中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-內(nèi)科學(xué)篇

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-內(nèi)科學(xué)篇

第一單元呼吸系統(tǒng)疾病

各位學(xué)員，大家好！

在正式講課之前，我想用大約15分鐘的時(shí)間，先為大家梳理一下，

在考試大綱中，對(duì)我們這門課程的要求都有哪些內(nèi)容？哪些章節(jié)是重點(diǎn)章

節(jié)？還有，我們應(yīng)該用怎樣的方法來復(fù)習(xí)這門課程？

一、面臨的問題

1.對(duì)西醫(yī)內(nèi)科知識(shí)的不了解。

2.對(duì)知識(shí)點(diǎn)的把握不準(zhǔn)，沒有好的學(xué)習(xí)方法。

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)每年出題占50分左右。但對(duì)于學(xué)習(xí)中醫(yī)的同學(xué)來說，這

部分比較難懂。

二、內(nèi)科復(fù)習(xí)內(nèi)容

1.呼吸系統(tǒng)疾?。鹤枞苑螝饽[和慢性肺源性心臟病、支氣管肺炎**

2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ?、心律失常**

3.消化系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)潰瘍、肝硬化**

4.泌尿系統(tǒng)疾病疾?。郝阅I小球腎炎*

5.血液系統(tǒng)疾?。喝辫F性貧血、再生障礙性貧血、白血病*

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。杭卓?、糖尿病

7.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊d癇、急性腦血管病

三、復(fù)習(xí)方法：

應(yīng)試突擊，學(xué)會(huì)放棄。不鉆牛角尖。

1.把握課上老師講解的重點(diǎn)內(nèi)容。尤其是對(duì)?？键c(diǎn)的重點(diǎn)講解。掌握

各系統(tǒng)的重點(diǎn)疾病的概念、臨床表現(xiàn)、治療原則。

2.聯(lián)想記憶法，口訣記憶法。

四、考點(diǎn)

最重點(diǎn)：三大系統(tǒng)

最難點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)的心律失常，腎小球腎炎

第一單元呼吸系統(tǒng)疾病

細(xì)目一：支氣管炎

一、急性氣管一支氣管炎

急性氣管一支氣管炎是由感染、物理化學(xué)刺激或變態(tài)反應(yīng)引起的氣管

一支氣管黏膜的急性炎癥。臨床主要癥狀為咳嗽、咳痰，多于短期內(nèi)恢復(fù)，

如遷延不愈或反復(fù)發(fā)作可演變成慢性支氣管炎。常見于寒冷季節(jié)或氣溫突

變冷時(shí)。

（-）病因和發(fā)病機(jī)制

1.感染常見病毒式合胞病毒，常見致病細(xì)菌是肺炎球菌。

2.物理化學(xué)因素冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧。

3.變態(tài)反應(yīng)

（二）臨床表現(xiàn)

起病較急，常先有急性上呼吸道感染癥狀。當(dāng)炎癥累及氣管、支氣管

黏膜，則出現(xiàn)咳嗽、咳痰，先為干咳或少量黏液性痰，后可轉(zhuǎn)為黏液膿性，

痰量增多，咳嗽加劇，偶見痰中帶血。如支氣管發(fā)生痙攣，可出現(xiàn)程度不

等的氣促。胸部檢查可無明顯體征，或兩肺呼吸音增粗，散在干、濕性啰

音。啰音的部位常不恒定，咳痰后可減少或消失。全身癥狀一般較輕，可

有發(fā)熱，體溫38℃左右，多于3—5日降至正常?？人院涂忍悼裳永m(xù)2—3

周才消失。如遷延不愈，日久可演變?yōu)槁灾夤苎住?/p>

（三）診斷

診斷主要根據(jù)病史及臨床癥狀。急性起病，咳嗽、咳痰，兩肺散在

干、濕啰音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿?，X線檢查肺紋理增粗或無異常發(fā)現(xiàn)，

可做出臨床診斷；對(duì)病毒和細(xì)菌的檢查，可確定病因診斷。

（四）治療

1.一般治療和對(duì)癥治療休息、保暖、多飲水、進(jìn)易消化富有營(yíng)養(yǎng)的飲

食。

2.抗菌藥物合并細(xì)菌感染時(shí)，可根據(jù)感染程度，選用適當(dāng)抗菌藥物口

服或注射治療。如磺胺類、紅霉素、青霉素及頭抱菌素類等

二、慢性支氣管炎

慢性支氣管炎簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性

非特異性炎癥。臨床上以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。

嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。本病為多發(fā)病、常見病，多

見于中、老年人，寒冷地區(qū)患病率較高。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

慢性支氣管炎的病因可能與下列因素有關(guān)。

1.吸煙吸煙是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素，使支氣管容易受到細(xì)

菌、病毒的感染。

2.空氣污染空氣中的刺激性煙霧和一些有害氣體如氯、二氧化氮、二

氧化硫等能直接刺激支氣管黏膜，并產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。

3.感染呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

4.其他喘息型慢支與過敏因素也有一定的關(guān)系。

（-）臨床表現(xiàn)

1.癥狀本病發(fā)病多緩慢，病程較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)可概括為“咳”、“痰”、

“喘”，但以長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽為最突出，并逐漸加重。冬季或氣候驟變時(shí)加

劇，氣溫轉(zhuǎn)暖和夏季時(shí)緩解。

（1）咳嗽一般清晨起床后咳嗽較多，白天較少，臨睡前有陣咳或排

痰。

（2）咳痰痰量以清晨為多，一般為白色黏液或泡沫性，偶有帶血。

（3）喘息或氣短喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣時(shí)可引起喘息、,

常伴哮鳴音。

2.體征早期可無異常體征，有時(shí)在肺底部可聽到散在干、濕啰音，常

于咳嗽后減少或消失.當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)，啰音明顯增加。喘息型慢性支氣管

炎發(fā)作時(shí)，可聽到哮鳴音及呼氣延長(zhǎng)，并發(fā)肺氣腫時(shí)則有肺氣腫體征。

3.臨床分型和分期

（1）分型

①單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。

②喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。

（2）分期

①急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增多，

或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項(xiàng)明顯加居U。

②慢性遷延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等癥狀，遷延到

1個(gè)月以上者。

③臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和

少量痰液，保持2個(gè)月以上者。

（三）并發(fā)癥

1.阻塞性肺氣腫為慢支最常見的并發(fā)癥。

2.支氣管肺炎

3.支氣管擴(kuò)張

（四）診斷和鑒別診斷

1.診斷主要根據(jù)病史和癥狀。凡有咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持

續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、

支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等）時(shí)，可做出診

斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼

吸功能等），亦可診斷。

2.鑒別診斷

（1）肺結(jié)核多見于青壯年；常有長(zhǎng)期午后低熱、疲乏、消瘦、盜汗

等癥狀及不同程度的咯血；咳嗽、咳痰無明顯季節(jié)性；痰內(nèi)可查到結(jié)核菌；

X線肺部可見結(jié)核病灶。

（2）支氣管哮喘常于幼年或青年時(shí)發(fā)病；一般無慢性咳嗽、咳痰史，

有發(fā)作性的帶有哮鳴音的急性呼氣性呼吸困難；發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音,

緩解后可無癥狀和體征；常有個(gè)人或家族過敏性疾病史；血液可有IgE增

高；支氣管解痙劑有效。

（3）支氣管擴(kuò)張具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，并發(fā)感染時(shí)有大

量膿痰或有反復(fù)多少不等量的咯血史；肺部濕啰音多為單側(cè)性，常見于下

部且較固定；可有杵狀指（趾）。X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀,

支氣管造影可以明確診斷。

（4）肺癌患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史；發(fā)生刺

激性咳嗽，常伴痰中帶血，或慢性咳嗽有性質(zhì)改變；X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊

狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完全消散，應(yīng)考慮肺

癌的可能；行脫落細(xì)胞及纖維支氣管鏡等檢查，以明確診斷。

（五）治療

1.急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療

（1）控制感染視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度選用敏感的抗菌藥物

治療。單一用藥或聯(lián)合用藥，肌肉、靜脈注射或口服，一般7?10日為1

療程。青霉素與鏈霉素合用，為慢性支氣管炎急性發(fā)作是的常用藥。

（2）祛痰、鎮(zhèn)咳對(duì)急性發(fā)作期患者在抗感染治療同時(shí)，應(yīng)用祛痰、

止咳藥物，以改善癥狀。遷延期患者尤應(yīng)堅(jiān)持用藥，以求消除癥狀。臨床

常用的藥物有氯化錢、澳己新等。

（3）解痙、平喘喘息型慢性支氣管炎常選用解痙平喘藥物，如氨茶

堿口服，或沙丁胺醇口服，或二羥丙茶堿，氨茶堿靜脈滴注。此外，糖皮

質(zhì)激素如潑尼松、地塞米松等，可改善喘息型慢支患者的通氣功能，從而

減輕癥狀，但必須是在有效抗菌藥應(yīng)用的前提下使用。

（4）氣霧療法氣霧濕化吸入或加復(fù)方安息香，可稀釋氣管內(nèi)的分泌

物，有利排痰。

2.緩解期的治療免疫調(diào)節(jié)劑如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液），

卡介菌多糖核酸注射液和必思添等對(duì)預(yù)防繼發(fā)感染、減少發(fā)作可能有一定

的效果，有條件可以試用。

【習(xí)題】

男性，32歲，3年來咳嗽，咳痰，冬重夏輕，3天來咳嗽加重，咳黃

痰。查體：雙肺干、濕性啰音，心臟正常。WBC11X109/L,胸部X線片正

常。你認(rèn)為此病人早期最可能發(fā)生下列哪項(xiàng)肺功能改變

A.支氣管哮喘發(fā)作期

B.支氣管哮喘緩解期

C.慢性支氣管炎急性發(fā)作期

D.慢性支氣管炎臨床緩解期

E.支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染

細(xì)目二：阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病

一、阻塞性肺氣腫

肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺

泡）的氣腔彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，同時(shí)伴有氣道周圍

肺泡壁的破壞。肺氣腫的這種改變使肺的彈性回縮力減低，呼氣時(shí)由于胸

膜腔壓力增加而使氣道過度萎陷，造成不可逆的氣道阻塞。具有氣流阻塞

特征的慢性支氣管炎和/或肺氣腫統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺,

COPD）。肺氣腫按其發(fā)病原因可分為非阻塞性肺氣腫和阻塞性肺氣腫兩大

類。

阻塞性肺氣腫是慢性支氣管炎最常見并發(fā)癥，也是肺氣腫中最常見的

一種。一般病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致慢性肺源性心臟

病。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因引起慢性支氣管炎的各種因素如感染、大氣污染、吸煙、職業(yè)

性粉塵、有害氣體的長(zhǎng)期吸入、過敏等均可引起阻塞性肺氣腫。『正確

答案』c

2.發(fā)病機(jī)制

（1）支氣管慢性炎癥，使細(xì)支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，產(chǎn)

生單向活瓣作用，吸氣時(shí)氣體容易進(jìn)入肺泡，呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓增加，支氣

管過度縮小、塌陷，阻礙氣體排出，肺泡腔內(nèi)氣體潴留，致使肺泡明顯膨

脹，壓力升高。

（2）肺泡壁毛細(xì)血管受壓，血液供應(yīng)減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙，引起

肺泡壁彈性減低，促成肺氣腫。

（3）慢性炎癥破壞小支氣管軟骨，使氣道失去支氣管正常的支架作

用，引起呼氣時(shí)支氣管過度縮小陷閉，阻礙氣體排出，肺泡內(nèi)積聚多量氣

體，使肺泡明顯膨脹和壓力升高。

（4）支氣管慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加，

損傷肺組織和肺泡壁，致使多個(gè)肺泡融合成肺大泡或肺氣腫。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時(shí)，在原有咳嗽、咳痰癥狀基礎(chǔ)上出

現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。

2.體征胸部過度膨隆，呈桶狀胸，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，叩診呈過清音，心

濁音界縮小或不易叩出；聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)肺

部感染時(shí)，兩肺干、濕啰音明顯。

（三）X線檢查

胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈降低，心臟懸

垂狹長(zhǎng)，肺野血管紋理減少。

（四）診斷

綜合分析病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可做出阻塞性肺氣腫的初步診

斷。肺功能檢查有助于判斷氣流阻塞的嚴(yán)重程度。必要時(shí)可進(jìn)行胸部X線

檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

（五）治療

1.一般治療戒煙，控制職業(yè)病或環(huán)境污染，防止粉塵、煙霧及有害氣

體的吸入等。

2.抗生素

3.支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑能松弛支氣管平滑肌，使支氣管擴(kuò)張,

緩解氣流阻塞癥狀。主要包括B受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物，以及茶堿類

藥物等，用法詳見“支氣管哮喘”。

4.祛痰藥?kù)钐邓幠芤种茪獾鲤ひ悍置?，防止繼發(fā)感染，通暢氣道。常

用的祛痰藥有澳己新片、乙酰半胱氨酸片、鹽酸氨溟索和強(qiáng)力稀化黏素等。

5.氧療糾正缺氧可以改善肺氣腫合并慢性呼吸衰竭患者的生存率。常

用方法有醫(yī)院內(nèi)氧療和長(zhǎng)期家庭氧療。

6.康復(fù)治療康復(fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神

治療等措施。這些措施可以改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。

7.肺減容手術(shù)部分患者可采用肺減容術(shù)，其療效有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

8.其他急性加重期可使用糖皮質(zhì)激素，并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸興奮劑。

二、慢性肺源性心臟病

簡(jiǎn)稱肺心病。它是指肺部、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起肺循環(huán)阻力

增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及右心負(fù)擔(dān)加重，造成右心室肥大，最后發(fā)生右心

衰竭的一種心臟病。

（一）病因

1.支氣管、肺疾病以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫最常見，約占

其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺等所并發(fā)

80%-90%o

的肺氣腫或肺纖維化。

2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

3.肺血管疾病

4.呼吸中樞功能障礙造成通氣不足

（二）發(fā)病機(jī)制

肺心病的病因雖有不同，但發(fā)展至肺心病的機(jī)制相同，即肺動(dòng)脈高壓、

右心負(fù)荷過重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常見的病因慢性支氣

管炎為例，其發(fā)展過程為慢性支氣管炎一阻塞性肺氣腫一肺心病。

1.肺動(dòng)脈高壓其形成主要與以下因素有關(guān)。

（1）肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣是引起肺動(dòng)脈高壓最主要的因素。

（2）肺血管病變長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢支及其周圍炎可累及鄰近肺細(xì)小

動(dòng)脈，引起管壁炎癥，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞。

（3）血容量增多和血液黏稠度增加

2.右心室肥大和右心衰竭

3.左心受累肺心病患者可有不同程度的左心室肥厚，提示肺心病是以

右心受損為主的全心病。

4.其他重要器官的損害

（三）臨床表現(xiàn)

本病發(fā)展緩慢，分為代償和失代償2個(gè)階段：

1.肺、心功能代償期（包括緩解期）

（1）肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)①患者常有長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史,

逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸困難，活動(dòng)后心悸、氣短加重。②肺氣腫體征。③由

于肺或支氣管病變，肺部聽診常有干、濕啰音。

（2）肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征①肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（提

示肺動(dòng)脈高壓）。②房室瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動(dòng),

多提示有右心室肥厚、擴(kuò)大。

2.肺、心功能失代償期（急性加重期）多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。

除上述癥狀加重外，相繼出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭。

（1）呼吸衰竭急性呼吸道感染為常見誘因。主要表現(xiàn)為缺氧和二氧

化碳潴留癥狀。

①低氧血癥：除胸悶、心悸、心率增快和紫綃外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、

頭痛、煩躁不安、澹妄、抽搐和昏迷等癥狀。

②二氧化碳潴留：頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間嗜睡，出現(xiàn)睡

眠規(guī)律倒錯(cuò)。重癥出現(xiàn)幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精

神、神經(jīng)癥狀，以致死亡。

（2）心力衰竭以右心衰竭為主。特別是房性心律失常。病情嚴(yán)重者

可發(fā)生休克。少數(shù)患者亦可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。

（四）并發(fā)癥

1.肺性腦病由慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧、二氧化

碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)癥狀的一組綜合征。為肺心病死亡的首要原

因。

2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂呼吸衰竭時(shí)，由于動(dòng)脈血二氧化碳分壓

升高，血液碳酸濃度增加，呼吸性酸中毒一般是普遍存在的。肺心病急性

加重期，治療前，往往是呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性酸中毒及高鉀血癥；治

療后，又易迅速轉(zhuǎn)為呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性堿中毒及低鉀、低氯血癥，

而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.心律失常多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，也可有房性

撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至

心臟驟停。洋地黃毒性作用及低鉀血癥也較易誘發(fā)心律失常。

4.休克是肺心病較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一。

5.消化道出血

6.其他功能性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。

（五）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可增高，血細(xì)胞比容正?；蚱?

