急腹癥完整版本

急腹癥診斷與處理

十堰市太和醫(yī)院普Ⅱ科狄茂軍

概述

定義：急腹癥(acuteabdoman)指一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。

臨床上有40余種腹痛需要加以鑒別。

特點：發(fā)病急、進展快、變化多、病情重，易誤診誤治。

急腹癥是臨床上最困難的挑戰(zhàn)之一，且時間常見24小時之內，國外文獻形象地稱急腹癥為“天下最復雜的事情之一”

在美國，每年均有大約３４０萬例病人因腹痛而到急診室就診

急腹癥范圍：

廣義：

所有的急性腹痛，包括外傷性、非創(chuàng)

傷性、非外科性（胃腸炎、宮外孕等）和

非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞等）

狹義：

非創(chuàng)傷性、急性發(fā)作，以腹痛作為病

人主訴或主要臨床表現(xiàn)的外科疾病急腹癥學習重點：

掌握各種腹痛發(fā)生機制和臨床特征；

學會診治急腹癥的思路和步驟；

培養(yǎng)對外科性和非外科性腹痛的鑒別

能力；

正確及時作出立即收病人入院或立即

手術治療的決策能力。

腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，是機體器質性病變或功能性紊亂的信號，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線索。

已知來自腹腔的生理或病理刺激通過交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

腹痛有內臟性痛、反射性痛和身體性軀體性痛三種。

腹痛的發(fā)生機理

1.內臟痛和腹壁痛的臨床特點：

感受器致痛刺激特點內臟痛實質臟器的包膜空腔臟器的漿膜胃腸系膜及其血管胃腸道的粘膜內張力變化缺血缺氧刺激化學性刺激炎性物質刺激定位不精確范圍較彌散腹壁痛壁層腹膜腸系膜根部小網(wǎng)膜膈肌周邊部牽拉膨脹刺激化學性刺激炎性介質刺激定位準確范圍清晰疼痛尖銳程度劇烈2.牽涉痛：

指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，還在遠離該器官內臟神經(jīng)傳導之外的部位被感知的現(xiàn)象。常見膽囊炎、膽石癥、心絞痛等。

特點：

定位準確、程度劇烈、疼痛銳利、多位于一側，局部可有壓痛、輕度肌緊張和皮膚感覺過敏等。

牽涉痛機制：

內臟痛

傳入

進入同一或

傳導

腹壁痛

神經(jīng)

相近脊髓節(jié)段

束

中

內臟痛

樞

腹壁痛（強、單側）

3.轉移痛：

指隨著病情發(fā)展出現(xiàn)從內臟痛向腹

壁痛轉變的現(xiàn)象。常見闌尾炎早期。

特點:

早期屬內臟痛，后期屬腹壁痛伴局限

性肌緊張、壓痛和反跳痛等。

機制：

早期炎癥局限表現(xiàn)為臍周內臟進展至闌尾全層

粘膜或肌層性疼痛和周圍

累及右下腹壁表現(xiàn)右下

層腹膜腹痛急腹癥的臨床診斷步驟

按學科分類：

內科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

按病變性質分類：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）一、仔細詢問腹痛的詳細經(jīng)過

1.腹痛發(fā)作的緩急程度：

反映引起腹痛病變的性質及其嚴重程度。

分四型:

類型時間常見疾病暴發(fā)型數(shù)秒內內臟穿孔或動脈瘤、宮外孕破裂等進展型1-2小時膽囊炎、胰腺炎、臟器缺血、腎絞痛和腸絞痛等漸進型數(shù)小時闌尾炎、嵌頓疝、低位腸梗阻、泌尿婦科疾病等間歇發(fā)作型間歇腸梗阻、腎絞痛等2.腹痛的性質：

分四種:

炎癥性疼痛常為持續(xù)性腹痛；

痙攣性絞痛常為間斷發(fā)作，部位不準

確的深在痛;

