兒科疾病診治原則（兒科學(xué)課件）

兒科病史采集和體格檢查

兒科的病史采集、體格檢查和記錄在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)，故在要求上與成人有一定差別。熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的基礎(chǔ)。病史采集要準(zhǔn)確。其要點(diǎn)是認(rèn)真聽、重點(diǎn)問，關(guān)鍵是從家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診斷有用的線索。在病史詢問過程中態(tài)度要和藹親切，語(yǔ)言要通俗易懂，不可先入為主，尤其不能用暗示的語(yǔ)言或語(yǔ)氣誘導(dǎo)家長(zhǎng)主觀期望的回答。⒈一般內(nèi)容⒉主訴⒊現(xiàn)病史⒋個(gè)人史：出生史，喂養(yǎng)史，生長(zhǎng)發(fā)育史⒌

既往史：既往患病史和預(yù)防接種史⒍家族史⒎

傳染病接觸史一、病史采集和記錄⒈一般內(nèi)容正確記錄患兒的姓名、性別、年齡（采用實(shí)際年齡：新生兒記錄天數(shù)，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月）、種族、父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址及（或）其他聯(lián)系方式（如電話）、病史敘述者與病兒的關(guān)系以及病史的可靠程度。⒉主訴用病史提供者的語(yǔ)言概括主要癥狀或體征及其時(shí)間。例如：“間歇腹痛3天”“持續(xù)發(fā)燒5天”。⒊現(xiàn)病史為病歷的主要部分。詳細(xì)描述此次患病的情況，包括主要癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過?，F(xiàn)病史要注意以下幾點(diǎn)：①主要癥狀要仔細(xì)詢問，要注意問出癥狀的特征；②有鑒別意義的有關(guān)癥狀包括陰性癥狀，也要詢問并記錄在病史中；③病后小兒的一般情況；④已經(jīng)做過的檢查和結(jié)果；⑤已經(jīng)進(jìn)行治療的病人要詢問用藥的情況。⒋個(gè)人史包括出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史，根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問時(shí)各有側(cè)重詳略。①出生史②喂養(yǎng)史③生長(zhǎng)發(fā)育史⒌既往史包括既往患病史和預(yù)防接種史。①既往患病史∶詳細(xì)詢問既往患過的疾病、患病時(shí)間和治療結(jié)果，疑難病例，應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。②預(yù)防接種史：對(duì)常規(guī)接種的疫苗均應(yīng)逐一詢問，接種非計(jì)劃免疫范圍的疫苗也應(yīng)記錄。⒍家族史家族中有無遺傳性、過敏性或急、慢性傳染病病人；如有，則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況。父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡）。必要時(shí)要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母對(duì)患兒的關(guān)愛程度和對(duì)患兒所患疾病的認(rèn)識(shí)等。⒎傳染病接觸史疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該病人的治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸、患兒與該病人的接觸方式和時(shí)間等。了解父母對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)和基本知識(shí)也有助于診斷。

為了獲得準(zhǔn)確無誤的體格檢查資料，在采集病史時(shí)要?jiǎng)?chuàng)造一種自然輕松的氛圍，以盡可能取得患兒的合作，而醫(yī)生的表現(xiàn)是決定父母和（或）孩子合作程度的主要因素。㈠體格檢查注意事項(xiàng)㈡檢查方法二、體格檢查㈠體格檢查的注意事項(xiàng)⒈詢問病史時(shí)就應(yīng)該開始和患兒建立良好的關(guān)系。⒉為增加患兒的安全感，檢查時(shí)應(yīng)盡量讓患兒與親人在一起，檢查者順應(yīng)患兒的體位。⒊檢查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握。⒋檢查過程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼，還要照顧他們的害羞心理和自尊心。⒌對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±瑧?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體格檢查最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。⒍小兒免疫功能差，為防止交叉感染，應(yīng)勤消毒。第一節(jié)㈡體格檢查⒈一般狀況⒉一般測(cè)量：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，還有身長(zhǎng)、體重、頭圍、胸圍等⒊皮膚和皮下組織⒋淋巴結(jié)⒌頭部：頭顱、面部、眼、耳、鼻、口腔㈡體格檢查⒍頸部⒎胸部：胸廓、肺、心⒏腹部⒐脊柱和四肢⒑會(huì)陰、肛門和外生殖器⒒神經(jīng)系統(tǒng)：一般檢查、神經(jīng)反射、腦膜刺激征兒科疾病治療原則

兒童階段是一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育的連續(xù)過程，在疾病的治療和處理上須充分考慮年齡因素