全血黏度和血漿黏度常增加。

2.血?dú)夥治龊粑ソ邥r(shí)，Pa02<60mmHg,PaC02>50mmHg；pH值

正常、降低或升高，視機(jī)體對(duì)酸堿代

償情況而有不同。

3.X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)

脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑215mm；肺動(dòng)脈段明顯突出或

其高度27mm；右心室肥大。

4.心電圖檢查主要表現(xiàn)為右室肥大的改變。如電軸右偏，額面平均電

軸2+90°,重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RVl+SV5^1.2mV,RV121.0mV及肺型P

波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。在VI、M2,甚至V3出現(xiàn)酷似

陳舊性心肌梗死圖形的QS波，乃膈肌降低及心臟極度順鐘向轉(zhuǎn)位所致。

5.心電向量圖檢查主要表現(xiàn)為右心室及右心房增大的圖形。

6.超聲心動(dòng)圖檢查可顯示右室內(nèi)徑增大，右室流出道增寬及右肺動(dòng)脈

內(nèi)徑增大、右室前壁厚度增加。多普勒超聲心動(dòng)圖中出現(xiàn)右房室瓣返流和

右室收縮增高。

（六）診斷和鑒別診斷

1.診斷主要根據(jù)慢性肺、胸疾患的病史和體征，肺動(dòng)脈高壓，右心室

肥大，以及X線、心電圖、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖和肺阻抗血流圖等檢

查而確立，若伴有右心衰竭則更易確診。

2.鑒別診斷

（1）風(fēng)濕性心瓣膜病

（2）冠心病

（3）原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病

（七）治療

1.肺、心功能代償期（包括緩解期）治療應(yīng)注意預(yù)防呼吸道感染，適

當(dāng)調(diào)整和安排工作、生活條件，包括戒煙。鼓勵(lì)開展適合患者體力的腹式

呼吸鍛煉等。

2.肺、心功能失代償期（急性加重期）治療

（1）控制呼吸道感染由于呼吸道感染是呼吸衰竭與心力衰竭的常見

誘因，因此，控制感染是治療肺心病的關(guān)鍵。一般可首選青霉素靜滴，加

用鏈霉素肌注。

（2）改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭采取綜合措施，包括緩解支氣管

痙攣、清除痰液、通暢呼吸道、持續(xù)低濃度（25%?35%）給氧、應(yīng)用呼

吸中樞興奮劑等。必要時(shí)施行氣管切開、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。

（3）控制心力衰竭在積極控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心

功能常能改善，尿量增多，水腫消退，肝腫大可縮小或恢復(fù)正常，不需使

用利尿劑和強(qiáng)心劑。但較重患者或經(jīng)治療無效者可適當(dāng)選用。

1）利尿劑：用以消腫，減少血容量以減輕心臟前負(fù)荷。

2）強(qiáng)心劑：肺心病患者由于慢性缺氧及感染對(duì)洋地黃類藥物耐受性

很低，療效差，易發(fā)生心律失常，這與處理一般心衰有所不同。強(qiáng)心劑的

劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2?2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的

強(qiáng)心劑。常以毒毛花甘K或毛花昔C,靜脈緩慢注射。用藥期間應(yīng)注意缺

氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。

3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明可緩解支氣管平滑肌

痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能，降低二氧化碳分壓，提高氧分

壓。

（4）控制心律失常一般房性異位心律，隨著病情好轉(zhuǎn)，多可迅速消

失。

（5）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可解除支氣管痙攣，改善通氣，降低肺泡內(nèi)

壓力，減輕右心負(fù)擔(dān)。

（6）降低血黏度藥物的應(yīng)用肝素、山葭若堿。

（7）并發(fā)癥的處理

1）肺性腦病的處理：除采用呼吸衰竭治療措施外，尚應(yīng)注意糾正酸

堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。

2）其他：對(duì)酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、腎功

能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等給予相應(yīng)治療。

【習(xí)題】

1.男性，50歲，慢性咳嗽咳痰6年，肺功能測(cè)定為阻塞性通氣功能障

礙。下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.肺活量減低

B.殘氣量增加

C.殘氣容積占肺總量的百分比降低

D.第一秒用力呼氣量減低

E.最大呼氣中期流速減低

『正確答案JC

2.男性，54歲，慢性咳嗽、咳痰10年，氣急3年，逐漸加重。X線胸

片示肋間隙增寬，兩肺透亮度增加，右上圓形透亮區(qū)，兩下肺紋理增粗紊

亂，診斷應(yīng)先考慮

A.支氣管哮喘

B.自發(fā)性氣胸

C.支氣管擴(kuò)張

D.慢支、肺氣腫

E.慢性支氣管炎

細(xì)目三：支氣管哮喘

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是一種肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多

種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。本病常存在氣道高反

應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。臨床以反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困

難、胸悶或咳嗽為特征，常在夜間和/或清晨發(fā)作。近年來，哮喘的患

病率和病死率均呈上升趨勢(shì)。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

支氣管哮喘的病因眾多，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，主要是幾種學(xué)說（不考）。

二、臨床表現(xiàn)

反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難是支氣管哮喘典型的臨床表現(xiàn)。非典型

的支氣管哮喘可以發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽為唯一的臨床表現(xiàn)。無喘息癥

狀者又稱之為“咳嗽變異性哮喘”。哮喘的發(fā)作常常與吸入外源性變應(yīng)原

有關(guān)，大多數(shù)有季節(jié)性，且日輕夜重（下半夜和凌晨易發(fā)）。發(fā)作時(shí).，胸

部呈過度充氣狀態(tài)，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主，嚴(yán)重者被

迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)弟、心

率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)。

嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)稱為危重哮喘，表現(xiàn)為呼吸困難、紫綃、大汗、四肢

厥冷、脈細(xì)數(shù)、兩肺滿布哮鳴音，有時(shí)因支氣管高度狹窄或被大量痰栓堵

塞，肺部哮鳴音反可減弱或消失，此時(shí)病情危急，經(jīng)一般治療不能緩解,

可導(dǎo)致呼吸衰竭。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

根據(jù)支氣管哮喘的病史、癥狀、體征、肺功能試驗(yàn)以及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室

檢查，尤其是“三性”，即喘息癥狀的反復(fù)發(fā)作性、發(fā)病時(shí)肺部哮鳴音的

彌漫性和氣道阻塞的可逆性，對(duì)典型病例診斷不難。

支氣管哮喘的分期：通常分為急性發(fā)作期和臨床緩解期。

1.急性發(fā)作期咳嗽、氣喘和呼吸困難癥狀明顯，多數(shù)需要應(yīng)用平喘藥

物治療。

2.臨床緩解期哮喘癥狀、體征消失，肺通氣功能基本恢復(fù)到發(fā)作前水

平，達(dá)4周以上。

（二）鑒別診斷

1.心源性哮喘心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液體量過

度增多甚至滲入肺泡而產(chǎn)生的哮喘。

2.喘息型慢性支氣管炎多見于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳

嗽、咳痰，有加重期，有肺氣腫體征，兩肺?？陕劶八菀艉拖Q音。

3.支氣管肺癌痰中查找癌細(xì)胞、胸部X線攝片、CT、MRI或纖維支氣

管鏡檢查可明確診斷。

4.肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥寄生蟲、原蟲、花粉、真菌、化學(xué)藥品、職業(yè)

