肝性腦病業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

業(yè)肝性腦病Hepaticencephalopathy匯報人：湯師師時間：2019.10務(wù)學(xué)習(xí)目的及要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說等）目錄01定義02病因及發(fā)病機制03臨床表現(xiàn)及實驗室檢查04鑒別與診斷05治療和護理01PARTONE定義1定義肝性腦?。簢?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。02PARTTWO病因及發(fā)病機制2病因主要原因：各型肝硬化，特別是門體分流手術(shù)和TIPS術(shù)后慢性復(fù)發(fā)性/進行性HE01罕見原因：原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染急性HE03次要原因：嗜肝病毒、藥物或毒物所致急性或亞急性肝功能衰竭急性HE022病理生理背景：肝細(xì)胞功能衰竭和/或門腔靜脈之間存在側(cè)支分流。病機：來自腸道的毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。假說：腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中氮質(zhì)代謝障礙和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚起主要作用。糖、脂肪、水電解質(zhì)紊亂及缺氧可加劇腦病。2發(fā)病機制氨中毒學(xué)說（血氨增高導(dǎo)致腦內(nèi)遞質(zhì)代謝紊亂）

-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說2010203氨的形成和代謝血氨增高的原因氨對大腦的毒性作用發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說2氨的形成和代謝發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說來源：血氨來自腸道、腎臟和骨骼肌，其中胃腸道是氨進入身體的主要門戶。氨在腸道的吸收主要以NH3彌散進入腸粘膜，結(jié)腸pH<6時，其吸收停止。去路：主要在肝合成尿素；腎臟在排酸的同時排銨；其余在組織細(xì)胞中通過消耗ATP合成谷氨酸和谷氨酰胺。氨的主要代謝途徑---鳥氨酸循環(huán)

尿素氨CPSOCTCPS-氨基甲酰磷酸合成酶OCT-鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶ATP精氨酸鳥氨酸瓜氨酸2血氨的清除減少發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說

當(dāng)肝實質(zhì)細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害及(或)血流動力學(xué)異常時，肝臟清除氨的功能減退：鳥氨酸循環(huán)缺乏能量供應(yīng)；催化鳥氨酸循環(huán)的關(guān)鍵酶活力降低；腸腔內(nèi)的氨經(jīng)門-體靜脈分流，不經(jīng)過肝臟處理而直接進入體循環(huán)中；腎功能受損，清除能力低下，氨排泄減少。2引起血氨升高的原因發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長活躍、產(chǎn)氨增多低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。2血氨升高的原因發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說肝功能衰竭時，肝將氨合成尿素的能力減退。門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進入體循環(huán)。2氨對CNS的毒性作用發(fā)病機制—氨中毒學(xué)說干擾大腦的能量代謝，引起ATP濃度降低。氨通過影響乙酰輔酶A的生成，致大腦三羧酸循環(huán)受阻，ATP生成減少。在氨→谷氨酸→谷氨酰胺的解毒過程中，消耗大量ATP。氨可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，谷氨酸的減少可致大腦抑制增加，谷胺酰胺可致腦水腫。肝性腦病的形成血液動力的原因正常情況代謝的原因NH4+HEHEdefect2ABC急性肝病—暴發(fā)性肝功能衰竭(FHF)：誘因不明顯，起病急，病程短，短時間內(nèi)進行性加重時，直至死亡，相對較少見。發(fā)病機制—肝性腦病分類門體分流—門體分流性腦病(PSE)：患者存在明顯的門靜脈、體靜脈分流，但無肝臟本身疾病，肝組織學(xué)多正常，門靜脈體靜脈分流可以自發(fā)的的，或是由外科和介入手術(shù)造成的。慢性肝病—重癥慢性肝炎、肝硬化（最常見）：慢性進展性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的肝性腦病，常伴有門靜脈高壓、門靜脈體靜脈的分流，是肝性腦病中最為常見的類型。2亞臨床期昏迷前期前驅(qū)期昏睡期心理智能試驗和/或誘發(fā)電位異常。意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，出現(xiàn)神經(jīng)體征和EEG異常。輕度性格改變和行為失常，肝震顫陽性，EEG多正常。如亂寫亂畫，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。昏睡和精神錯亂、定向障礙，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，EEG異常。發(fā)病機制—肝性腦病臨床分期昏迷期神志完全喪失，不能喚醒。肝震顫無法引出，EEG異常。03PARTTHREE實驗室檢查3實驗室檢查1.血氨慢性肝性腦病、pse患者多半有血氨升高。但急性肝性腦病患者血氨可以正常。2.腦電圖腦電圖對亞臨床肝性腦病和i期肝性腦病的診斷價值較小。3.誘發(fā)電位誘發(fā)電位4.心理智能測驗心理智能測驗5.影像學(xué)檢查肝性腦病、輕微肝性腦病甚至一般的肝硬化患者均有某種程度的改變。6.臨界視覺閃爍頻率檢測輕初步應(yīng)用結(jié)果認(rèn)為方法敏感，簡單而可靠，可用于發(fā)現(xiàn)及檢測輕微肝性腦病。04PARTFOUR診斷與鑒別4診斷與鑒別1.早期診斷試驗（智力檢測試驗）對于肝性腦病早期臨床表現(xiàn)不典型者，除需認(rèn)真檢查、密切觀察病情外，尚需行下述幾種方法進行檢查，有助于早期診斷。（1）數(shù)字連接試驗隨意地把25位阿拉伯?dāng)?shù)字印在紙上，囑病人用筆按自然大小用線連結(jié)起來，記錄連接的時間，檢查連接錯誤的頻率。方法簡便，能發(fā)現(xiàn)早期患者，其異常甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷的指標(biāo)。（2）簽名試驗可讓患者每天簽寫自己名字，如筆跡不整，可發(fā)現(xiàn)早期腦病。（3）搭積木試驗如用火柴搭五角星，或畫簡圖，或做簡單的加法或減法。4肝性腦病嚴(yán)重程度鑒別++高級別的肝性腦病

