醫(yī)院病歷管理制度

醫(yī)院病歷管理制度第一章

總

則第一條指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第三條本制度適用于門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終未病歷。第四條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第五條病歷書寫規(guī)范（一）病歷書寫應(yīng)符合國家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《病歷書寫規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。（二）病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)黑墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。（三）各項(xiàng)記錄必須有完整的日期時(shí)間，統(tǒng)一使用公歷，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)間按24

小時(shí)記。（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。（五）藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。（六）度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg

或者kPa。（七）凡過敏史明確時(shí)，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果患者認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果患者昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時(shí)填寫“不詳”。（八）病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。（九）疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM3

書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。（十）診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。首次病程記錄要求8

小時(shí)內(nèi)完成，住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，要求24

小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為“入院診斷”，要求在48

小時(shí)內(nèi)完成。（十一）入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后）”。（十二）報(bào)告單分門別類按照時(shí)間順序粘貼，報(bào)告單小于A4

規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。（十三）病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時(shí)，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時(shí)，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。（十四）根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時(shí)，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時(shí)簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療總值班簽字。（十五）門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項(xiàng)目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。（十六）實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5

份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在72

小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。（十七）病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。第六條

電子病歷使用管理（一）電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。（二）電子病歷建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。1.

電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。2.

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。3.

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。4.

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。5.

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。（三）電子病歷完成時(shí)限1.

電子病歷生成時(shí)限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并維護(hù)入院時(shí)間為起點(diǎn)，開始自動(dòng)確定電子病歷生成時(shí)限，同時(shí)計(jì)算機(jī)中心必須定期對系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)行校對，保證生成時(shí)間的準(zhǔn)確性。2.

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24

小時(shí)內(nèi)完成；24

小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24

小時(shí)內(nèi)完成；24

小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后

24

小時(shí)內(nèi)完成。3.

首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8

小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6

小時(shí)內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24

小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6

小時(shí)內(nèi)完成。4.

出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24

小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24

小時(shí)內(nèi)完成。5.

各類醫(yī)療文書完成的時(shí)間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成簽名的時(shí)間計(jì)算。（四）電子病歷格式要求1.

電子病歷中各類醫(yī)療文書由計(jì)算機(jī)中心按相關(guān)部門要求進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。2.

電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。3.

病歷頁眉及頁腳格式、字體由計(jì)算機(jī)中心統(tǒng)一制定；正文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由計(jì)算機(jī)中心統(tǒng)一維護(hù)，科室及個(gè)人非特殊情況，不得更改字體大小。4.

電子病歷日期居中，時(shí)間與標(biāo)題下行左起位置，如“*

：*主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄”等。5.

醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名或電子簽名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。6.

病程記錄中對下述記錄必須要填加標(biāo)題：首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄。現(xiàn)計(jì)算機(jī)中心設(shè)置默認(rèn)值并定期維護(hù)。（五）手術(shù)相關(guān)記錄1.

非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達(dá)日24：00

時(shí)前必須完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標(biāo)識記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。2.

麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)日24：00

時(shí)前必須完術(shù)前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。3.

急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時(shí)間的條件下按上述要求完成術(shù)前準(zhǔn)備，特殊情況時(shí)術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后1

小時(shí)內(nèi)完成。4.

術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)由術(shù)者及時(shí)請示上級主管醫(yī)師，需要更改術(shù)式，必須報(bào)上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術(shù)知情同意書。5.

手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24

小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術(shù)者簽名，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)；術(shù)后首次病程記錄需術(shù)后1

小時(shí)內(nèi)立即完成，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)。6.

各類介入手術(shù)包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術(shù)進(jìn)行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行。（六）電子病歷簽名與修改1.

實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（注冊地點(diǎn)未變更到我院）、未獲得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時(shí)間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時(shí)間。2.

電子病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認(rèn)，視為電子病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進(jìn)行修改。3.

電子病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯(cuò)誤，經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師可以對電子病歷進(jìn)行解除簽名，解除簽名的電子病歷將回到保存狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進(jìn)行修改。4.

