各種暴力或慢性勞損等造成筋的損傷

各種暴力或慢性勞損等造成筋的損傷，統(tǒng)稱為傷筋。筋主要是指皮膚以下骨膜以外的運動系統(tǒng)軟組織，如皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、腱膜、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、椎間盤、腱鞘、神經(jīng)和血管等組織。[病因病機]1.外因“包括外力和外感六淫。按致傷外力的作用方式可分為直接暴力、間接暴力和慢性勞損。①直接暴力打擊、沖撞或碾挫機體，引起受損部位的皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)的急性損傷。這類損傷往往造成筋的部分或完全斷裂，氣血瘀阻或血溢脈外，局部有離經(jīng)之血停滯，血腫形成，經(jīng)絡(luò)阻塞，引起疼痛和功能障礙。②間接暴力造成的傷筋發(fā)生于遠離外力作用的部位，如踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位足底外側(cè)緣著地受傷，可造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷。③慢性勞損指不良的體位和工作姿勢、長期反復(fù)的工作或生活動作等作用于人體的某些筋肉，反復(fù)牽拉和過度活動形成積累應(yīng)力，導(dǎo)致筋的過勞與損傷，如網(wǎng)球肘和腱鞘炎。慢性勞損多見于活動頻繁及負重大的關(guān)節(jié)和部位，如頸椎、腰椎、手部和膝關(guān)節(jié)。除上述直接暴力、間接暴力和慢性勞損外，風(fēng)寒濕侵襲在傷筋的發(fā)生中也起著一定的作用。2.內(nèi)因內(nèi)因是指人體的內(nèi)在因素，如解剖結(jié)構(gòu)、年齡、性別、生物力學(xué)特征、體質(zhì)等因素的影響而致的傷筋。如“膝為筋之府”，故膝部傷筋臨床多見;3-10歲兒童易發(fā)生魏關(guān)節(jié)一”過性滑膜炎;女性拇長展肌及拇短伸肌腱從腕部到手的折角較男性為大，故女性橈骨圣夾狹窄性腱鞘炎的發(fā)病率較男性高。[分類]1.根據(jù)暴力的形式分類分為扭傷、挫傷。(1)扭傷:間接暴力使肢體和關(guān)節(jié)周圍的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)軟骨等安費生超出生理活動范圍的扭轉(zhuǎn)或牽拉，引起筋的撕裂、斷裂以及錯位等損傷。多發(fā)生在遠離外力作用的部位。(2)挫傷:鈍性直接暴力打擊或直接撞擊、擠壓機體局部，引起該處筋膜、肌肉、肌腱和韌帶等組織的損傷。發(fā)生在暴力作用部位的皮下或深部組織。2.根據(jù)傷筋的病理變化分類分為瘀血凝滯、筋位異常和筋斷裂。(1)瘀血凝滯:指致傷暴力作用于機體局部，造成筋膜、肌肉、肌腱和韌帶等結(jié)構(gòu)的損傷，血離脈道，造成損傷局部瘀血形成，產(chǎn)生傷腫，但無筋的斷裂，僅為微小的損傷，不引起嚴(yán)重的功能障礙。(2)筋位異常:指暴力作用于機體，造成筋的相對位置發(fā)生變化，局部可出現(xiàn)瘀腫，觸摸損傷局部可發(fā)現(xiàn)肌腱或韌帶等結(jié)構(gòu)的位置有改變。(3)筋斷裂:暴力作用于機體，造成肌肉、肌腱、韌帶以及筋膜等的斷裂，由于損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致肢體嚴(yán)重的功能障礙或喪失，甚至出現(xiàn)異?；顒?。3.根據(jù)傷筋的病程分類分為急性傷筋和慢性傷筋。(1)急性傷筋:也稱新傷，指病程不超過3周的傷筋。急性傷筋一般都有明確的外傷史，傷后局部疼痛、腫脹、血腫或瘀斑、功能障礙等較為明顯。如果患者體質(zhì)較好，治療及時徹底，可獲痊愈，而不致進入慢性階段。(2)慢性傷筋:也稱舊傷或陳傷，是指病程超過3周的傷筋。慢性傷筋多是由于急性傷筋失治誤治，遷延演變而來。若筋斷裂傷，損傷嚴(yán)重，或年老體弱，或慢性勞損所致傷筋，日久可出現(xiàn)防肉重板、廢用松他或柔朝無力等臨床表現(xiàn)。[臨床表現(xiàn)]傷筋的主要臨床癥狀是疼痛、腫脹和功能障礙。1.