常見護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程

/第一章常見護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與流程一、重大意外傷害事故護(hù)理急救工作規(guī)定(一)報(bào)告制度：凡遇到重大、復(fù)雜、批量、緊急搶救突發(fā)事件，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)與時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理部報(bào)告；夜間與節(jié)假日向總值班報(bào)告。護(hù)理部在接到重大急救報(bào)告后，在積極組織人力實(shí)施救護(hù)工作的同時(shí)盡快向分管院長(zhǎng)報(bào)告，逐級(jí)上報(bào)衛(wèi)生局。(二)對(duì)重大急救工作，開辟綠色通道，優(yōu)先處理。(三)組織臨時(shí)護(hù)理急救小組，立即開展護(hù)理急救工作，確保急救工作的連續(xù)性。二、院內(nèi)護(hù)理急救預(yù)寨與流程(一)傷病員入院后，由急診科護(hù)土接診并做應(yīng)急處理。(二)嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度。(三)急診科護(hù)士人力不足時(shí)；由護(hù)理部或總值班調(diào)集相關(guān)科護(hù)士參加急救處理。(四)正常情況下由護(hù)理部配合醫(yī)務(wù)科或總值班共同負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)患者的急救、轉(zhuǎn)科工作。（五）門診患者、住院患者突然發(fā)生意外情況時(shí)，應(yīng)在所在科室或就近科室就地?fù)尵?，并迅速通知急診科醫(yī)護(hù)人員前往參加急救或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)至急診科進(jìn)一步急救，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)助組織搶救。三、傳染病救治的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)接到疫情信息后，在第一時(shí)間通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)與有關(guān)科室(院感辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部)。(二)根據(jù)不同類型傳染病實(shí)施不同的隔離措施，病情危重者積極參與救治，必要時(shí)由專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。(三)遵醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理，對(duì)使用過的物品嚴(yán)格按院感要求處理，必要時(shí)進(jìn)行焚燒。(四)密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)立即通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。(五)認(rèn)真與時(shí)做好各種記錄，做好病區(qū)與個(gè)人膈離和防護(hù)，預(yù)防交叉感染，防止病菌擴(kuò)散，做好健康教育工作。(六)傳染病人治愈出院時(shí)，應(yīng)對(duì)其衣物與生活用品進(jìn)行消毒后方可帶出病房。患者出院后對(duì)床單位要進(jìn)行嚴(yán)格終末處理。(七)患者死亡后，應(yīng)將尸體消毒處理后火化。甲類或乙類中的炭疽患者死亡后，必須將尸體立即消毒，就近火化。四、停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)接到停水通知后，告知患者停水的時(shí)間。(二)根據(jù)停水時(shí)間盡量?jī)?chǔ)備水源，以備使用。(三)突然停水時(shí)，與總務(wù)科聯(lián)系，匯報(bào)情況，查詢?cè)颉?四)向患者做好解釋工作，盡量協(xié)助患者解決因停水帶來的不便。五、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)接到停電通知后，應(yīng)與時(shí)告知患者停電的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間，做好停電準(zhǔn)備。(二)向患者做好解釋工作，盡量避免因停電紿患者帶來的不便。(三)突然停電時(shí)，與總務(wù)科電工聯(lián)系，匯報(bào)情況，查詢?cè)?。開啟病區(qū)應(yīng)急燈，以方便醫(yī)護(hù)基本生活、工作需求。(四)向患者做好解釋工作，盡量協(xié)助患者解決因停電帶來的不便。六、患者自殺的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品與藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場(chǎng)。(二)判斷患者是否有搶救的可能，如有應(yīng)立即就地?fù)尵?。如搶救無效，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)(病房?jī)?nèi)與病房外現(xiàn)場(chǎng))，與時(shí)書寫護(hù)理記錄。(三)通知醫(yī)務(wù)科、門衛(wèi)或總值班；協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。配合醫(yī)院與有關(guān)部門的調(diào)查工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，做好各種記錄。(四)保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行，與其他患者的心理疏導(dǎo)工作，確保正常工作的運(yùn)行。七、患者發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時(shí)通知本科值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)與總值班。(二)通知家屬。(三)向院總值班或醫(yī)務(wù)科匯報(bào)搶救情況與搶救結(jié)果。(四)如患者搶救無效死亡，應(yīng)待家屬到院后，再轉(zhuǎn)運(yùn)尸體。(五)做好病情記錄與搶救記錄。(六)在搶救過程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行保護(hù)。八、藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生。(二)立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。(三)改善缺氧癥狀，給予氧氣吸人，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開。(四)迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺與皮質(zhì)激素類藥物。