各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子病歷內(nèi)容，但無權(quán)修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子病歷。（七）電子病歷打印1.

電子病歷必須按時(shí)書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。2.

不允許各科室或個(gè)人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的Word

文檔打印醫(yī)療文書。3.

電子病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯(cuò)誤，必須對電子病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進(jìn)行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。4.

患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時(shí)打??；手術(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病程記錄完成后需即時(shí)打?。晦D(zhuǎn)科患者、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時(shí)打印各類醫(yī)療文書。（八）電子病歷權(quán)限與維護(hù)1.

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個(gè)人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.

電子病歷系統(tǒng)設(shè)立四級權(quán)限，分別包括實(shí)習(xí)醫(yī)師（到醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級（為獲得執(zhí)業(yè)資格者）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權(quán)限逐級降低。相應(yīng)級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。3.

新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括新獲得執(zhí)業(yè)資格、新入職員工）由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)將人員名單、科室等內(nèi)容報(bào)送計(jì)算機(jī)中心，由計(jì)算機(jī)中心進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。4.

發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際情況不符，由本人在辦公網(wǎng)提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核后報(bào)計(jì)算機(jī)中心進(jìn)行權(quán)限的調(diào)整。5.

調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)部在辦公網(wǎng)出具通知報(bào)計(jì)算機(jī)中心，計(jì)算機(jī)中心及時(shí)取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。（九）電子病歷保管1.

醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時(shí)，該病歷信息應(yīng)即時(shí)由系統(tǒng)服務(wù)器備份；紙質(zhì)運(yùn)行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。2.

計(jì)算機(jī)中心須對電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。3.

電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4.

計(jì)算機(jī)中心要妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)，對電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子病歷內(nèi)容進(jìn)行后臺數(shù)據(jù)的更改必須有主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。5.

電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。任何科室和個(gè)人不得自行銷毀電子病歷。（十）電子病歷的查詢、使用1.

我院電子病歷的調(diào)用由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，調(diào)用申請人應(yīng)當(dāng)按醫(yī)院《病歷復(fù)印制度》提供有關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批同意后，才能由科室配合提供電子病歷打印文件。2.

各科室應(yīng)嚴(yán)格電子病歷管理，未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員私自打印、拷貝電子病歷內(nèi)容提供患者或他人。3.

電子病歷可以用于教學(xué)、科研，但使用過程不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定及醫(yī)院有關(guān)病歷管理的相關(guān)規(guī)定或規(guī)范。（十一）電子病歷系統(tǒng)修改與補(bǔ)充1.

各科室需對電子病歷文書進(jìn)行增減，由所在科室提供書面申請，科室主任或護(hù)士長簽名，醫(yī)療文書報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、護(hù)理文書報(bào)護(hù)理部審批同意后，由計(jì)算機(jī)中心依據(jù)審批結(jié)果對系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)。2.

計(jì)算機(jī)中心在收到申請后，對系統(tǒng)的調(diào)整原則上于一周內(nèi)完成，對超出規(guī)定時(shí)間無法完成的，必須與申請科室及主管部門進(jìn)行溝通。3.

各科室及醫(yī)務(wù)人員可以對電子病歷系統(tǒng)提出修改意見，修改意見需書面交計(jì)算機(jī)中心或主管部門，計(jì)算機(jī)中心根據(jù)修改意見組織相關(guān)部門進(jìn)行評估后再對系統(tǒng)的修改，重大修改項(xiàng)目需報(bào)主管部門或院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。（十二）罰則1.

非經(jīng)醫(yī)務(wù)部授權(quán)允許，任何科室及個(gè)人單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷視為丙級病歷。2.

嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書寫、修改、簽名、打印等工作，發(fā)生與此有關(guān)的醫(yī)療糾紛和賠償責(zé)任由冒用人負(fù)責(zé)，如冒用人經(jīng)被冒用人許可，則由雙方共同承擔(dān)賠償責(zé)任，醫(yī)院對此概不負(fù)責(zé)。3.

