮，如雙手拿啞鈴在體側(cè)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)但不能超出心臟水平。每節(jié)運(yùn)動(dòng)重復(fù)10—30秒，10—15為一個(gè)循環(huán)，每次訓(xùn)練1—2個(gè)循環(huán)，每周3次，8—12周為一個(gè)療程。（3）降壓體操如我國(guó)傳統(tǒng)的太極拳、八段錦。要注意的是在做降壓體操應(yīng)按節(jié)次循序漸進(jìn)，不宜做長(zhǎng)時(shí)間的低頭動(dòng)作，不要跳躍，不快速旋轉(zhuǎn)，不使勁憋氣，不緊張用力，以避免血壓波動(dòng)或增加心臟負(fù)擔(dān)。（4）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)當(dāng)通過(guò)一定訓(xùn)練產(chǎn)生效果時(shí)，應(yīng)以較低的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度堅(jiān)持長(zhǎng)期訓(xùn)練?？梢赃M(jìn)行爬樓，步行等訓(xùn)練。3.放松訓(xùn)練通過(guò)訓(xùn)練使患者逐步建立起一種新的健康的行為反應(yīng)模式，能夠在遇到突發(fā)事件調(diào)節(jié)自己的身心。方法：靜坐于舒適位置，閉目，與肩同寬，兩手放在雙腿上，用默想法放松所有的肌肉，從足部開(kāi)始向上至面部，保持肌肉高度的放松，放松訓(xùn)練時(shí)通過(guò)鼻呼吸，呼吸時(shí)默念“一”字，持續(xù)20分鐘，每天一次。4.生物反饋常用的生物反饋有心率反饋、皮膚電位反饋以及血壓反饋。即將患者的心率、血壓以及自主神經(jīng)功能狀態(tài)通過(guò)聲、光、顏色或數(shù)字反饋給患者，促使患者理解和控制自己的血壓反應(yīng)。5.其他也可進(jìn)行音樂(lè)療法和一些放松性的按摩等。冠心病的康復(fù)案例男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)。患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包查體T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。分析：

一、臨床診斷；

二、如何進(jìn)行康復(fù)評(píng)定？

三、該患者屬于康復(fù)分期的哪一期？如何進(jìn)行康復(fù)？臨床診斷1.胸骨后疼痛，壓榨性，疑似心絞痛型冠心病，但休息與口含硝酸甘油均不能緩解，又無(wú)心絞痛病史，則非心絞痛型冠心病。2.T波倒置和室性早搏疑有隱匿型冠心病，存在此冠心病的誘發(fā)因素有高血壓、超體重、糖尿病等。但患者無(wú)高血壓病史。則不是隱匿型冠心病。3.雖有心絞痛病史，但心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫，排除心力衰竭型冠心病。4.心肌梗死型冠心病疼痛性質(zhì)和部位類(lèi)似心絞痛，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、恐懼等癥狀。符合上述臨床癥狀，則判斷為心肌梗死型冠心病。

綜上所述：診斷結(jié)果為心肌梗死型冠心病?？祻?fù)評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果：運(yùn)動(dòng)后，患者惡心，嘔吐，STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏2.低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果：患者有典型的心絞痛，收縮壓下降，ST段下移。3.簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果：患者不可安全走200米，為陽(yáng)性另外還有（一）心功能評(píng)定：NYHA評(píng)定Killip分級(jí)（用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)）（二）超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用臥位踏車(chē)的方式，以保持運(yùn)動(dòng)時(shí)超聲頭可以穩(wěn)定的固定在胸壁，減少檢測(cè)干擾。（三）代謝當(dāng)量測(cè)定1.判斷體力活動(dòng)能力和預(yù)后2.判斷心功能及相應(yīng)的活動(dòng)水平（參見(jiàn)各級(jí)心功能時(shí)的代謝當(dāng)量及其可進(jìn)行的體力活動(dòng)）3.表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制定運(yùn)動(dòng)處方熱量=MET×3.5×體重（kg）÷2004.區(qū)分殘疾程度最大MET＜5作為殘疾標(biāo)準(zhǔn)5.指導(dǎo)日常生活活動(dòng)與職業(yè)活動(dòng)更具M(jìn)ET表選擇合適的活動(dòng)綜上所訴：患者為冠心病Ⅰ期冠心病的康復(fù)治療Ⅰ期康復(fù)以循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥時(shí)即可開(kāi)始?；颊弑憩F(xiàn)為（T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。）具體內(nèi)容：一、床上活動(dòng)