急性傷筋(1)早期:急性損傷后3天內(nèi)，氣血瘀滯，為腫為痛，創(chuàng)傷后的炎性反應(yīng)致使傷處疼痛劇烈，局部迅速腫脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯的瘀斑，不同程度的功能障礙。(2)中期:損傷3天后，炎性反應(yīng)開始減退，瘀血漸化，腫脹開始消退，瘀斑轉(zhuǎn)為青紫，皮膚溫?zé)?，疼痛漸減。至傷后14天，輕者疼痛消失，功能恢復(fù);傷筋重者，腫脹顯著消退，疼痛明顯緩解，功能部分恢復(fù)。(3)后期:較為嚴(yán)重的傷筋2周以后，瘀腫大部分消退，疼痛和功能障礙明顯緩解或消失，可能殘留輕度功能障礙和疼痛，多在3~5周內(nèi)完全恢復(fù)。關(guān)節(jié)軟骨、半月板、神經(jīng)等損|傷恢復(fù)期較長，若未獲及時有效的治療，則殘存余腫，瘀積日久產(chǎn)生粘連，出現(xiàn)硬結(jié)。傷筋后-。仙慍性疚痛和輕度活動受限，形成慢性傷筋。2.慢性傷筋慢任傷筋的際床表現(xiàn)與急性傷筋有所不同，主要表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的酸痛或隱痛，或酸脹不適，或功能障礙等，常因勞累或受涼后加重或復(fù)發(fā)。壓痛占在急慢性傷筋的診斷中有著重要的作用，壓痛明確的部位往往就是病灶所在，如腱鞘炎、網(wǎng)球肘和第3腰椎橫突綜合征等。有些傷筋可能有特殊體征，如腰椎間盤突出癥的直腿抬高試驗陽性、膝關(guān)節(jié)半月板損傷的麥?zhǔn)险麝栃缘?。有些疾病或損傷如關(guān)節(jié)半脫位、結(jié)核、腫瘤等也表現(xiàn)為局部的疼痛、腫脹、功能障礙而難以與傷筋鑒別，應(yīng)結(jié)合病史、?？茩z查、影像學(xué)及實驗室檢查等鑒別。[傷筋的合并傷與并發(fā)癥]1.合并傷常見有:(1)小骨片撕脫:.肌腱的骨附著點，受強烈的牽拉可引起撕脫骨折，如肱骨大結(jié)節(jié)撕|骨折。(2)神經(jīng)損傷:致傷暴力在引起傷筋的同時，也可能傷及周圍神經(jīng)，如胞管綜合征合的正中神經(jīng)損傷。、頸椎病、圖攤問突出的東源應(yīng)負質(zhì)限出感真“鼠標(biāo)手2.并發(fā)癥(1)骨化性肌炎:多因暴力使骨膜損傷、局部大量出血，加之治療不當(dāng)損傷軟組織，成異位骨化。肘關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。(2)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體:也稱“關(guān)節(jié)鼠”，是關(guān)節(jié)軟骨損傷產(chǎn)生的骨折塊。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的置可隨關(guān)節(jié)的屈伸活動而發(fā)生改變，可能引起關(guān)節(jié)交鎖癥狀。(3)骨關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)部位的傷筋，早期診治不當(dāng)，或傷及關(guān)節(jié)軟骨等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨等組織的退行性改變，或影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。[診斷要點]1.病史急性傷筋多有明確的外傷史，慢性傷筋也有致傷因素存在，如生活勞損。2.臨床癥狀疼痛、功能受限，急性損傷可能有明顯的腫脹瘀斑，開放性損傷合并皮膚破損。3.體征壓痛點對傷筋的診斷非常重要，某些傷筋可能有一些特殊的陽性體征，如腰椎間盤突出癥的直腿抬高試驗陽性、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的握拳尺偏試驗陽性。4.輔助檢查一方面能確定傷筋的程度、性質(zhì)，另一方面能明確有無骨折、脫位或其他疾病。如膝交叉韌帶損傷MRI檢查見交叉韌帶信號的中斷、腰椎管狹窄癥椎管造影檢查顯示的硬膜囊充盈缺損，是診斷確立的重要依據(jù)。