違反本辦法規(guī)定，擅自偽造、破壞或銷毀電子病歷的，由行為人承擔(dān)相應(yīng)的全部法律責(zé)任和后果，醫(yī)院有權(quán)對行為人進(jìn)行相應(yīng)處罰，直至解除勞動(dòng)合同。4.

私自打印、拷貝電子病歷內(nèi)容或泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，由行為人承擔(dān)全部的法律責(zé)任或賠償責(zé)任。第七條病歷質(zhì)量控制（一）科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》中的出院歸檔病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)，對全部出科病歷進(jìn)行評價(jià)，并將評價(jià)結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項(xiàng)目?？剖也v評價(jià)結(jié)果通過電子文檔按月報(bào)送醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部。（二）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價(jià)結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)部每月對各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。（三）病案室負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)督促完善，并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。（四）各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過電子文檔報(bào)質(zhì)量控制科，質(zhì)量控制科匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。（五）質(zhì)控科每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。（六）護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控由護(hù)理部另行制訂。（七）以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。第八條病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定（一）病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，參照《安徽省病歷書寫規(guī)范》、《安徽省病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》以及醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》要求，病歷量化考核≥90

分為合格病歷，≤75

分為不合格病歷。（二）對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。（三）病歷質(zhì)控小組定期將檢查結(jié)果在院周會通報(bào)。（四）對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。（五）發(fā)生丙級病案按以下規(guī)定進(jìn)行處罰。1.

歸檔病案發(fā)生1

份及以上丙級病案，扣除床位醫(yī)師及醫(yī)療組組長當(dāng)月績效，扣科室行政主任（主持工作）當(dāng)月管理系數(shù)；2.

個(gè)人本年度發(fā)生1

份及以上丙級病案者，推遲一年晉升，并取消個(gè)人、醫(yī)療組及科室當(dāng)年評先評優(yōu)資格；3.

科室本年度累計(jì)發(fā)生3

份及以上丙級病案，科室行政主任停職整改；4.

歸檔病案因護(hù)理記錄問題導(dǎo)致丙級病案，參照醫(yī)療處罰規(guī)定執(zhí)行。第九條病案管理制度（一）病案管理組織1.

醫(yī)院病案管理委員會由院長、分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家等組成。2.

病案管理委員會的職責(zé)：（1）

在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；（2）

定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；（3）

根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求；（4）

組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)；（5）

審核科室申報(bào)新的病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷報(bào)告，提交上級主管部門批準(zhǔn)實(shí)施；（6）

組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；（7）

在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；（8）

定期聽取病案室對病案管理的情況報(bào)告；（9）

定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報(bào)告。（二）病案管理（一）病案室工作職責(zé)1.

在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理；2.

負(fù)責(zé)集中管理全院病案，按時(shí)收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院患者病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；3.

把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤，及時(shí)反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高；4.

根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床查閱電子病歷工作，按規(guī)定調(diào)閱歸檔病案，同時(shí)做好回收工作；5.

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作；6.

配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析；7.

做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素；8.

做好醫(yī)療報(bào)表上報(bào)前的審核工作；9.

承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作，開展相關(guān)科研課題研究；10.

每月向質(zhì)量控制科報(bào)告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報(bào)告病案室的工作情況。（二）病案室質(zhì)量管理1.

應(yīng)用ICD-10

進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3

進(jìn)行手術(shù)操作分類；2.

出院病歷5

日歸檔率90%；3.

疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%；4.

住院病歷示蹤信息準(zhǔn)確率100%；5.

病歷借閱歸還率100%；6.

病歷遺失率0%；7.

粘貼各類檢驗(yàn)/檢查報(bào)告單歸檔率100%；（三）病案管理制度1.門（急）診病歷管理（1）

門(急)診病歷實(shí)行患者負(fù)責(zé)保管制度；明確告知患者保管須知或者注意事項(xiàng)；（2）

住院患者門診病歷應(yīng)附住院病歷之中，出院時(shí)連同出院小結(jié)交患者保管，住院患者死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。2.住院病案管理（1）

患者住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失