意識水平低，不能合作需要住院治療相當(dāng)于Ⅲ級和Ⅳ級的肝性腦病低級別的肝性腦病

包括輕微肝性腦病、Ⅰ級和Ⅱ級肝性腦病不需住院治療進一步分類是通過客觀的指標(biāo)，如誘發(fā)電位和臨界閃爍頻率05PARTFIVE治療和護理5治療原則去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其一般治療的基本原則。（1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。Ⅲ-Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ-Ⅱ期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在2Og/天之內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每3～5天可增加10g蛋白質(zhì)，以逐漸增加患者對蛋白質(zhì)的耐受性。待患者完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入0.8～1.0蛋白質(zhì)，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(zhì)（如豆制品）富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進腸蠕動，被細(xì)菌分解后還可降低結(jié)腸的pH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。乳制品營養(yǎng)豐富，如病情穩(wěn)定可適量攝入。5治療原則（2）慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，使用這些藥物會誘發(fā)或加重肝性腦病。如患者出現(xiàn)躁狂時，應(yīng)禁用這些藥物，試用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺藥。（3）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者由于進食量少，利尿過度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。因此利尿藥的劑量不宜過大，大量排放腹水時應(yīng)靜脈輸入足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊亂。肝性腦病患者應(yīng)經(jīng)常檢測血清電解質(zhì)、血氣分析等，如有低血鉀或堿中毒應(yīng)及時糾正。5治療原則（4）止血和清除腸道積血上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進行灌腸。（5）其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應(yīng)及時控制。5藥物治療乳果糖（lactulose，β-半乳糖果糖）是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。腸道酸化后對產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌的生長，使腸道細(xì)菌所產(chǎn)的氨減少；乳果糖的療效確切，可用于各期肝性腦病及較輕微肝性腦病的治療。乳梨醇（lactitol，β-半乳糖山梨醇）是另一種合成的雙糖，經(jīng)結(jié)腸的細(xì)菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應(yīng)亦較少?？诜股乜梢种颇c道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等?？诜承┎划a(chǎn)尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長，減少氨的生成。5藥物治療降低血氨：谷氨酸鹽、鹽酸精氨酸、門冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、門冬氨酸鉀鎂調(diào)整血氨基酸平衡：BCAA為主CoAA口服或靜滴，但需保證熱量供給拮抗GABA/BZ復(fù)合體：氟馬西尼、環(huán)丙沙星5對癥治療（1）糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，每日入液總量以不超過250Oml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應(yīng)加控制（一般約為尿量加1000ml），以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。缺鉀者補充氯化鉀，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。（2）保護腦細(xì)胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護細(xì)胞功能。（3）保護呼吸道通暢深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧。（4）預(yù)防腦水腫靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水藥以防治腦水腫。5并發(fā)癥明顯黃疸出血傾向肝臭感染腦水腫腎功能不全5對癥治療（1）糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，每日入液總量以不超過250Oml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應(yīng)加控制（一般約為