[辨證論治]根據(jù)傷筋的類型、損傷程度、病程和部位等選擇治療方法，常用的治療方法有休息、固定、推拿、藥物、針灸、水針、針刀、熏洗、拔罐、理療、功能鍛煉和手術(shù)。1.休息與固定傷筋后，組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)需要一-定的時間，對于多數(shù)急性傷筋和部分慢性傷筋而言，損傷肢體的充分休息放松，及配合石膏托、夾板、頸托、腰圍等必要的外固定，是防止損傷進一步加重的重要措施，也是受傷組織修復(fù)的必要條件。適當(dāng)休息和固定還可以加速損傷后炎性反應(yīng)的消退和解除肌肉痙攣，減輕疼痛。根據(jù)受傷部位和性質(zhì)酌情休息，再逐步恢復(fù)活動，如膝關(guān)節(jié)半月板損傷，傷后2~3個月內(nèi)應(yīng)避免傷肢的劇烈運動。2.藥物治療急性傷筋早期多為氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通，常用方劑有桃仁承氣湯、雞鳴散等;中期常用和營止痛湯、定痛活血湯等;后期或陳舊性傷筋常用健步虎潛丸、獨活寄生湯等。急性傷筋早期1~2天內(nèi)，局部冷敷可減輕組織出血，之后再配合熱敷可促進瘀血的消散。外用敷貼藥、膏藥、搽擦藥、熏洗濕敷藥與熱熨藥等對傷筋有積極作用。常用的藥物有消瘀背、雙柏膏、舒筋活絡(luò)藥膏、活血散、溫經(jīng)通絡(luò)膏、海桐皮湯、上肢損傷洗方、下肢損傷洗方等。非甾體抗炎藥較常用于治療急、慢性傷筋，常用的藥物有布洛芬、撲熱息痛、阿司匹林及消炎痛等。3.手法治行是治療傷筋最常用的方法，可分為擺動類、摩擦類、振動類、擠壓類、扣擊類和運動關(guān)節(jié)類。常用的手法有一指禪推法、滾法、揉法、擦法、拿法、按法、拍法、擊打法、振法、搓法、搖法和各種扳法及脊柱的旋轉(zhuǎn)手法等。手法的基本要求是持久、有力、深透、均勻、柔和。操作時要求力量先輕后重，速度先慢后快，活動范圍由小到大。新傷手法宜輕，陳傷手法宜較重。施法時要注意穩(wěn)、準(zhǔn)、巧的原則，不宜粗暴。手法治療的機制是舒筋活絡(luò)，理筋整復(fù)和活血祛瘀，要注意其適應(yīng)證和禁忌證，避免醫(yī)源性傷害。手法治療的適應(yīng)證有急、慢性傷筋，各種勞損性傷筋，滑膜嵌頓，關(guān)節(jié)粘連或僵硬等。禁忌證有感染性、傳染性、結(jié)核或腫瘤性疾病，急性脊柱或脊髓損傷，開放性損傷和正在出血的外傷部位，皮膚病變或損害的局部，有出血傾向的疾病，內(nèi)臟損傷，孕婦，精神病及不合作的患者等。4.水針、針灸及針刀治療(1)水針(封閉):是將藥物直接注射到傷筋部位的一-種治療方法，通過藥物的直接局部作用抑制無菌性炎癥，消除腫脹和緩解疼痛，也稱為封閉。常用藥有局麻藥物(如鹽酸普魯卡因或利多卡因)和糖皮質(zhì)激素(如醋酸潑尼松龍)，也可采用復(fù)方當(dāng)歸注射液或復(fù)方丹參注射液等中藥注射劑。常用方法有痛點封閉!健鞘內(nèi)封閉、神經(jīng)根封閉和穴位注射。水針療法要嚴(yán)格無菌操作，選擇合適的適應(yīng)證，熟知注射部位的局部解剖結(jié)構(gòu)及具體傷筋的病機，注射時要控制進針的深度和角度，避開神經(jīng)和血管。(2)針灸:急性傷筋初期多取阿是穴，即“以痛為腧”，配合臨近取穴，以瀉法為主;急性傷筋的中、后期以及慢性勞損者取阿是穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合，以補法為主。針刺可與灸治、拔罐、手法等配合使用。(3)小針刀:通過針刀的機械刺激剝離粘連、緩解痙攣、松解瘢痕而達到治療目的，多用于壓痛點明確以及部位淺表的慢性傷筋，如腱鞘炎和網(wǎng)球肘。注意無菌操作，避免造成副損傷。5.功能鍛煉在傷筋的治療中要始終貫徹動靜結(jié)合的原則，急性傷筋，既要適當(dāng)限制損傷局部的活動，以免加重損傷，又要進行必要的功能鍛煉。功能鍛煉具有活血化瘀、消腫定痛、防治筋肉萎縮和避免關(guān)節(jié)粘連等功效，可以促進關(guān)節(jié)或肢體功能的恢復(fù)，避免關(guān)節(jié)強直，減少傷殘。主動與被動功能鍛煉相結(jié)合，能促進功能恢復(fù)。常用的方法的有八段錦，上肢的大云手、小云手，肩關(guān)節(jié)的爬墻運動，腰部的飛燕式后伸鍛煉等。除此之外，牽引、理療、藥物離