肢體活動(dòng)一般從遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)始，從不抗地心引力的活動(dòng)開(kāi)始，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)時(shí)呼吸自然，平穩(wěn)，沒(méi)有任何憋氣和用力現(xiàn)象。然后可以逐漸開(kāi)始抗阻活動(dòng)，如拉皮筋，捏橡皮泥等。還可以進(jìn)行一些簡(jiǎn)單日常生活活動(dòng)，如穿衣，吃飯，洗臉，刷牙等二、呼吸訓(xùn)練主要是指腹式呼吸。要點(diǎn)在于吸氣時(shí)腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺的氣體盡量排出。呼吸連貫，不要憋氣。三、坐位訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)可以有依托，例如背部后墊枕，或床頭抬高。此后，患者可以逐步過(guò)渡到無(wú)依托獨(dú)立坐。四、步行訓(xùn)練從站立開(kāi)始，先克服體位性低血壓。在站立無(wú)問(wèn)題后，開(kāi)始步行（1.5—2.0 METs），以便在疲勞或不適時(shí)能夠及時(shí)上床休息。訓(xùn)練時(shí)最好有心電監(jiān)控。若此過(guò)程中患者的活動(dòng)范圍明顯加大，要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。避免上肢高于心臟活動(dòng)水平的活動(dòng)，如患者自己舉鹽水瓶去廁所。五、大便保持患者大便通暢。應(yīng)盡早讓他坐位大便，但禁止蹲位大便或大便時(shí)過(guò)分用力。如出現(xiàn)便秘，應(yīng)保持通暢。有腹瀉也要嚴(yán)密觀(guān)察，防止誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心律失?；蛐碾姴环€(wěn)。六、上、下樓訓(xùn)練下樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不大，而上樓運(yùn)動(dòng)主要取決于上樓內(nèi)的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每上一級(jí)臺(tái)階可以稍事休息，以保證沒(méi)有任何癥狀。七、心理康復(fù)與常識(shí)宣教護(hù)士，治療師要對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，讓其了解冠心病發(fā)病特點(diǎn)，注意事項(xiàng)和預(yù)防方法。強(qiáng)調(diào)戒煙，酒，低脂飲食，規(guī)律生活。八、康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)如患者在訓(xùn)練過(guò)程中沒(méi)有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分鐘，次日進(jìn)行下階段。若增加在20次/分則繼續(xù)同級(jí)活動(dòng)。九、出院前評(píng)估及治療策略當(dāng)患者順利達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)后，可以進(jìn)行癥狀限制性或亞極量心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，或心電監(jiān)控下步行。若均正常，可安排出院。否則留院檢查。十、發(fā)展趨勢(shì)患者住院時(shí)間日益縮短，國(guó)際上主張3—5天出院。故此期患者往往具并發(fā)癥。 Ⅱ期康復(fù)第一階段活動(dòng)（緩慢上樓梯）個(gè)人衛(wèi)生（自己洗澡，但注意水溫）家務(wù)（洗碗，鋪床）娛樂(lè)（打撲克，下棋，看電視）需避免的活動(dòng)（過(guò)度彎腰，提舉超２ｋｇ重物）第二階段個(gè)人衛(wèi)生（外出理發(fā)）家務(wù)活動(dòng)（洗小件衣物，梳頭）娛樂(lè)活動(dòng)（輕微有體力的娛樂(lè)活動(dòng)）性生活需要避免的活動(dòng)（長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)，提舉超過(guò)４ｋｇ重物）第三階段家務(wù)活動(dòng)（可長(zhǎng)時(shí)間熨燙衣物）娛樂(lè)活動(dòng)（輕度園藝工作）步行活動(dòng)（連續(xù)步行１ｋｍ）第四階段家務(wù)活動(dòng)（可以和其他人外出購(gòu)物提超過(guò)5kg重物）娛樂(lè)活動(dòng)（家庭小修理）步行活動(dòng)（連續(xù)步行20—25分鐘，每天2次）需要避免的活動(dòng)（提舉過(guò)重物）第五階段家務(wù)活動(dòng)（獨(dú)立外出購(gòu)物，短時(shí)間吸塵）娛樂(lè)活動(dòng)（家庭修貍，釣魚(yú)）步行活動(dòng)（連續(xù)步行25—30分鐘）需要避免的活動(dòng)（提舉重物，過(guò)強(qiáng)的等長(zhǎng)收縮）第六階段家務(wù)活動(dòng)（清洗浴缸，窗戶(hù)）娛樂(lè)活動(dòng)（慢節(jié)奏跳舞）步行活動(dòng)（可列為日?；顒?dòng)，每次