第04章 多臟器功能不全綜合征

1/1第04章多臟器功能不全綜合征第04章多臟器功能不全綜合征第四章多臟器功能不全綜合征1973年Tilnog就主動脈破裂術(shù)后并發(fā)癥的分析首次提出多器官衰竭（multiplesystemorganfaillure,MSOF），立即成為外科臨床研究的熱點并逐漸認(rèn)識到MSOF命名相對欠妥之處。

現(xiàn)將此臨床嚴(yán)重病癥改稱多臟器功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrom,MODS)，定義為發(fā)病24小時以上，同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官功能不全。

【病因】1.嚴(yán)重?fù)p傷如創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后，在有或無感染的情況下均可發(fā)生MODS，約占MODS病例的50.5％。

2.感染約70％左右的MODS系由感染引起，特別是嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染（如重癥胰腺炎、梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、急性腹膜炎等）所引起的敗血癥。

其致病作用主要為內(nèi)毒素。

3.休克嚴(yán)重休克，特別是休克晚期。

4.心跳呼吸驟停復(fù)蘇術(shù)后。

5.其他急性藥物或毒物中毒；大量輸血或輸液；呼吸機(jī)應(yīng)用失當(dāng)?shù)取?/p>

若原有慢性器官病損（冠心病、肝硬變、慢性腎病等）或免疫功能低下及營養(yǎng)不良等病理因素，則MODS發(fā)病更易更重。

【發(fā)病機(jī)理】MODS的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明。

基本的認(rèn)識是，眾多的炎癥細(xì)胞在數(shù)十種炎性介質(zhì)因子的引導(dǎo)下，引發(fā)細(xì)胞－細(xì)胞間的過度免疫反應(yīng)；即被激發(fā)的效應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生對各種器官靶細(xì)胞器官的細(xì)胞毒作用，以引起組織、器官的損傷與障礙。

機(jī)體在遭受嚴(yán)重致病因素的侵襲后所激發(fā)的劇烈防御性免疫反應(yīng)，一方面可起穩(wěn)定自身的作用，但另一方面也可起損害自身的作用。

因此，MODS實質(zhì)上可視為一個失控的全身自我破壞性炎癥反應(yīng)過程。

參與MODS發(fā)病的炎癥細(xì)胞主要有多形核中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及血小板等；而與MODS發(fā)病有關(guān)的主要炎性體液介質(zhì)則是白細(xì)胞介素-Ⅰ（IL-Ⅰ）、腫瘤壞死因子（TNF）、白三烯、前列腺素I2等。

但敗血癥休克以及由它導(dǎo)致的MODS中，致死的主要原因是內(nèi)毒素。

【診斷】各別系統(tǒng)器官功能障礙的臨床表現(xiàn)是各具特點的。

但有的癥狀體征較為明顯且出現(xiàn)較早，如心、肺、腎、腦；而有的則待病變進(jìn)展到相當(dāng)程度才顯示臨床病象，如肝、胃腸、血液凝固系統(tǒng)。

另外，依據(jù)MOSD發(fā)病中器官-系統(tǒng)功能不全出現(xiàn)的先后不同，有多種二重或三重的系統(tǒng)器官功能障礙的組合，多見的如重癥腹膜炎并發(fā)呼吸功能不全加腎功能障礙，諸如腎衰加呼衰、心衰加呼衰等具特殊危害性的組合甚至被稱為致死性組合。

目前較為一致的MOSD的早期診斷要點為：

①有嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等發(fā)病因素；②存在持續(xù)高代謝和高動力循環(huán)等全身應(yīng)激反應(yīng)；③出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)器官功能障礙。

1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議發(fā)布的《多器官功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)》較為精確地評估了各系統(tǒng)器官功能障礙的嚴(yán)重程度，對MOSD的預(yù)后判斷及治療均具指導(dǎo)價值。

現(xiàn)錄于表1-8-1。

1表1-8-11995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)──────────────────────────────────────────────────受累臟器診斷依據(jù)評分──────────────────────────────────────────────────外周循環(huán)無血容量不足；MAP7.98(60mmHg)；尿量40ml/h。

