三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

學(xué)習(xí)、規(guī)范、提高

解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《中華人民共和國(guó)藥品管理法》中華人民共和國(guó)主席令（第45號(hào)）1984年9月20日通過(guò)、2001年12月修訂《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令（第360號(hào)）2001年9月15日實(shí)施醫(yī)院藥事管理政策沿革藥事管理醫(yī)院藥事管理政策沿革處方管理2005年11月2004年8月《處方管理辦法》（試行）

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕269號(hào)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕436號(hào)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)2010年2月2007年5月《處方管理辦法》衛(wèi)生部令（第53號(hào)）醫(yī)院藥事管理政策沿革藥品管理-麻精藥物醫(yī)院藥事管理政策沿革藥品管理-抗菌藥物《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年8月衛(wèi)生部成立《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》、《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)》2005《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的通知》2008年3月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》2009年3月

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》2009年6月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》2011年4月衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）》即將頒布衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》藥品管理-其他項(xiàng)目醫(yī)院藥事管理政策沿革醫(yī)院藥事管理政策沿革特殊人員管理衛(wèi)生部法規(guī)性文件促進(jìn)合理用藥建立臨床藥師制開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和不合理用藥干預(yù)藥師審查處方，保證用藥適宜性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理強(qiáng)制性規(guī)范規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理一品二規(guī)基本藥品供應(yīng)目錄處方集超適應(yīng)癥、超說(shuō)明書用藥衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號(hào)解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則主旨醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效作為評(píng)審的重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。方法遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次來(lái)體現(xiàn)，逐步遞增。內(nèi)容共7章、73節(jié)、378條、636款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，核心條款48條。涉及藥學(xué)11條、35款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，核心條款6條。結(jié)果評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則—藥學(xué)制度、人員、管理組織（3款）藥學(xué)服務(wù)工作（10款）臨床藥師（3款）藥品質(zhì)量與安全管理（2款）藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（1款）藥學(xué)部門：11條35款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)藥物安全性（2款，核心條款）特殊藥品管理（3款）抗菌藥物（4款，核心條款）處方點(diǎn)評(píng)（6款）國(guó)家基本藥物（1款）藥學(xué)服務(wù)與管理藥品安全與合理用藥總結(jié)，改進(jìn)，持續(xù)發(fā)展制度健全藥事會(huì)相關(guān)制度基本用藥供應(yīng)目錄日常工作制度藥品質(zhì)量制度特殊藥品管理制度藥品不良反應(yīng)事件制度應(yīng)急預(yù)案人員配備合理藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷比例臨床藥師人數(shù)5人占本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職稱比例改善環(huán)境藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備藥庫(kù)、調(diào)劑室設(shè)置符合相關(guān)規(guī)定有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)人員軟、硬件配置制度總結(jié)，改進(jìn)，持續(xù)發(fā)展優(yōu)化供應(yīng)、保證質(zhì)量基本藥品目錄品規(guī)數(shù)符合規(guī)定每年增減調(diào)整藥品率≤5％85％以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10－15日庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100％優(yōu)質(zhì)服務(wù)、安全用藥藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交待和指導(dǎo)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配處方點(diǎn)評(píng)工作符合要求不合理處方、出門差錯(cuò)符合規(guī)定藥品調(diào)劑藥品供應(yīng)總結(jié)，改進(jìn)，持續(xù)發(fā)展與醫(yī)師合作，促進(jìn)合理用藥建立專職臨床藥師制，人數(shù)、覆蓋臨床科室及工作時(shí)間符合規(guī)定審核醫(yī)囑、對(duì)患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥開(kāi)展藥學(xué)查房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷參加疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作臨床藥師總結(jié)，改進(jìn)，持續(xù)發(fā)展永遠(yuǎn)是藥學(xué)工作的首位有組織，職責(zé)明確有藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程定期進(jìn)行檢查，合格率達(dá)99.8%醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)統(tǒng)一、嚴(yán)格管理“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)和五專管理有高危藥品目錄對(duì)相似、聽(tīng)似、看似，一品多規(guī)或多劑型藥物做到統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”定期對(duì)特殊使用藥品進(jìn)行檢查，每月至少一次加強(qiáng)監(jiān)管力度有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品每月對(duì)臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查各科室急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一清單格式特殊藥品臨床科室藥品藥品質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則—核心條款4.15.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（）【C】藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確。召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4%次/年。有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。【B】符合“C”并有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！続】符合“B”并門診患者抗菌藥物使用率≤20%。住院患者抗菌藥物使用率≤60%。有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則—核心條款4.15.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.15.5.2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（）【C】有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次。【B】符合“C”并有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖舅蜋z率≥30%。藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物是使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改?！続】符合“B”并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則—核心條款4.15.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）【C】手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《指南》，做好感染預(yù)防控制工作。有圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。對(duì)外科系統(tǒng)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。【B】符合“C”并Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2h）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%【A】符合“B”并“圍手術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則—核心條款4.15.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.15.5.4加強(qiáng)抗菌藥物夠用管理。（）【C】醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是衛(wèi)生行政部門備案。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序。【B】符合“C”并對(duì)抗菌藥物夠用有專項(xiàng)監(jiān)督。【A】符合“B”并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無(wú)違規(guī)夠用。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則—核心條款4.15.6有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）【C】有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄。將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中?！綛】符合“C”并有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施?！続】符合“B”并建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則—核心條款4.15.6有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟悉執(zhí)行。（）【C】有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！綛】符合“C”并有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。【A】符合“B”并有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)2010年2011年抗菌藥物處方比（門診患者）14.6%15.9%注射劑處方比（門診患者