2024牙齒矯正協(xié)議書范本

2024牙齒矯正協(xié)議書范本甲方（患者或患者監(jiān)護人）：_______________________乙方（醫(yī)療機構）：_______________________協(xié)議編號：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地點：_______________________鑒于甲方希望進行牙齒矯正治療，乙方具備提供牙齒矯正服務的資質和能力，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經友好協(xié)商，就牙齒矯正事宜達成如下協(xié)議：第一條基本信息患者姓名：_______。性別：_______。年齡：_______。身份證號碼：_______。第二條矯正項目矯正類型：_______（如傳統(tǒng)金屬托槽、隱形矯正等）。矯正部位：_______（如上頜、下頜或全口）。矯正目標：_______（如改善牙齒排列、咬合關系等）。第三條服務內容初診檢查：包括口腔全面檢查、牙齒X光片拍攝等。治療方案制定：根據(jù)檢查結果，制定個性化矯正方案。矯正器械安裝：按照治療方案安裝矯正器械。定期復診：根據(jù)矯正進度安排復診，調整矯正器械。矯正完成：達到預期矯正效果后拆除矯正器械。第四條費用及支付方式總費用：_______元，包含上述所有服務內容。預付款：合同簽訂后_______天內，甲方支付總費用的_______%作為預付款。余款支付：矯正完成后_______天內，甲方支付剩余款項。第五條雙方權利與義務甲方權利：有權了解矯正過程及可能的風險。有權在矯正過程中提出疑問和建議。甲方義務：按時支付相關費用。按照醫(yī)囑進行日常護理和定期復診。乙方權利：有權根據(jù)矯正進度調整治療方案。有權在甲方不配合治療時終止服務。乙方義務：提供專業(yè)、安全的矯正服務。及時解答甲方的疑問和建議。第六條風險及責任乙方應充分告知甲方矯正過程中可能遇到的風險及并發(fā)癥。甲方應理解并接受矯正過程中可能存在的風險。如因乙方操作不當導致甲方損害，乙方應承擔相應責任。第七條合同變更與解除合同一經簽訂，未經雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除。如遇不可抗力導致合同無法履行，雙方可協(xié)商解除合同。第八條爭議解決雙方因履行合同發(fā)生爭議，應首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交_______仲裁委員會仲裁。第九條其他約定本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議。本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等法律效力。第十條協(xié)議生效本協(xié)議自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。甲方（簽字）：_______________________乙方（蓋章）：_______________________授權代表簽字：_______________________（正文結束）第十一條附件清單附件一：牙齒矯正治療計劃書。附件二：牙齒矯正費用明細表。附件三：患者口腔健康檢查報告。附件四：患者知情同意書。附件五：牙齒矯正風險告知書。第十二條違約行為及認定甲方未按時支付費用或不遵守醫(yī)囑進行日常護理，視為違約。乙方未按協(xié)議提供服務或治療不當導致患者損害，視為違約。雙方應嚴格按照協(xié)議約定履行各自義務，任何一方違反協(xié)議條款均視為違約行為。第十三條法律名詞及解釋不可抗力：指不能預見、不能避免且不能克服的客觀情況，如自然災害、戰(zhàn)爭等。知情同意：指患者在接受治療前，已充分了解治療過程、可能的風險及預期效果，并同意進行。醫(yī)療損害：指因醫(yī)療機構或醫(yī)務人員的過錯，導致患者受到身體損害或健康受損。第十四條執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法如甲方對治療方案有異議，雙方應重新協(xié)商，直至達成一致。如甲方因個人原因需要調整治療計劃，應提前與乙方溝通，并按實際情況調整費用。如乙方在治療過程中發(fā)現(xiàn)患者口腔存在其他問題，應及時告知甲方，并提供專業(yè)建議。第十五條所有應用場景本協(xié)議適用于各類牙齒矯正治療，包括兒童、成人及老年人。適用于因牙齒不齊、咬合不正等原因需要矯正的患者。適用于公立醫(yī)療機構、私立診所、口腔醫(yī)院等提供牙齒矯正服務的機構。附件一：牙齒矯正治療計劃書治療目標：_______。治療周期：_______。預計復診次數(shù)：_______。附件二：牙齒矯正費用明細表初診檢查費：_______元。治療方案制定費：_______元。矯正器械費：_______元。附件三：患者口腔健康檢查報告牙齒狀況：_______。牙周狀況：_______。其他口腔疾?。篲______。附件四：患者知情同意書患者已充分了解牙齒矯正治療的相關信息。患者同意按照治療方案進行牙齒矯正。患者同意承擔治療過程中可能存在的風險。附件五：牙齒矯正風險告知書矯正過程中可能出現(xiàn)的不適：_______。矯正過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：_______。矯正效果可