低血壓時間持續(xù)4h以上。

1無血容量不足；MAPlt;7.98kPa(lt;60mmHg)，gt;6.65kPa(gt;50mmHg)；尿量lt;40ml/h，gt;20ml/h；2肢端冷或暖；無意識障礙。

無血容量不足；MAPlt;6.65kPa(lt;50mmHg)；尿量lt;20ml/h；肢端濕冷或暖；多有意識恍惚.3─────────────────────────────────────────────心心動過速；體溫升高1℃；心率升高15～20/min；心肌酶正常.1心動過速；心肌酶(CPK，GOT.LDH)異常.2室性心動過速；室顫；Ⅱ～Ⅲ，A～V傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停.3─────────────────────────────────────────────肺呼吸頻率20～25次/min；吸空氣PaO29.31kPa(70mmHg)，gt;7.98kPa(gt;60mmHg)；1PaO2/FiO239.9kPa(300mmHg)；P(A-a)DO2(FiO21.0)3.33～6.65kPa(25～50mmHg)；X線胸片正常.（具備5項中的3項即可確診）呼吸頻率gt;28次/min，吸空氣PaO27.98kPa(60mmHg)，gt;6.6kPa(gt;50mmHg)；PaCO2lt;4.65kPa2(lt;35mmHg)；PaO2/FiO239.9kPa(300mmHg)，gt;26.6kPa(gt;200mmHg)；P(A-a)DO2(FiO21.0)gt;13.3kPa(gt;100mmHg)，lt;26.6kPa(lt;200mmHg)；X線胸片示肺泡無實變或?qū)嵶?/2肺野，(具備6項中的3即可確診)呼吸窘迫，呼吸頻率gt;28次/min；吸空氣PaO26.6kPa(50mmHg)；PaCO2gt;5.98kPa(gt;45mmHg)；3PaO2/FiO226.6kPa(200mmHg)；P(A-a)DO2(FiO21.0)gt;26.6kPa(gt;200mmHg)；X線胸片示肺泡實變1/2肺野.(具備6項中的3項即可確診)─────────────────────────────────────────────腎無血容量不足；尿量40ml/h；尿Na+、血肌酐正常。

1無血容量不足；尿量lt;40ml/h，gt;20ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多；尿Na+20～30mmol/L2(20～30mEq/L)；血肌酐≌176.8mol/L(2.0mg/dl).無血容量不足；無尿或少尿(lt;20ml/h持續(xù)6h以上)；利尿劑沖擊后尿量不增多；尿Na+gt;40mmol/L3(gt;40mEq/L)；血肌酐gt;176.8mol/L(gt;2.0mg/dl)，非少尿腎衰者:尿量gt;600ml/24h，但血肌酐gt;176.8mol/L(gt;72.0mg/L)，尿比重1.012─────────────────────────────────────────────肝臟SGPTgt;正常值2倍以上；血清總膽紅素gt;17.1mol/L(lt;1.0mg/dl)，lt;34.2mol/L(lt;2.0mg/dl)1SGPTgt;正常值2倍以上；血清總膽紅素gt;34.2mol/L(gt;2.0mg/dl)2肝性腦病3─────────────────────────────────────────────胃腸道腹部脹氣；腸鳴音減弱。

12高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。

2麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血。

（具備2項中1項者即可確診）3─────────────────────────────────────────────凝血機(jī)能血小板計數(shù)lt;100109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常。

1血小板計數(shù)lt;100109/L；纖維蛋白原2.0～4.0g/L；PT及TT比正常值延長3s；2優(yōu)球蛋白溶解gt;2h；全身性出血不明顯。

血小板計數(shù)lt;50109/L；纖維蛋白原lt;2.0g/L；PT及TT比正常值延長gt;3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗3lt;2h；全身性出血表現(xiàn)明顯.─────────────────────────────────────────────腦△興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從指令.1疼痛刺激能睜眼；不能交談、語無倫次；疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)。

2對語言無反應(yīng)：

對疼痛刺激無反應(yīng)。

3─────────────────────────────────────────────代謝血糖lt;3.9mmol/L或gt;5.6mmol/L；血Na+lt;135mmol/L或gt;145mmol/L；pHlt;7.35或gt;7.45。