粉塵等為常見的致病原，大多有接觸史，肺組織活檢有助于鑒別診斷。

四、治療

（一）消除病因

應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種

誘發(fā)因素。

（-）控制急性發(fā)作『正確答案JD

哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)兼顧解痙、抗炎、去除氣道黏液栓，保持呼吸道通暢,

合并細(xì)菌感染者酌情給予抗生素。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。

1.B2腎上腺素受體激動(dòng)劑簡(jiǎn)稱82受體激動(dòng)劑，是緩解哮喘癥狀的

首選藥物。作用特點(diǎn)是舒張支氣管作用強(qiáng)，平喘作用迅速，不良反應(yīng)小。

2.茶堿（黃口票吟）類藥物氨茶堿靜脈注射應(yīng)緩慢進(jìn)行，速度一般為每

小時(shí)0.5mg/kg,注射速度過快可能造成嚴(yán)重的心律失常，甚至死亡。

3.抗膽堿藥物不良反應(yīng)有口干、痰液黏稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散

大等。

4.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素不僅能有效控制癥狀，并可作為緩解期的預(yù)

防用藥。

5.非激素類抗炎劑主要是肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑如色甘酸二鈉和奈多羅

米鈉等。

6.其他藥物其他用于防治支氣管哮喘的藥物有鈣拮抗劑（維拉帕米、

硝苯地平等）、酮替芬、曲尼司特、白三烯（LTs）受體拮抗劑（扎魯司特、

孟魯司特）、血栓烷A2（TXA2）受體拮抗劑等。鈣拮抗劑

可治療運(yùn)動(dòng)性哮喘，酮替芬對(duì)過敏性哮喘有效，白三烯受體拮抗劑主

要用于慢性哮喘的防治。

（三）危重哮喘的處理

1.氧療與輔助通氣出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入較高濃度的氧氣,

以糾正缺氧。

如缺氧嚴(yán)重，應(yīng)經(jīng)面罩或鼻罩給氧，使PaO2>60mmHg。如患者全

身情況進(jìn)行性惡化，神志改變，意識(shí)模

糊，Pa02<60mmHg,PaC02>50mmHg,宜及時(shí)做氣管插管或氣管

切開。

2.解痙平喘①82受體激動(dòng)劑：輕至中度的哮喘發(fā)作可用手控定量氣

霧劑，中至重度哮喘發(fā)作可用舒

喘靈溶液持續(xù)霧化吸入，或者皮下或靜脈注射82受體激動(dòng)劑。老年

人心律不齊或心動(dòng)過速者慎用。②氨茶

堿：維持有效血藥濃度。③抗膽堿藥：可以同時(shí)霧化吸入嗅化異丙托

品溶液與B2受體激動(dòng)劑溶液，兩者有

協(xié)同作用。

3.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂①補(bǔ)液：糾正脫水，避免痰液黏稠

導(dǎo)致氣道堵塞。②糾正酸中毒：可用5%碳酸氫鈉靜脈滴注或緩慢靜脈注

射，但應(yīng)避免形成堿血癥。③糾正電解質(zhì)紊亂：及時(shí)糾正低鉀、低鈉等電

解質(zhì)紊亂。

4.抗生素酌情選用廣譜抗生素，靜脈滴注，可以防治呼吸道和肺部感

染。但應(yīng)注意防止發(fā)生藥物變態(tài)反應(yīng)。

5.糖皮質(zhì)激素可選用潑尼松、琥珀酸氫化可的松、甲基潑尼松琥珀酸

鈉。

6.并發(fā)癥的處理重度哮喘發(fā)作的患者哮鳴音突然降低或消失，但其紫

組和呼吸困難更為嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)引起警惕，及時(shí)查明原因，并采取有效的對(duì)

癥處理措施。

（四）緩解期治療

加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。注射哮喘菌苗和脫敏療法。可使用吸入性

糖皮質(zhì)激素等藥物以減少?gòu)?fù)發(fā)。

【習(xí)題】

男性，44歲，工人，自訴幼年前，不慎感冒而咳嗽，咳痰，一周后發(fā)

生氣短，喘息，以后每逢氣候改變或精神激動(dòng)時(shí)，即發(fā)生氣喘及咳嗽，聞

油煙也有陣發(fā)，20年來經(jīng)抗生素治療無效，查體：桶胸，兩肺散在高調(diào)干

啰音，心臟無顯著改變，原發(fā)病考慮

A.急性支氣管炎

B.慢性支氣管炎

C.過敏性肺炎

D.支氣管哮喘

E.喘息型支氣管炎

『正確答案』D

細(xì)目四：肺炎

肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥。

肺炎按病因分為：①感染性肺炎，占絕大多數(shù)，如細(xì)菌、病毒、衣原

體、支原體、立克次體、真菌、寄生蟲等，其中以細(xì)菌感染最為常見（約

占）

80%o

②理化性肺炎，如放射線、藥物、毒氣等。③變態(tài)反應(yīng)性肺炎，如過

敏性肺炎等。

這里重點(diǎn)介紹臨床常見的肺炎球菌肺炎。

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多發(fā)生于寒冬或早

春，常見于青壯年。近年由于抗生素的廣泛使用，其起病方式及臨床癥狀

均不典型。約占院外肺炎的50%。

一、病原學(xué)

肺炎球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，常成對(duì)或成鏈排列，菌體外有莢膜，莢膜

多糖具有特異抗原性和致病力，根據(jù)其抗原性不同，可分為90個(gè)血清型。

二、臨床表現(xiàn)

多數(shù)起病急驟，常有受涼、淋雨、勞累、病毒感染等誘因，大約1/3

患者在病前有上呼吸道感染史。病程約7?10天。

（一）癥狀

1.寒戰(zhàn)、高熱典型病例為突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達(dá)39℃?

40℃,呈稽留熱型。

2.咳嗽、咳痰初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰。

3.胸痛患側(cè)多有劇烈胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇。

4.呼吸困難由于肺實(shí)變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難,

呼吸快而淺。

5.其他癥狀少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。

（二）體征

呈急性熱病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼扇動(dòng)，

口唇單純皰疹。早期肺部體征無明顯異常，或僅有少量濕啰音，呼吸音減

低及出現(xiàn)胸膜摩擦音等。典型的肺實(shí)變體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語(yǔ)

顫增強(qiáng)、叩診呈濁音、聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。

本病自然病程約I?2周。發(fā)病5?10天后，體溫可自行驟降或逐漸減退；

使用有效的抗菌藥物后可使體溫在I?3天內(nèi)恢復(fù)正常，一般情況改善，癥

狀減輕，肺實(shí)變體征消失。但局部的濕啰音及X線的肺部改變可持續(xù)1周

以上。

三、并發(fā)癥

1.感染性休克常由于發(fā)生嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥而引起，多見于老年人。

2.胸膜炎及膿胸并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液，一般積液

不多，預(yù)后良好。

3.心肌炎此并發(fā)癥因嚴(yán)重中毒引起，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、奔馬律、心動(dòng)

過速等，肺炎控制后多可逐瀕恢復(fù)。

4.肺外并發(fā)癥常因菌血癥引起，如心瓣膜炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎等。

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.血常規(guī)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10?20）X109/L,中性粒細(xì)胞多在80%以

上。

2.病原學(xué)檢查痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的

革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌，即可初步做出病原學(xué)診斷。痰培養(yǎng)24?