缺血性劇痛持續(xù)性劇痛，止痛劑無效；

絞窄性劇痛持續(xù)性劇痛＋腹膜炎表現(xiàn)。

3.腹痛的部位

疼痛部位與急腹癥的鑒別

腹痛部位腹內病變腹外病變上腹部右上腹膽囊炎、膽石癥、十二指腸潰瘍穿孔、右膈下膿腫、肝膿瘍右下肺及胸膜炎、肺膿腫、肺梗塞、帶狀皰疹中上腹?jié)儾〈┛住⒁认傺?、闌尾炎早期心絞痛、心肌梗塞、糖尿病、酸中毒左上腹胰腺炎、胃穿孔、脾區(qū)病變、左膈下膿瘍左下肺及胸膜炎、心絞痛、帶狀皰疹

臍周小腸梗阻、闌尾炎早期、胃腸炎、憩室炎化學毒物如砷、鉛中毒或藥物過敏下腹部右下腹闌尾炎、右嵌頓疝、腸梗阻、腸穿孔、腸結核、右半結腸腫瘤右輸尿管、卵巢、輸卵管病變中下腹直腸癌、異位妊娠、盆腔膿腫、卵巢囊腫扭轉膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留左下腹左嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、結腸癌左輸尿管、卵巢、輸卵管病變4.腹痛的合并癥狀：

①嘔吐：

腹痛之前----食物中毒、胃腸炎、自發(fā)性食管

破裂等；

腹痛之后----腸梗阻或非腸梗阻性急腹癥如

闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等；

②便秘和停止排便排氣；

③腹瀉：急腹癥少見，如少數(shù)闌尾炎，而胃腸

炎常見；

④其他癥狀：發(fā)熱、寒熱、黃疸等。

5.詳細詢問既往史、個人及家族史二、認真按步驟進行體格檢查

1.

全身檢查：

一般情況：黃疸、貧血、惡液質、急性貌；

體位：被抬、被扶入院；強迫位、倦曲位。

2.