1血糖lt;3.5mmol/L或gt;6.5mmol/L；血Na+lt;130mmol/L或gt;150mmol/L；pHlt;7.20或gt;7.50。

2血糖lt;2.5mmol/L或gt;7.5mmol/L；血Na+lt;125mmol/L或gt;155mmol/L；pHlt;7.10或gt;7.55。

3以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上──────────────────────────────────────────────────(△修改Glasgow昏迷評分)應(yīng)用說明：

⒈每一個MODS患者都有多個臟器受累，但受累臟器病情的嚴(yán)重程度不可能完全一致。

有的臟器僅是功能受損，有的臟器是衰竭早期，有的是衰竭期。

為了清楚表示病情的嚴(yán)重程度，按評分計算，功能受損期定為1分，衰竭早期定為2分，衰竭期定為3分。

⒉①如若兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是1分，可評定為MODS若干臟器功能受損期。

②如若兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是2分，其它臟器都是1分，可評定為MODS若干臟器衰竭早期伴若干臟器功能受損期。

③如若兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是3分，其它臟器有的是2分，有的是1分，可評定為MODS若干臟器衰竭期伴若干臟器衰竭早期及若干臟器功能受損期。

⒊功能受損期是發(fā)生MODS的先兆應(yīng)予特別重視，它是降低病死率的關(guān)鍵。

⒋衰竭早期及衰竭期病情的嚴(yán)重程度不同，作出區(qū)分便于不同組別療效有可比性。

【治療】MODS目前尚無特異的治療方法。

治療原則在于防治MOSD的啟動病因，一旦出現(xiàn)任何單或雙臟器功能不全表現(xiàn)，即應(yīng)盡快采用各種保護(hù)器官功能的支持療法，以阻斷病理的鏈鎖反應(yīng)。

（一）病因治療避免和消除誘發(fā)因素是防治MODS的關(guān)鍵。

①預(yù)防性應(yīng)用抗生素，或針對性應(yīng)用高效、廣譜抗生素控制嚴(yán)重的全身感染；②及時、徹底處理感染病灶：

如壞死組織的徹底清創(chuàng)，腹腔膿腫的早期引流，梗阻性化膿性膽管炎的及時手術(shù)等均是控制外科感染的重要原則；③盡早糾正休克，要盡快改善微循環(huán)，防止缺血－再灌注損傷；④及時3糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；⑤盡早開始有效的營養(yǎng)治療。

⑥消除炎癥介質(zhì)因子的作用：

從理論上看，使用炎癥介質(zhì)的阻斷劑與拮抗劑可中斷MODS發(fā)病的鏈環(huán)。

但目前各種介質(zhì)的阻斷劑或拮抗劑多數(shù)都處在實驗研究階段。

且不可能同時使用數(shù)種阻斷劑或拮抗劑。

（二）臟器支持治療⒈防治急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）①維持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，必要時氣管插管或氣管切開；②監(jiān)測血氣，及時糾正低氧血癥。

當(dāng)吸入空氣PaOlt;70mmHg，或2低氧血癥進(jìn)行性加重而不能靠單純增加吸入氧濃度加以糾正時，應(yīng)早期用機(jī)械輔助通氣。

呼氣末正壓(PEEP)是目前臨床最常用的通氣方法，早期使用可預(yù)防肺泡萎縮，提高功能殘氣量，增加肺泡血量，減少肺內(nèi)分泌，改善血氧濃度。

PEEP治療中，應(yīng)監(jiān)測吸入氧濃度、血液動力學(xué)及血氣分析指標(biāo)，防止氣胸、心輸出量減少、顱內(nèi)壓增高及氧中毒等并發(fā)癥的發(fā)生；③對不伴有嚴(yán)重感染或敗血癥者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，原則為盡早、大劑量、短療程。