48小時(shí)可以確定病原體。。

3.X線檢查早期僅見肺紋理增粗、增深。肺實(shí)變期呈大葉、肺段分布

的密度均勻陰影，并在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸

腔積液征。

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，可做出初步診斷。對(duì)于臨

床表現(xiàn)不典型者，需認(rèn)真加以鑒別。確診有賴于病原菌檢測(cè)。

（二）鑒別診斷

1.肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核與輕型肺炎相似，但前者發(fā)病緩慢，中毒癥狀

相對(duì)較輕，可有反復(fù)咯血，病灶常位于肺尖，X線檢查其病灶有特征性。

2.其他病原菌引起的肺炎

（1）金黃色葡萄球菌肺炎常發(fā)生于兒童或年老體弱者，中毒癥狀嚴(yán)

重。

（2）克雷白桿菌肺炎多見于年老體弱者，起病急驟，中毒癥狀重,

咳棕色膠凍樣痰。

（3）其他革蘭陰性桿菌肺炎多發(fā)生于年老體弱、慢性心肺疾病或免

疫缺陷患者，常為院內(nèi)獲得性感染。通過臨床觀察和細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別診

斷一般不難。

（4）病毒、支原體等引起的肺炎病情較輕，白細(xì)胞常無明顯增加。

痰液病原體分離和血清免疫學(xué)試驗(yàn)有助于診斷。

3.肺癌患者年齡多較大，起病緩慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，無

明顯全身中毒癥狀，血自細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺

癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，若經(jīng)有效抗生素治療后肺部炎癥遲遲不消散，或暫

時(shí)消散后又復(fù)出現(xiàn)者，應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)進(jìn)一步做CT、MRI、纖維支氣

管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞檢查等，以免貽誤診斷。

4.急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳

出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及液平面。

六、治療

（一）一般治療

臥床休息，體溫低時(shí)注意保暖，多飲水，給予易消化食物。

（二）對(duì)癥治療

高熱者可采用物理降溫，不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗

及干擾真實(shí)熱型。

（三）抗茵藥物治療

一經(jīng)診斷即應(yīng)予抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。治療肺炎時(shí)，

球菌肺炎首選青霉G,用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。氟

口奎諾酮類藥物口服或靜脈滴注，亦可用于對(duì)青霉素過敏或耐青霉索菌株感

染者?？咕幬锆煶掏ǔ??7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥

改為口服，維持?jǐn)?shù)天。

（四）感染性休克的治療

1.一般處理平臥位,體溫低時(shí)注意保暖，高熱者予以物理降溫，吸氧。

2.補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量是搶救感染性休克的重要措施。應(yīng)監(jiān)測(cè)中心

靜脈壓。

3.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)病情危重、全身毒血癥癥狀明顯的患者，可短

期（3?5天）靜脈滴注氫化可的松100?300mg或地塞米松5?20mg。

5.血管活性藥物的應(yīng)用一般不作首選藥物，多在經(jīng)上述處理后血壓仍

不回升時(shí)使用。緊急情況下亦可在輸液的同時(shí)使用，以保證重要器官的血

液供應(yīng)。

6.控制感染診斷明確者，可加大青霉素劑量，每天400萬?1000萬U

靜脈滴注；或用第二、三代頭抱菌素。

7.防治心腎功能不全有心功能不全者，應(yīng)減慢輸液速度，控制入液量,

酌用毒毛花昔K或毛花昔C靜脈注射。

【習(xí)題】

肺炎伴感染性休克常見于以下肺部炎癥，除了

A.肺炎球菌肺炎

B.金黃色葡萄球菌肺炎

C.克雷白桿菌肺炎

D.綠膿桿菌肺炎

E.支原體肺炎

『正確答案』E

細(xì)目五：肺結(jié)核

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的呼吸系統(tǒng)的一種慢性肺部傳染病，在

結(jié)核病中最為常見。除肺部病灶沿支氣管擴(kuò)散外，還能通過血液、淋巴等

途徑傳播到肺外組織引起肺外結(jié)核。

一、病原學(xué)

結(jié)核菌屬于分枝桿菌，生長(zhǎng)緩慢，主要有人、牛、鳥、鼠和冷血?jiǎng)游?/p>

5個(gè)類型，前兩型對(duì)人有致病性，

但以人型菌常見。

二、發(fā)病機(jī)制

1.免疫與變態(tài)反應(yīng)人體對(duì)結(jié)核菌的自然（先天）免疫力是非特異性的。

2.初感染與再感染感染結(jié)核菌后機(jī)體獲得免疫力，90%的人可以終生

不發(fā)??；5%的人因免疫力低下而發(fā)病，即原發(fā)性肺結(jié)核；另5%的人僅于

其后機(jī)體免疫力下降或從外界再次感染才發(fā)病，稱繼發(fā)性肺結(jié)核，為成人

肺結(jié)核的最主要感染方式。

三、病理

（一）基本病變

肺結(jié)核的基本病變有滲出性、增殖性和干酪性3種。

1.滲出性病變結(jié)核性炎癥的早期過程，也是處于急性活動(dòng)性階段的病

變。肺組織病變處血管擴(kuò)張，血漿滲出，炎細(xì)胞及纖維蛋白浸潤(rùn)，病灶

中有結(jié)核菌繁殖。其結(jié)局隨患者的免疫力和治療情況而不同，可全部吸

收，肺組織恢復(fù)正常；或炎癥浸潤(rùn)進(jìn)展，病灶擴(kuò)大；或形成干酪樣壞死，

液化排出而形成空洞。

2.增殖性病變發(fā)生于免疫力較強(qiáng)的患者。結(jié)核菌侵入后最早是被多核

細(xì)胞包圍，部分結(jié)核菌被吞噬，繼則被單核細(xì)胞包圍。單核細(xì)胞吞噬細(xì)

菌后演變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞。類上皮細(xì)胞相聚成團(tuán)，中央有多核巨細(xì)胞，外周

有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。

3.干酪性病變多由于機(jī)體免疫力低或入侵結(jié)核菌數(shù)量過多、毒力強(qiáng),

導(dǎo)致病變肺組織變性壞死，外觀如豆渣祥改變，又稱干酪性病變，其內(nèi)細(xì)

菌很少。但當(dāng)壞死組織隨咳嗽排出體外后形成空洞，細(xì)菌在空洞壁繁殖,

則有大量結(jié)合菌隨痰液排出（開放性肺結(jié)核），成為結(jié)核病的傳染源。此

型有嚴(yán)重的中毒癥狀，空洞內(nèi)有血管破裂，可導(dǎo)致大咯血。

肺結(jié)核經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核藥物治療及隨著免疫力增強(qiáng)，其肺部病灶可通

過吸收消散、纖維疤痕及硬節(jié)鈣化等方式趨向愈合。

（二）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸

1.吸收早期滲出性病變吸收后，常不遺留瘢痕，病灶吸收標(biāo)志臨床好

轉(zhuǎn)，如完全吸收表示臨床痊愈。

2.纖維化病灶愈合過程當(dāng)中常有纖維組織增生，形成條索狀瘢痕。

3.重點(diǎn)結(jié)核病灶內(nèi)鈣鹽沉著為鈣化。常見于兒童的原發(fā)結(jié)核病灶內(nèi)。

4.液化干酪樣物質(zhì)液化溶解，從支氣管排出后形成空洞，常造成支氣

管播散。如機(jī)體抵抗力強(qiáng)，病變被纖維組織包圍，可形成結(jié)核球。

5.播散人體初次感染結(jié)核菌時(shí)，細(xì)菌被細(xì)胞吞噬，經(jīng)淋巴管被帶到肺

門淋巴結(jié)，少數(shù)可進(jìn)入血液循環(huán)向周身播散，但不一定伴隨明顯的臨床癥

狀（隱性菌血癥）。壞死病灶侵蝕血管，大量細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，可引起

包括肺的全身粟粒性結(jié)核。

四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.全身癥狀全身中毒癥狀是由于結(jié)核菌的毒素和組織被破壞后的產(chǎn)

物作用于機(jī)體所致。發(fā)熱是活動(dòng)性肺結(jié)核的重要表現(xiàn)，體溫常在37.5C?