(五)發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。(六)觀察與記錄，密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量與其他臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。(七)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定6h內(nèi)與時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。九、患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。(二)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。(三)若為一般性過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。(四)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)輸血科與護(hù)理部，留置尿管，觀察尿量與色、性狀。(五)懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。(六)患者家屬有異議，立即按有關(guān)程序?qū)斞鬟M(jìn)行封存。十、患者發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)立即停止輸液，保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。(二)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。(三)情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇、給予吸氧。(四)記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。(五)填寫輸液反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)藥械科、護(hù)理部。(六)保留輸液器和藥液，以防備檢。(七)患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶吲c藥液進(jìn)行封存。十一、患者發(fā)生跌倒或墜床的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)患者不慎墜床或摔倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)馬上通知值班醫(yī)生。(二)對(duì)患者的情況作初步判斷，如測(cè)量血壓、心率、呼吸，判斷患者意識(shí)、跌倒部位皮膚、骨骼是否有損傷等。(三)醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。(四)如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上，并安慰患者。(五)遵醫(yī)囑開始必要的檢查、治療和護(hù)理。(六)填寫跌倒或墜床報(bào)告單與時(shí)上報(bào)護(hù)理部（必要時(shí)口頭匯報(bào)護(hù)理部），夜間上報(bào)總值班。(七)協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。(八)認(rèn)真記錄患者墜床、摔倒的經(jīng)過與搶救過程。十二、患者應(yīng)用化療藥物出現(xiàn)藥物藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)應(yīng)立即停止化療藥物的輸注，并報(bào)告主管醫(yī)生和護(hù)±長(zhǎng)。(二)護(hù)士應(yīng)與時(shí)評(píng)估患者藥物外滲的穿刺部位、時(shí)間、面積、外滲藥物的量、皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)。(三)立即遵醫(yī)囑做皮下封閉，各班動(dòng)態(tài)觀察患者皮膚轉(zhuǎn)歸的情況，如：皮膚顏色、溫度、彈性，疼痛的程度等變化，做好護(hù)理記錄，填寫不良事件上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。十三、緊急封存患者病歷的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者與家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷并通知總值班。(二)與時(shí)準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護(hù)理情況進(jìn)行記錄，如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。(三)在值班人員與患者或親屬共同在場(chǎng)的情況下封存患者病歷。十四、關(guān)于封存反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射等治療，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)，要當(dāng)場(chǎng)將標(biāo)本保存，注明封存日期、時(shí)間、藥物名稱、給藥途徑。(二)疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良反應(yīng)時(shí)，科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或總值班報(bào)告。同時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部。(三)科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人；需共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存。(四)封存標(biāo)本需同時(shí)注明封存日期和時(shí)間。(五)需要進(jìn)行檢驗(yàn)的標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)?shù)接舍t(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。(六)對(duì)封存標(biāo)本進(jìn)行啟封時(shí)，應(yīng)由雙方當(dāng)事人共同在場(chǎng)。(七)疑似輸血引起不良后果，科室要對(duì)血液立即進(jìn)行封存保留，并向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)，同時(shí)通知醫(yī)院輸血科，由院方與提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系。