⒉防治急性腎功能衰竭（1）出現(xiàn)尿少時，應(yīng)針對腎前性因素進(jìn)行糾治：

①在中心靜脈的監(jiān)測下作補液試驗，進(jìn)而糾正血容量不足。

在30～60min內(nèi)補液500～1000ml，若尿量增加至30ml/h以上，而中心靜脈壓仍低于0.588kPa(6cmH2O)，提示血容量不足應(yīng)繼續(xù)補液。

②早期使用大劑量速尿或利尿酸鈉，與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用可能效果更好。

③適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，如酚妥拉明、多巴胺、擴(kuò)容劑甘露醇等。

（2）進(jìn)入尿少期后，治療的癥結(jié)則在于糾治高血容量、代謝性酸中毒、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥，防止感染并發(fā)癥的發(fā)生。

早期透析對糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，減輕心、肺等臟器的負(fù)擔(dān)，防止感染和消化道出血等并發(fā)癥極具價值，并能簡化治療。

透析的指征為：

在確定急性腎衰診斷2日內(nèi)，凡屬高分解代謝型（血尿素氮每日增高值大于8.9mmol/L），應(yīng)立即進(jìn)行透析。

值得注意的是，在MODS發(fā)生急性腎功能衰竭病例中，有不少是因認(rèn)識不足，診斷延緩或掌握透析指征偏嚴(yán)而引起腎外臟器次第累及。

⒊防治肝功能不全治療原則為采用綜合療法，加強(qiáng)支持治療，抑制肝細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生；密切監(jiān)護(hù)，及早防治肝性腦病和凝血功能障礙的出血性并發(fā)癥。

重癥病例可考慮血漿置換療法。

⒋消化道出血的防治(1)預(yù)防措施①常規(guī)應(yīng)用H2受體阻斷劑；抽空胃液和反流的膽汁，必要時應(yīng)用抗酸藥物以中和胃酸，使胃腔內(nèi)pH值維持在4以上；②慎用可以誘發(fā)急性胃粘膜病變的藥物如阿司匹林、腎上腺皮質(zhì)激素等；③應(yīng)用大劑量的維生素A；④生長抑素的應(yīng)用；⑤全腸外營養(yǎng)治療或腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

(2)出血治療①輸新鮮血；②持續(xù)胃腸吸引；③給抗酸藥物、H2受體阻斷劑；④止血藥。

⑤用冰鹽水洗胃有較好的止血作用；⑥有條件時，可采用選擇性動脈插管（胃左動脈、腸系膜上動脈）行垂體后葉加壓素灌注療法。

⑦如經(jīng)過積極非手術(shù)治療出血仍不能止住和（或）并有消化道穿孔時，應(yīng)迅速采用手術(shù)療法。

5.防治彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)(1)診斷要點①突然發(fā)生的多部位的自發(fā)性出血。

常為皮膚粘膜出血，傷口及注射部4位滲血，嚴(yán)重者可有肺、胃腸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟出血甚至顱腦出血。

②微血管栓塞：

表現(xiàn)為指（趾）、鼻、頰及耳部紫紺。

③微循環(huán)障礙：

發(fā)病短期內(nèi)出現(xiàn)低血壓、休克，不易用原發(fā)病解釋。

④實驗室檢查：

血小板lt;100109/L或進(jìn)行性下降；血漿纖維蛋白原含量lt;1.5g/L，或進(jìn)行性下降；3p試驗陽性或FDPgt;20mg/L；凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化。

(2)治療①消除誘因、治療原發(fā)病，如積極有效地控制感染，抗休克，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等。

②對無明顯出血傾向者應(yīng)及早使用肝素治療：

肝素鈉(Heparinsodium)一般劑量為62.5～125u/kg，靜脈滴注，20～60min滴完，每6小時一次，以APTT延長1.5～2倍為度，若APTTgt;100s，出血癥狀加重則應(yīng)減量或停用，嚴(yán)重時給予硫酸魚精蛋白對抗，每1mg魚精蛋白能對抗1mg肝素。

若采用小劑量肝素治療（成人每天用量600～1200u，加入葡萄糖、血漿或低分子右旋糖酐內(nèi)靜脈滴注，或首次3125u，以后每4～6h750u）則較安全，無需實驗室監(jiān)測。

停藥應(yīng)注意逐漸減量，不可驟停。