38℃之間。低熱多在午后或傍晚出現(xiàn)，伴以面頰潮紅，故名午后潮熱。有

的患者只覺午后乏力，不感發(fā)熱，但體溫已有升高。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀

（1）咳嗽、咳痰早期咳嗽輕微，干咳無痰或少量黏液痰。病變擴(kuò)大、

有空洞形成者或合并感染時(shí)可有膿性痰。合并支氣管結(jié)核則咳嗽加劇，出

現(xiàn)刺激性嗆咳。

（2）咯血是肺結(jié)核的常見癥狀之一，約半數(shù)患者可發(fā)生不同程度咯

血。

（3）胸痛肺結(jié)核患者一般無胸痛，部位不定的隱痛由神經(jīng)反射作用

所引起。當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)可引起相應(yīng)部位的刺痛，一般固定不變且

不劇烈，但隨咳嗽和呼吸加重。

（4）呼吸困難重癥肺結(jié)核因組織破壞較廣泛，肺功能明顯減損，或

胸膜廣泛粘連，胸廓活動(dòng)受限，可出現(xiàn)呼吸困難，并日益加重。并發(fā)氣胸

或大量胸腔積液時(shí)，則可急驟發(fā)生呼吸困難。

（二）體征

因肺結(jié)核好發(fā)生于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下區(qū)、肩胛間

區(qū)咳嗽后聞及濕啰音時(shí)，對(duì)診斷有參考意義。若病變范圍大，患側(cè)呼吸運(yùn)

動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽診有呼吸音減低或支氣管肺泡呼吸音和濕啰音。病

變肺組織大面積纖維化、鈣化，胸膜粘連增厚時(shí)，可使患側(cè)胸部塌陷，縱

隔氣管向患側(cè)移位，健側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫。

五、臨床分型與分期

（一）分型

由于肺結(jié)核有不同的病理改變與X線表現(xiàn)，1978年全國(guó)結(jié)核病防治會(huì)

議將肺結(jié)核分為以下五大類型。

1.原發(fā)型肺結(jié)核（I型）原發(fā)型肺結(jié)核是指初次感染結(jié)核菌引起的疾

病，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)核。人體抵抗力低時(shí)，結(jié)核菌被吸入

到肺部形成局限性支氣管肺炎，稱為原發(fā)病灶。結(jié)核菌經(jīng)淋巴管到達(dá)肺門

淋巴結(jié)而引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴

結(jié)炎三者構(gòu)成原發(fā)綜合征。是肺結(jié)核中最輕的一種。

2.血行播散型肺結(jié)核（H型）包括：①急性粟粒型肺結(jié)核：是結(jié)核菌

一次或短時(shí)間進(jìn)入血液循環(huán)引起的，可以是全身播散或僅局限于肺內(nèi)。全

身中毒癥狀重，可有高熱、呼吸困難等，可并發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示

兩肺均勻一致的粟粒狀陰影。早期透視不明顯，不易及時(shí)診斷。②亞急性

或慢性血行播散型肺結(jié)核：在機(jī)體具有一定免疫力的基礎(chǔ)上，由于少量結(jié)

核菌多次侵入血循環(huán)引起。臨床癥狀具有反復(fù)性和階段性特點(diǎn)，病情發(fā)展

較慢。X線表現(xiàn)為大小不等、新舊不一的病灶，分布不均，多在兩肺上、

中野。

3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核（in型）浸潤(rùn)型肺結(jié)核是臨床上最常見的一種類型，

成人肺結(jié)核以此型居多，約占肺結(jié)核的80%。感染來源主要是過去經(jīng)血行

播散潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌，重新生長(zhǎng)繁殖（內(nèi)源性感染）；其次是與排菌

患者接觸密切，再次發(fā)生感染（外源性感染），臨床癥狀因病灶性質(zhì)、范

圍及機(jī)體的反應(yīng)性有所不同。一般在初期時(shí)，中毒癥狀多不明顯；如果病

變進(jìn)展，可有發(fā)熱、盜汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等癥狀。病

變多在上葉尖、后段或下葉的背段，故在兩側(cè)鎖骨上下區(qū)或肩胛間區(qū)有時(shí)

可聽到濕啰音。X線檢查可見大小不等、密度不均、模糊斑片狀陰影，其

間可有條索狀陰影。病變進(jìn)展可形成空洞，常經(jīng)支氣管播散至兩肺其他部

位。如機(jī)體免疫力顯著低下，同時(shí)對(duì)結(jié)核菌變態(tài)反應(yīng)異常增高時(shí)，可以形

成大片狀或小片狀多發(fā)的干酪樣壞死，稱為“干酪性肺炎二

4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核（IV型）是肺結(jié)核病晚期表現(xiàn)。由于肺結(jié)核

空洞長(zhǎng)期不愈，隨機(jī)體免疫力高低而改變，使病灶吸收、修復(fù)或惡化反復(fù)

交替出現(xiàn)，導(dǎo)致病變廣泛，纖維化病變較多，形成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。

5.結(jié)核性胸膜炎（V型）是胸膜感染結(jié)核菌或?qū)Y(jié)核菌過敏反應(yīng)所致,

常見于青壯年，臨床分為干性及滲出性兩種。

（1）干性胸膜炎病變側(cè)胸膜有纖維素滲出，滲出液少，故胸膜粗糙，

隨呼吸與咳嗽產(chǎn)生胸痛。聽診時(shí)有胸膜摩擦音，X線檢查無明顯異常。

（2）滲出性胸膜炎胸膜內(nèi)有不同程度的滲出液。發(fā)病急，高熱、胸

痛、咳嗽、氣促。體征有患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、氣管向健側(cè)移位，

觸診語(yǔ)音震頗減低，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱或消失。X線顯

示患側(cè)為均勻一致的陰影，外側(cè)上緣呈弧形升高。此型胸膜炎臨床較常見。

（二）分期

肺結(jié)核的分期是用來判斷病灶活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸情況的。綜合病人的臨床

表現(xiàn)、肺內(nèi)病變、有無空洞及痰菌等情況決定，分為以下三期。

1.進(jìn)展期凡具備以下一項(xiàng)者為進(jìn)展期：①新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變；②病

情較前惡化、增多；⑨新出現(xiàn)空洞或空洞增大；④痰菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。

2.好轉(zhuǎn)期具備以下一項(xiàng)者為好轉(zhuǎn)期：①病情較前好轉(zhuǎn)；②空洞閉合或

空洞縮小，或完全吸收鈣化；③痰菌轉(zhuǎn)為陰性。

3.穩(wěn)定期病灶無活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查一次）

均達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍然存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。

進(jìn)展期或好轉(zhuǎn)期均屬活動(dòng)性，需要治療；穩(wěn)定期為非活動(dòng)性肺結(jié)核，

屬臨床治愈。

六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（一）痰結(jié)核菌檢查

痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，痰菌陽(yáng)性說明病灶是開放

性的。痰菌陽(yáng)性率受病灶的部位、病灶是否與支氣管相通以及間歇排菌等

因素影響，故痰菌陰性者亦不能輕易否定結(jié)核及其傳染性。

（二）X線檢查

是早期診斷肺結(jié)核的主要方法，并能判斷病變的性質(zhì)、范圍和部位。

定期做X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的方法。

（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)（0T試驗(yàn)）

1.試劑結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）是從生長(zhǎng)過結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提取

出來的，主要成分是結(jié)核菌代謝產(chǎn)物、結(jié)核蛋白。舊結(jié)素（0T）是粗制的

混合物，當(dāng)前純化蛋白衍生物（PPD）有逐漸代替舊結(jié)素的趨勢(shì)。

2.方法常用舊結(jié)素或PPD0.1ml,稀釋成I：2000的稀釋液（內(nèi)含5U）,

于左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射成皮丘（方法、大小與青霉素試敏相同），經(jīng)48?