腹部檢查：

望：胃型、蠕動波、腹脹、不對稱腸襻；

觸：板狀、肌衛(wèi)、揉面感；

叩：肝濁音界縮小、移濁；

聽：氣過水音、金屬音、腸鳴音減弱、腸鳴

音消失。

3.腹股溝、盆腔及直腸檢查

三、及時進行必要的實驗室及影像學檢查

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，肝腎功能，血

氣分析等；

2.影像學檢查：胸腹透視或平片，造影，B

超、CT、DSA、內鏡等；

3.腹腔穿刺

四、急腹癥診斷思路

1.首先確定是哪類急腹癥：

暴發(fā)型、進展型、漸進型、間歇發(fā)作型。

2.仔細區(qū)分需手術與不需手術的病人：

手術指征：

①生命體征異常，全身情況不穩(wěn)定者；

②有內出血引起失血性休克者；

③嚴重腹膜炎、大量腹腔內滲出繼發(fā)感染、

中毒性休克者；

④內臟急性梗阻引起血運障礙繼發(fā)絞窄者；

⑤非手術治療和觀察8小時以上，癥狀加

重、血壓脈率不穩(wěn)者。五、急腹癥診斷步驟和技巧（1）

1、腹痛部位，考慮相應部位的疾病：

注意排除轉移性疼痛的闌尾炎。

2、詢問與此疾病相關的病史，初步證實所考

慮的疾病：

包括起病時間、誘因、部位、性質、

進展、伴隨癥狀等。

五、急腹癥診斷步驟和技巧（2）

3、仔細體檢，進一步確定腹部最為壓痛的部位：

視：腹脹、腸型，不對稱腹塊等；

觸：由其他部位開始，最后才檢查最痛點，注

意全腹或局部肌緊張、壓痛和反跳痛，

習慣常規(guī)檢查麥氏點；

叩：移濁、肝濁音界縮小；

聽：腸鳴音，氣過水音或金屬音。五、急腹癥診斷步驟和技巧（3）

4、腹穿和確定進一步檢查的內容：

血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間、腹部

透視或平片、B超或CT、腹穿液常規(guī)和找

膿球等。

5、綜合判斷并作出初步診斷，考慮是否有

手術指征。

急腹癥的治療原則

分三類：立即急診手術

非手術治療后擇期手術

診斷不肯定，尚需繼續(xù)觀察

急腹癥的治療原則

1.急診手術的術前準備：

抗休克同時作好術前準備；

2.診斷尚未確立病人繼續(xù)觀察：

①觀察癥狀變化；

②定期復查體征變化及發(fā)展趨勢；

③必要的實驗室檢查；

④生命體征的變化；

⑤必要的影象學復查；

⑥必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗復查。急腹癥鑒別診斷的臨床分析

1.胃潰瘍穿孔：

上腹部刀割樣劇痛，有餐后中上腹隱痛不適史。

急性痛苦貌，被抬入院；

全腹板狀，全腹壓痛、反跳痛，以中上腹為主；肝濁音界縮小，移濁陽性；腸鳴音消失。

右下腹穿得膽汁樣液。腹透見右膈下游離氣體。

立即手術2.十二指腸潰瘍穿孔：

上腹部刀割樣劇痛，有饑餓性中上腹痛史。

急性痛苦貌，被抬入院；

全腹板狀，全腹壓痛、反跳痛，以中上腹為主；肝濁音界縮小，移濁陽性；腸鳴音消失。

右下腹穿得膽汁樣液。

腹透見右膈下游離氣體。

立即手術3.腸穿孔：

多見Crohn’s病和潰瘍性結腸炎、腸傷寒、腫瘤等。

突發(fā)臍周劇痛。

蜷曲位，腹脹，全腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小，移濁陽性.

腹穿陽性。

X線見右膈下游離氣體。

立即手術。

4.膽囊炎或膽囊結石：

右上腹痛放射至后腰部;

平時忌油膩食品，無寒熱、黃疸;

右上腹壓痛、反跳痛，偶可觸及腫大膽囊;

Murphy’s征陽性，肝區(qū)叩痛明顯;

若腹痛持續(xù)加重伴腹肌緊張、WBC明顯增高，立即手術。

5.膽道結石梗阻

（重癥急性膽管炎或AOSC）

右上腹痛伴寒熱、黃疸，腹痛可放射至后腰部;

有同樣發(fā)作史或原有膽道手術史。

血壓低并出現(xiàn)精神癥狀;

鞏膜或全身皮膚黃疸，右上腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，可觸及肝腫大或腫大膽囊，Murphy’s征陽性，肝區(qū)叩痛明顯。

B超或CT可發(fā)現(xiàn)膽總管結石梗阻伴遠端膽管擴張，WBC明顯增高。

立即手術。6.膽道蛔蟲?。?/p>

突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣疼痛;

可放射至后腰部;

“癥征不符”;

非手術治療為主，嚴重者手術治療。7.闌尾炎：

轉移性右下腹痛；

女性月經(jīng)正常，白帶不多，無惡臭；

右下腹局限性肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，

Mcburney點陽性。

WBC增高,N%增高。

立即手術。

8.胰腺炎：

酒后或飽食后中上腹痛伴惡心、嘔吐。

腹膨隆，中上腹橫行壓痛、反跳痛，移濁陽性，腸鳴音減弱。

右下腹穿可得混濁血性液。

血、尿、腹水淀粉酶升高。

輕者保守，重者可手術。

9.粘連性腸梗阻：

陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門停止排便排氣。

既往有腹部手術史。

腹脹，可見腹部手術瘢痕和腸型，腹肌尚軟，有壓痛，輕反跳痛，叩呈鼓音，可聞及氣過水音或金屬音。

腹部平片或透視可見氣液平。

盡可能保守。

若保守無效，疼痛持續(xù)加重、全腹肌緊張，需立即手術。10.癌性腸梗阻：

陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門停止排便排氣。

常見中老年，有粘液血便或大便性狀改變史，但無手術史。

腹脹，可見腹部手術瘢痕和腸型，腹肌尚軟，有壓痛，輕反跳痛，叩呈鼓音，可聞及氣過水音或金屬音。

腹部平片或透視可見氣液平。

盡可能保守。

若保守無效，疼痛持續(xù)加重、全腹肌緊張，立即手術。11.小腸扭轉：

飽食后劇烈活動突發(fā)臍周劇痛;

