三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

學(xué)習(xí)、規(guī)范、提高

解讀《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》《中華人民共和國藥品管理法》中華人民共和國主席令（第45號）1984年9月20日通過、2001年12月修訂《中華人民共和國藥品管理法實施條例》中華人民共和國國務(wù)院令（第360號）2001年9月15日實施醫(yī)院藥事管理政策沿革藥事管理醫(yī)院藥事管理政策沿革處方管理2005年11月2004年8月《處方管理辦法》（試行）

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕269號《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕436號《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號2010年2月2007年5月《處方管理辦法》衛(wèi)生部令（第53號）醫(yī)院藥事管理政策沿革藥品管理-麻精藥物醫(yī)院藥事管理政策沿革藥品管理-抗菌藥物《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年8月衛(wèi)生部成立《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)》、《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)》2005《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的通知》2008年3月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》2009年3月

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》2009年6月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》2011年4月衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（試行）》即將頒布衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》藥品管理-其他項目醫(yī)院藥事管理政策沿革醫(yī)院藥事管理政策沿革特殊人員管理衛(wèi)生部法規(guī)性文件促進合理用藥建立臨床藥師制開展處方點評和不合理用藥干預(yù)藥師審查處方，保證用藥適宜性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理強制性規(guī)范規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品管理一品二規(guī)基本藥品供應(yīng)目錄處方集超適應(yīng)癥、超說明書用藥衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號解讀評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則主旨醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。方法遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三個層次來體現(xiàn)，逐步遞增。內(nèi)容共7章、73節(jié)、378條、636款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，核心條款48條。涉及藥學(xué)11條、35款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，核心條款6條。結(jié)果評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則—藥學(xué)制度、人員、管理組織（3款）藥學(xué)服務(wù)工作（10款）臨床藥師（3款）藥品質(zhì)量與安全管理（2款）藥物臨床試驗機構(gòu)（1款）藥學(xué)部門：11條35款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)藥物安全性（2款，核心條款）特殊藥品管理（3款）抗菌藥物（4款，核心條款）處方點評（6款）國家基本藥物（1款）藥學(xué)服務(wù)與管理藥品安全與合理用藥總結(jié)，改進，持續(xù)發(fā)展制度健全藥事會相關(guān)制度基本用藥供應(yīng)目錄日常工作制度藥品質(zhì)量制度特殊藥品管理制度藥品不良反應(yīng)事件制度應(yīng)急預(yù)案人員配備合理藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷比例臨床藥師人數(shù)5人占本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職稱比例改善環(huán)境藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備藥庫、調(diào)劑室設(shè)置符合相關(guān)規(guī)定有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)人員軟、硬件配置制度總結(jié)，改進，持續(xù)發(fā)展優(yōu)化供應(yīng)、保證質(zhì)量基本藥品目錄品規(guī)數(shù)符合規(guī)定每年增減調(diào)整藥品率≤5％85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10－15日庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100％優(yōu)質(zhì)服務(wù)、安全用藥藥品調(diào)劑時，認(rèn)真審核處方發(fā)藥時對患者進行用藥交待和指導(dǎo)對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配處方點評工作符合要求不合理處方、出門差錯符合規(guī)定藥品調(diào)劑藥品供應(yīng)總結(jié)，改進，持續(xù)發(fā)展與醫(yī)師合作，促進合理用藥建立專職臨床藥師制，人數(shù)、覆蓋臨床科室及工作時間符合規(guī)定審核醫(yī)囑、對患者進行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥開展藥學(xué)查房，對重點患者實施藥學(xué)監(jiān)護和建立藥歷參加疑難重癥會診和危重患者的救治為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作臨床藥師總結(jié)，改進，持續(xù)發(fā)展永遠(yuǎn)是藥學(xué)工作的首位有組織，職責(zé)明確有藥品質(zhì)量報告途徑與流程定期進行檢查，合格率達(dá)99.8%醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測平臺統(tǒng)一、嚴(yán)格管理“麻、精”藥品實行三級和五專管理有高危藥品目錄對相似、聽似、看似，一品多規(guī)或多劑型藥物做到統(tǒng)一“警示標(biāo)識”定期對特殊使用藥品進行檢查，每月至少一次加強監(jiān)管力度有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品每月對臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查各科室急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一清單格式特殊藥品臨床科室藥品藥品質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則—核心條款4.15.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用檢查、干預(yù)和改進措施。（）【C】藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確。召開抗菌藥物管理小組會議≥4%次/年。有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！綛】符合“C”并有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。【A】符合“B”并門診患者抗菌藥物使用率≤20%。住院患者抗菌藥物使用率≤60%。有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進效果評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則—核心條款4.15.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.15.5.2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（）【C】有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。【B】符合“C”并有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物是使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。【A】符合“B”并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則—核心條款4.15.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.15.5.3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）【C】手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實《指南》，做好感染預(yù)防控制工作。有圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理。對外科系統(tǒng)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。【B】符合“C”并Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2h）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%【A】符合“B”并“圍手術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則要求評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則—核心條款4.15.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.15.5.4加強抗菌藥物夠用管理。（）【C】醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是衛(wèi)生行政部門備案。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可啟動臨時采購程序的制度與程序?！綛】符合“C”并對抗菌藥物夠用有專項監(jiān)督。【A】符合“B”并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進工作，無違規(guī)夠用。評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則—核心條款4.15.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.15.6.1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）【C】有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄。將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中?！綛】符合“C”并有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！続】符合“B”并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則—核心條款4.15.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟悉執(zhí)行。（）【C】有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。【B】符合“C”并有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！続】符合“B”并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。合理用藥監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)2010年2011年抗菌藥物處方比（門診患者）14.6%15.9%注射劑處方比（門診患者