72小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑。

3.判斷皮膚硬結(jié)直徑小于5mm為陰性（-），5?9mm為弱陽(yáng)性（+）,

10~19mm為陽(yáng)性（++）,20mm以上或局部有水皰、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。

4.意義結(jié)素試驗(yàn)是測(cè)定人體是否受過結(jié)核菌感染。結(jié)素試驗(yàn)中等陽(yáng)性

僅表示受過結(jié)核菌感染，并不一定表示患病。如高倍稀釋（1：10000）結(jié)

素反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性，可作為診斷活動(dòng)結(jié)核的參考條件。結(jié)素試驗(yàn)?zāi)挲g越小診斷

意義越大，3歲以下兒童結(jié)素陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)視為活動(dòng)性結(jié)核病。

陰性反應(yīng)見于有下列情況：①可除外結(jié)核菌感染；②某些情況結(jié)素試

驗(yàn)可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)，如急性重癥結(jié)核、麻疹、百日咳、營(yíng)養(yǎng)不良、老年

人、細(xì)胞免疫缺陷病、白血病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤；③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免

疫抑制劑治療的患者；④新近感染肺結(jié)核需經(jīng)過4?8周后才出現(xiàn)陽(yáng)性反

應(yīng)，在此期以前因體內(nèi)變態(tài)反應(yīng)尚未形成，故可呈陰性反應(yīng)；⑤患有惡性

腫瘤或其他免疫缺陷疾病如艾滋病。

（四）其他檢查

1.血液檢查結(jié)核病患者血象一般無異常，嚴(yán)重病例可有繼發(fā)性貧血，

急性粟粒型肺結(jié)核可有白細(xì)胞總數(shù)減低或類白血病反應(yīng)；活動(dòng)性肺結(jié)核血

沉可以增快，常提示病灶進(jìn)展，但對(duì)肺結(jié)核的診斷無特異性，可作為判斷

療效的參考。

2.胸腔積液檢查屬滲出液性質(zhì)，偶呈血性。

3.纖維支氣管鏡檢查僅用于發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核或需要排除其他肺

部疾??；淺表淋巴結(jié)活組織檢查，有時(shí)對(duì)結(jié)核病鑒別診斷是必要的。

七、診斷與鑒別診斷

（-）診斷

主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查。臨床上慢性起病，持續(xù)午后發(fā)熱、盜

汗、消瘦、咳嗽、咯血，在鎖骨上下區(qū)域或肩胛間區(qū)聽到濕啰音或發(fā)熱2

周以上，一般抗菌藥物無效，均應(yīng)考慮有肺結(jié)核的可能，應(yīng)進(jìn)行X線檢查。

X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要方法，此時(shí)雖無明顯癥狀，結(jié)合其他檢

查亦可明確診斷，也是臨床分型、判斷活動(dòng)與否的根據(jù)。痰檢結(jié)核菌是確

診肺結(jié)核并確定其傳染性的最可靠方法。

（二）鑒別診斷

1.肺癌多見于40歲以上的患者，可有長(zhǎng)期吸煙史，常無發(fā)熱等全身

中毒癥狀，痰液脫落細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，X線及支氣管鏡檢查有其特

征性改變。

2.肺炎球菌肺炎急性起病，寒戰(zhàn)高熱，咳鐵銹色痰。

3.肺膿腫肺膿腫起病急，發(fā)熱，畏寒，咳嗽，咳大量膿臭痰，靜止后

痰可分3層，慢性患者有杵狀指（趾）。

4.支氣管擴(kuò)張慢性咳嗽，咳大量膿痰，有時(shí)可有臭味，感染加重時(shí)常

有發(fā)熱，支氣管造影可顯示擴(kuò)張的支氣管。

5.慢性支氣管炎發(fā)病年齡較大，常無明顯的全身中毒癥狀，慢性咳嗽、

咳痰，很少咯血，痰檢無結(jié)核菌，X線僅見肺紋理改變，抗炎治療有效。

老年肺結(jié)核患者常與慢性支氣管炎并存，應(yīng)注意鑒別。

八、治療

合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治療肺結(jié)核、控制和消滅傳染源的首要方法。

適當(dāng)休息，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)亦是提高機(jī)體免疫力、促進(jìn)藥物療效、減少?gòu)?fù)發(fā)的必

要措施。

（一）化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）

1.用藥原則治療原則是早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。

2.常用的抗結(jié)核藥物常規(guī)劑量的異煙朋和利福平在細(xì)胞內(nèi)外都能達(dá)

到殺菌要求，稱全殺菌劑。鏈霉素和此嗪酰胺為半殺菌劑。

（1）異煙明（H或INH）對(duì)結(jié)核桿菌有殺菌作用。對(duì)生長(zhǎng)繁殖的結(jié)

核桿菌作用最強(qiáng)，活力低下者較差。分子量小，滲透力強(qiáng)，副作用有末梢

神經(jīng)炎、肝功能異常。

（2）鏈霉素（S或SM）對(duì)結(jié)核桿菌起殺菌作用。副作用有：①前庭

功能紊亂（眩暈、共濟(jì)失調(diào)）；②變態(tài)反應(yīng)（皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱

和嗜酸粒細(xì)胞增多癥）；③面部和口周發(fā)麻，是藥物不純所致，除反應(yīng)嚴(yán)

重者外，一般不需停藥。

（3）對(duì)氨水楊酸（P或PAS）一般用其鈉鹽，對(duì)結(jié)核桿菌起抑菌作

用，療效不如異煙肺、鏈霉素和利福平，但結(jié)核桿菌對(duì)本藥的耐受性較異

煙肺、鏈霉素產(chǎn)生慢。

（4）利福平（R或RFP）對(duì)結(jié)核桿菌起殺菌作用，對(duì)繁殖活躍和緩

慢的結(jié)核桿菌起作用，療效顯著，口服吸收良好。

（5）乙胺丁醇（E或EMB）對(duì)結(jié)核桿菌起抑菌作用，多與異煙朋、

鏈霉素和利福平并用，對(duì)耐異煙期:、鏈霉素、對(duì)氨水楊酸的菌株均起抑菌

作用。

（6）氨硫胭（TB）對(duì)結(jié)核桿菌起抑菌作用，與鏈霉素有協(xié)同作用，

與異煙肺合用可防止異煙助耐藥菌株的產(chǎn)生。本藥對(duì)慢性肺結(jié)核、支氣管

結(jié)核和支氣管淋巴結(jié)核有一定療效。主要副作用有胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、

貧血和肝功能損害等。在用藥前和用藥過程中，應(yīng)每2周做血常規(guī)和肝功

能檢查。

（7）卡那霉素（KM）0.75?1.00g/d肌注,主要副作用有聽力障礙、

腎功能異常。

（8）毗嗪酰胺（Z或PZA）作用略次于鏈霉素，易產(chǎn)生耐藥性，故

宜與其他抗結(jié)核藥物合用。劑量為

1.5?2.0g,分3次日服。副作用主要有胃腸道不適、肝功損害、尿酸

血癥、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等。

3.用藥方法目前抗痍治療多采用兩個(gè)階段用藥，即開始強(qiáng)化階段及繼

續(xù)鞏固階段，以期達(dá)到根治目的。

（1）初治即首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，既往未用過抗痍藥物或已用過、但不

足I個(gè)月者為初治。初治涂片陽(yáng)性病例，無論培養(yǎng)是否陽(yáng)性，可以用異煙

肺、利福乎和毗嗪酰胺為基礎(chǔ)的6個(gè)月短化方案。

（2）復(fù)治凡初治失敗、規(guī)則用藥滿療程后痰菌復(fù)陽(yáng)、不規(guī)則化療超

過I個(gè)月、慢性排菌患者的治療均列為復(fù)治。

4.療效判定以痰結(jié)核菌持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰為主要指標(biāo)，X線檢查病灶吸