頻繁嘔吐，持續(xù)性加劇;

蜷曲位，腹脹不對稱，全腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，可捫及擴張的腸袢。

X線有氣液平，WBC明顯增高。

立即手術。

12.乙狀結腸扭轉：

突發(fā)左下腹劇痛伴肛門停止排便排氣;

多見男性老年，有便秘史。

腹脹明顯，左下腹壓痛、輕反跳痛，腸鳴音亢進。

X線示“馬蹄形巨大充氣腸袢”，

鋇灌可見“鳥嘴”形。

立即手術。13.外傷性脾破裂：

左上腹外傷后腹痛。

脈細速，休克。

腹脹，腹肌軟，左上腹輕壓痛，移濁陽性，腹穿可得不凝血。

Hb明顯下降。

立即手術。

14.肝破裂：

右上腹外傷后劇烈腹痛。

休克癥狀，腹脹，全腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，移濁陽性。

腹穿可得不凝血。

Hb明顯下降，WBC明顯升高。

立即手術。15.胰腺外傷：

中上腹外傷或被方向盤頂傷后劇痛。

腹脹，全腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，移濁可陽性。

血、尿淀粉酶增高。

CT可見胰腺裂口或水腫。

盡早手術。16.細菌性肝膿瘍：

右上腹隱痛伴寒熱。

有膽石癥病史。

腹軟，右上腹輕壓痛，肝區(qū)叩痛明顯。

WBC明顯增高，B超或CT均可提示。

保守治療;

膿腫液化后穿刺引流或手術治療。

17.嵌頓疝：

左或右腹股溝腫塊難以回復伴劇痛。

有斜疝或股疝史。

可放射至會陰部，可伴有陣發(fā)性腹痛、肛門停止排便排氣。

腹股溝可及腫塊，壓痛，張力高，腸鳴音亢進。

立即手術。18.盆腔或右側附件炎：

下腹或右下腹疼痛。

白帶增多，惡臭。

腹平軟，右下腹及下腹部壓痛、反跳痛，以下腹部為主。

婦檢見宮頸舉痛，后穹隆穿刺可抽得膿液。

WBC增高。

保守治療。19.宮外孕破裂:

下腹撕裂樣劇痛伴陰道出血。

有停經(jīng)史。

貧血貌，腹稍脹，下腹部一側壓痛、反跳痛，移濁陽性。

腹穿可得不凝血。

婦檢見宮頸舉痛，后穹隆穿刺可抽得不凝血。

立即手術。20.黃體破裂：

下腹撕裂樣劇痛伴陰道出血。

發(fā)作在二次月經(jīng)之間。

貧血貌，腹稍脹，下腹部一側壓痛、反跳痛，移濁陽性。

腹穿可得不凝血。

婦檢見宮頸舉痛，后穹隆穿刺可抽得不凝血。

立即手術。疾病1.闌尾炎;2.膽囊炎或膽石癥3.膽總管結石梗阻4.胃十二指腸穿孔5.胰腺炎6.腸梗阻7.左或右嵌頓疝8.腎或尿路結石9.胰腺外傷10.膽道蛔蟲癥11.脾破裂12.肝破裂