十五、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生跌倒與墜床的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)患者不慎發(fā)生跌倒或墜床，立即通知病人所在科室的醫(yī)生。(二)守候在病人旁邊，同時(shí)通知本科室護(hù)士長(zhǎng)。(三)為醫(yī)生提供信息，協(xié)助醫(yī)生處理。(四)如病情允許，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員將病人移至最近科室觀察。(五)認(rèn)真記錄跌倒或墜床的過程。十六、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案與流程（一）患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生猝死，迅速作出正確判斷后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或者家屬幫助呼叫醫(yī)務(wù)人員、所在科室醫(yī)生，同時(shí)通知護(hù)士長(zhǎng)。（二）醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，與時(shí)將患者移至最近科室或者病床上搶救，搬運(yùn)過程中不可間斷搶救。(三)為醫(yī)生提供信息，協(xié)助醫(yī)生處理。(四)認(rèn)真記錄事情發(fā)生的過程。第二章?？谱o(hù)理應(yīng)急預(yù)案與流程一、腹腔引流管脫落患者的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)立即通知醫(yī)生，用無菌紗布覆蓋引流管口。(二)根據(jù)患者病情、置管時(shí)間，配合醫(yī)生完成重新置管或其他處理措施。(三)認(rèn)真觀察患者病情，做好患者與家屬的心理安慰。(四)認(rèn)真記錄脫管發(fā)生的經(jīng)過和采取的措施，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。(五)患者意外脫管，重在預(yù)防，護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理大員討論，吸取教訓(xùn)。二、肝包蟲破裂致過敏性休克患者的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即平臥，就地?fù)尵龋徊⒀杆賵?bào)告醫(yī)生。(二)遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，必要時(shí)重復(fù)洼射，直至脫離危險(xiǎn)。(三)保持呼吸道通暢、吸氧，呼吸抑制時(shí)立即配合氣管插管或行氣管切開。(四)迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、升壓、抗過敏治療。(五)發(fā)生心臟驟停時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。（六）嚴(yán)密觀察患者神志意識(shí)、生面體征、尿量與其他病情變化，與時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。（七）積極安撫患者與家屬，做好心理疏導(dǎo)。(八)搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)確記錄病情與搶救過程。(九)組織分析引起包蟲囊腫破裂原因；積極改進(jìn)預(yù)防措施，避免再次發(fā)生。三、子宮穿孔患者的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)立即通知醫(yī)生，建立靜脈通道，給予吸氧。(二)密切觀察生命體征，安慰患者與家屬。(三)觀察腹痛與有無內(nèi)出血情況，遵醫(yī)囑使用縮宮素。(四)備血，做好剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備。(五)與時(shí)準(zhǔn)確的書寫搶救記錄。四、創(chuàng)傷后合并肺栓塞患者應(yīng)急預(yù)案與流程(一)立即通知醫(yī)生，進(jìn)行心電、血氧飽和度、體溫、血液生化監(jiān)測(cè)，如出凝血時(shí)間等，繼續(xù)強(qiáng)心、溶栓、糾酸、輸恤等治療。頭部冰帽降溫，嚴(yán)格記錄出入液體量。協(xié)助患者取平臥位。（二）保持呼吸道通暢，高流量吸氧6-8L／min，觀察患者面色、脈搏、呼吸、與缺氧改善情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)氧流量，確保有效、充足的給氧。(三)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確與時(shí)用藥，觀察藥物反應(yīng)；協(xié)助做好各種輔助檢查。(四)嚴(yán)密觀察意識(shí)、呼吸頻率。(五)做好心理護(hù)理：患者呼吸急促，恐懼、煩躁，有瀕死感；護(hù)理人員要安慰患者與家屬，，勸家屬離開現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)要分秒必爭(zhēng)積極配合搶救。(六)準(zhǔn)確記錄搶救過程。五、氣管切開患者發(fā)生意處脫管應(yīng)急預(yù)案與流程(一)立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師；根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。(二)當(dāng)患者切開時(shí)間超過一周，竇道形成時(shí)，更換套管重新置入。(三)如切開時(shí)間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣普插管，通知醫(yī)師進(jìn)行重新置管。（四）迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)立即給予心臟按壓。(五)嚴(yán)密觀察生命體征與神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，與時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。(六)做好護(hù)理記錄與病人、家屬的解釋工作，病情穩(wěn)定后專人護(hù)理，與時(shí)補(bǔ)記搶救記錄。(七)患者意外脫管重在預(yù)防，組織護(hù)理人員討論吸取教訓(xùn)。六、成批燒傷患者入院的應(yīng)急預(yù)案與流程(一)護(hù)士接通知后，立即通知值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、二線聽班護(hù)士，同時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科或總值班。(二)護(hù)士長(zhǎng)快速組織護(hù)理急救隊(duì)伍。集中病區(qū)患者；準(zhǔn)備病房，備好床單位與各種急救物品、藥品與儀器。(三)評(píng)估判斷傷情，根據(jù)患者傷情的輕重緩急安置病房。(四)護(hù)士?jī)扇恕M配合醫(yī)生搶救，同時(shí)遵醫(yī)囑迅速為患者建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，給予吸氧、留置