收、硬結(jié)為第二指標(biāo)。臨床癥狀在系統(tǒng)治療數(shù)周后即可消失，因此不能作

為判定療效的決定指標(biāo)。病灶空洞雖未完全消失，但痰結(jié)核菌（包括培養(yǎng)）

連續(xù)6個(gè)月陰性者，可作開放性愈合論。

（二）對(duì)癥治療

1.發(fā)熱一般不做特殊處理，但對(duì)于干酪性肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、

結(jié)核性胸膜炎有高熱以及胸膜炎伴有大量胸腔積液的病人，應(yīng)以臥床休息

并積極抗結(jié)核治療為主。毒性癥狀嚴(yán)熏者可應(yīng)用激素。

2.盜汗

3.咳嗽、咳痰

4.咯血

（三）大咯血的緊急處理

1.保持呼吸道通暢，防止窒患，宜取半臥位安靜休息，精神不宜緊張，

指導(dǎo)患者輕輕咳痰，咳嗽，將血咳出。

2.鎮(zhèn)靜：可肌肉注射地西泮10mg,或苯巴比妥鈉0.1g,但年老體弱、

肺功能不全者慎用。

3.吸氧。

4.止血：垂體后葉素5?10U加入25%?50%葡萄糖液40ml中，靜脈

緩慢注射。

5.大咯血患者可輸血，既可補(bǔ)充失血也有助于止血。

6.反復(fù)大咯血不能控制時(shí)，可用人工氣腹治療。

7.手術(shù)治療：反復(fù)大咯血、經(jīng)各種內(nèi)科治療無效者，在明確出血部位

情況下，可考慮外科手術(shù)治療，做肺葉切除。

（四）糖皮質(zhì)激素治療

適應(yīng)證為：病情嚴(yán)重，病變廣泛，伴高度中毒的急性粟粒型肺結(jié)核、

干酪性肺炎、結(jié)核性腦膜炎、急性結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液的病人。

潑尼松20?30mg/d。分3?4次口服，或地塞米松0.75?1.5mg,每日3

次口服，4?6周為1療程，癥狀減輕后逐漸減量以至停藥。

（五）手術(shù)治療

【習(xí)題】

1.男，30歲，低熱、盜汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片狀浸

潤(rùn)影，密度不均。確診應(yīng)選擇的檢查是

A.PPD試驗(yàn)

B.痰TB-DNA

C.血清中結(jié)核抗體

D.痰檢抗酸桿菌

E.血沉

『正確答案JD

細(xì)目六：原發(fā)性支氣管肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，是原發(fā)于各級(jí)支氣管上皮的惡性腫瘤。

一、病因

肺癌的病因復(fù)雜，目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

1.吸煙肺癌的發(fā)病與吸煙，特別是吸紙煙的關(guān)系密切，因?yàn)榧垷熤泻?/p>

有多種致癌物質(zhì)，其中以苯并花的致癌性最強(qiáng)。肺癌多發(fā)生于長(zhǎng)期吸煙的

人群，吸煙男性肺癌的死亡率為不吸煙男性的10倍以上。被動(dòng)吸煙致肺

癌的可能性日益受到重視。

2.大氣污染工業(yè)廢氣內(nèi)含有許多致癌物質(zhì)，如煤和石油燃燒釋放的煙

霧及內(nèi)燃機(jī)的廢氣中均含有苯并花，是城市的主要污染源。大氣中苯并花

濃度高的城市，肺癌發(fā)病率也高。城市居民肺癌發(fā)病率為農(nóng)村居民的2倍。

3.職業(yè)性致癌因素如碑、銘、石棉、銀及放射性粉塵等均有致癌作用，

長(zhǎng)期接觸這些物質(zhì)可誘發(fā)肺癌。

4.慢性肺臟疾病肺癌與肺結(jié)核或慢性支氣管炎有并存的現(xiàn)象，但其相

互關(guān)系尚有待探討。

此外，病毒感染、真菌毒素（黃曲霉索）、維生素A缺乏、機(jī)體免疫

功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對(duì)肺癌的發(fā)生可能起綜合性作

用。

二、病理和分類

（一）按解剖學(xué)部位分類

1.中央型肺癌生長(zhǎng)在葉、段以上的支氣管，位于肺門附近，約占3/

4,以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較為常見。

2.周圍型肺癌生長(zhǎng)在葉、段以下的支氣管，位于肺的邊緣部位，約占

1/4,以腺癌較常見。

（二）按組織學(xué)分類

有鱗狀上皮細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞未分化癌、大細(xì)胞未分化癌、細(xì)支

氣管肺泡細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱肺泡癌）等5類。

三、臨床表現(xiàn)

起病多緩慢，其癥狀及體征出現(xiàn)的早晚與癌腫部位、大小、類型及并

發(fā)癥有關(guān)。中央型出現(xiàn)癥狀較早，周圍型較晚。

（一）由原發(fā)癌腫引起的癥狀

1.咳嗽常以陣發(fā)性刺激性干咳為首發(fā)癥狀，或有少量泡沫黏液痰，并

發(fā)感染后轉(zhuǎn)為膿性。腫瘤增大引起支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性,

且呈高音調(diào)金屬音，是一種特征性的阻塞性咳嗽。

2.咯血癌腫組織血管豐富，常引起持續(xù)或間斷痰中帶血，不易控制，

癌腫腐蝕大血管可引起大咯血。

3.胸闊、氣急肺癌堵塞支氣管或波及范圍廣，或有大量胸水形成時(shí),

可產(chǎn)生胸悶、氣急，嚴(yán)重者出現(xiàn)紫弟。

4.哮鳴音由于支氣管部分阻塞，少數(shù)患者可聽到局限性哮鳴音，特別

是在吸氣階段，咳嗽后并不消失，為肺癌早期體征之一，但為時(shí)短暫，易

被忽視。

5.發(fā)熱早期階段很少發(fā)熱，常在并發(fā)感染后，或于疾病晚期癌腫組織

壞死時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱。

6.消瘦和惡病質(zhì)肺癌晚期由于過度消耗，加之食欲下降，進(jìn)食減少，

腫瘤毒素等導(dǎo)致體質(zhì)消耗，全身營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，表現(xiàn)為極度消瘦虛弱。

（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀

1.胸痛腫瘤位于胸膜附近時(shí)，易產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛。

2.吞咽困難少數(shù)患者癌腫侵犯或壓迫食管可引起吞咽困難。

3.聲音嘶啞癌腫或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)多見）時(shí);可出

現(xiàn)聲音嘶啞。

4.上腔靜脈壓迫綜合征即腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)。頭部和上

腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫及前胸部淤血和靜脈曲張。

5.肺上溝瘤位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤（Pancoast痛），常壓迫頸

交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、額部少汗等霍納綜

合征。

（三）由于癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

1.肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可發(fā)生頭痛.嘔吐、眩暈、共濟(jì)失

調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、單肢麻痹、半身不遂以及其他神經(jīng)癥狀。

2.轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛。

3.有肝轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)厭食、肝腫大、黃疸和腹水等。

4.肺癌多首先發(fā)現(xiàn)鎖骨上和頸部淋巴結(jié)腫大。皮下轉(zhuǎn)移時(shí)，可觸及皮

下結(jié)節(jié)。

（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

少數(shù)肺癌患者有時(shí)可伴有骨、關(guān)節(jié)病變，如杵狀指（趾）、肥大性骨

關(guān)節(jié)病和內(nèi)分泌紊亂引起的庫(kù)欣綜合征等。肺外表現(xiàn)有時(shí)先于呼吸道癥狀,

甚至X線表現(xiàn)之前。

四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（-）X線檢查

是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一。包括胸部透視，正、側(cè)位胸部平片，高

電壓攝片，體層攝片及計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）o

1.中央型肺癌可見肺門增大及縱隔腫塊，或阻塞性肺氣腫、肺炎、肺

不張等。

2.周圍型肺癌早期為較淡薄、邊界不清的小圓形病灶；癌瘤增大呈類

圓形或分葉狀，密度較高，或呈毛刺放射狀陰影。癌瘤中心壞死形成空洞，

其特點(diǎn)為壁較厚，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，多偏心。

3.細(xì)支氣管一肺泡癌