1.轉移性右下腹疼痛：

常

2.右上腹疼痛放射至腰背部：

3.右上腹痛伴寒熱、黃疸：

4.上腹部刀割樣疼痛：

見

5.酒后或飽食后中上腹疼痛伴嘔吐：

6.陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門停止排便排氣：

7.左或右腹股溝可復性腫塊難以回納伴腹痛：

主8.劇烈腰背部疼痛伴血尿：

9.駕駛員上腹部被方向盤撞傷后腹部劇痛：

10.右上腹鉆頂樣疼痛：

訴

11.左脅部外傷伴腹脹、腹痛：

12.右脅部外傷伴腹脹、腹痛：

病例分析

病例1:

男性，35歲，近5年來經(jīng)常感饑餓時上腹痛，有時夜間睡眠中可痛醒，時覺口中酸苦。4小時前進餐較多，稍后覺上腹不適，來院前20分鐘突覺上腹部劇烈疼痛，呈刀割樣，并迅速波及全腹。起病以后嘔吐2次，為胃內容。查體P100次/分，Bp110/70mmHg，平臥位，不敢翻身活動，腹式呼吸消失。腸鳴音1-2次/分，肝濁音界消失，上腹有輕叩痛，劍突下為重。全腹肌緊張，上腹部及右側腹有明顯壓痛及反跳痛，亦以劍突下為重。

消化性潰瘍穿孔引起的腹膜炎可能性最大考慮下列檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質；血、尿淀粉酶；胸、腹立位平片；腹腔穿刺或腹腔灌洗。

病例2:

男性，49歲。既往有多年“胃炎”病史，平時喜飲酒。3天前飽食并飲白酒約4兩后，突覺上腹劇痛，并呈進行性加重，疼痛牽涉及左側腰背部。惡心、嘔吐數(shù)次胃內容，吐后癥狀無緩解，不能平臥。曾在社區(qū)醫(yī)院按“胃腸炎”治療，輸注“氨芐青霉素和甲硝唑”，癥狀無任何好轉。

查體：鞏膜輕度黃染，P100次/分，Bp90/70mmHg，腹脹，上腹部廣泛壓痛，偏左上腹為甚，移動性濁音（+），腸鳴音弱。查血清淀粉酶80u（索氏法），血清鈣5mg/dL。WBC20000/ul。腹穿抽出血性液體。本病例特點：

1．起病迅速，并呈進行性加重。有明確的飽餐、酗酒經(jīng)

歷，是為可能誘因。

2．腹痛為持續(xù)性，定位準確，有明確的左腰背部牽涉痛。

伴有惡心嘔吐，嘔吐后癥狀亦無緩解。

3．查體見病人一般情況較嚴重，脈搏快，血壓偏低。鞏

膜見黃染。腹脹，提示存在腸脹氣、腹水等情況，而

腸鳴音弱，移動性濁音（+）可以證實這一點。在上

腹較廣泛壓痛的基礎上，又以偏左上腹為重，提示病

變所在的部位。

4．注意既往史中，有多年“胃炎”史，且平素嗜酒，這不

能除外是膽系病變或胰腺慢性病變所致癥狀之可能。

5．輔助檢查中突出的改變是腹穿抽出血性液體，血WBC

20000/ul，血鈣5mg/dl，但血清淀粉酶并未明顯上升。

初步診斷:

急性出血壞死性胰腺炎

(綜合以上情況分析，提示病人可能是在原有膽系疾病或慢性胰腺炎基礎上，因飲食不當誘發(fā)的急性胰腺炎。雖經(jīng)抗炎補液治療，病情持續(xù)加重，成為急性出血壞死性胰腺炎，合并急性腹膜炎.)

但由于血清淀粉酶值不高，需進一步輔助檢查:

腹水淀粉酶、細菌培養(yǎng)。

血生化、電解質、動脈血氣分析。

影像學檢查：腹部B超、CT、腹平片。

經(jīng)過以上過程，應會對此病人有一較完整評價，以利于下一步的治療。病例3:

女性，45歲，反復發(fā)作右下腹部陣發(fā)性疼痛4