起病急，變化快，容易并發(fā)一個(gè)甚至多個(gè)器官或系統(tǒng)病變概

述

良好的護(hù)理在促進(jìn)患兒康復(fù)中起著很大的作用。

護(hù)理工作不僅是護(hù)士的工作，兒科醫(yī)師應(yīng)關(guān)心和熟悉護(hù)理工作，醫(yī)護(hù)密切協(xié)作，以提高治療效果。護(hù)理的原則根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娘嬍秤兄谥委熀涂祻?fù)不當(dāng)?shù)娘嬍晨墒共∏榧又?，甚至危及生命飲食治療的原則⒈乳品

①各種嬰兒或早產(chǎn)兒配方奶②脫脂奶③酸奶④豆奶⑤無乳糖奶粉⑥低苯丙氨酸奶粉⑦氨基酸配方奶或深度水解奶⒉一般膳食

①普通飲食②軟食③半流質(zhì)飲食④流質(zhì)飲食⒊特殊膳食

①少渣飲食②無鹽及少鹽飲食③貧血飲食④高蛋白飲食⑤低脂肪飲食⑥低蛋白飲食⑦低熱量飲食⑧代謝病專用飲食

⒋檢查前飲食在進(jìn)行某些化驗(yàn)檢查前對(duì)飲食有特別的要求⒌禁食消化道出血或術(shù)后等原因不能進(jìn)食的小兒

⒍腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指經(jīng)口或以管飼的方法將特殊的配方直接注入胃、十二指腸或空腸⒎腸外營(yíng)養(yǎng)支持用于經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能提供足夠營(yíng)養(yǎng)的患兒

藥物是治療兒科疾病的很重要的手段，而其副作用、過敏反應(yīng)和毒性作用常會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響。

藥物作用的結(jié)果，不僅取決于藥物本身的性質(zhì)，且與病人的功能狀態(tài)密切相關(guān)。藥物治療的原則⒈小兒藥物治療的特點(diǎn)

⑴藥物在組織內(nèi)的分布因年齡而異

⑵小兒對(duì)藥物的反應(yīng)因年齡而異

⑶肝臟解毒功能不足

⑷腎臟排泄功能不足

⑸先天遺傳因素選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情，同時(shí)要考慮小兒對(duì)藥物的特殊反應(yīng)和藥物的遠(yuǎn)期影響。⒉藥物治療⑴抗生素既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指征，更要重視其毒、副作用的一面。

⑵腎上腺皮質(zhì)激素短療程常用于過敏性疾病、重癥感染性疾病等；長(zhǎng)療程則用于治療腎病綜合征、某些血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮膚病則提倡局部用藥。⑶退熱藥⑷鎮(zhèn)靜止驚藥⑸鎮(zhèn)咳止喘藥⑹止瀉藥與瀉藥⑺乳母用藥⑻新生兒、早產(chǎn)兒用藥

根據(jù)年齡、疾病及病情選擇給藥途徑、藥物劑型和用藥次數(shù)，給藥途徑應(yīng)盡量選用患兒和患兒家長(zhǎng)可以接受的方式給藥。⒊給藥方法⑴口服法

最常用⑵注射法比口服法奏效快，但刺激大⑶外用藥以軟膏為多⑷其他方法如霧化吸入、灌腸法、含劑、漱劑⒊給藥方法

根據(jù)年齡、疾病及病情選擇給藥途徑、藥物劑型和用藥次數(shù)，給藥途徑應(yīng)盡量選用患兒和患兒家長(zhǎng)可以接受的方式給藥。⒋藥物劑量的計(jì)算⑴按體重計(jì)算最常用、最基本⑵按體表面積計(jì)算⑶按年齡計(jì)算⑷從成人劑量折算注：采用上述任何方法計(jì)算的劑量，還必須與病兒具體情況相結(jié)合，才能得出比較確切的藥物用量。⒋藥物劑量的計(jì)算

兒童心理治療是指根據(jù)傳統(tǒng)的和現(xiàn)代的心理分析與治療理論而建立的系統(tǒng)治療兒童精神問題的方法。

分為個(gè)體心理治療、群體治療和家庭治療等，包括兒童心理、情緒和行為問題、精神性疾病等。心理治療的原則

病人應(yīng)當(dāng)享有治療權(quán)、知情權(quán)、不受傷害權(quán)、自主權(quán)和隱私權(quán)，保護(hù)和實(shí)現(xiàn)這些權(quán)利是醫(yī)學(xué)道德和倫理學(xué)基本要求。⒈自主原則與知情同意⒉體檢的倫理學(xué)問題注意保護(hù)隱私倫理學(xué)原則㈠小兒液體平衡的特點(diǎn)1.體液的總量與分布2.水的交換3.體液的成分⒋體液調(diào)節(jié)1.體液的總量與分布

年齡愈小，體液總量相對(duì)愈多，這主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿間質(zhì)1.體液的總量與分布年齡體液總量細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液間質(zhì)液血漿新生兒80354050-1歲70402552-14歲6540205成人55～6040～4510～1552.水的交換

小兒水的需要量與排泄量均多于成人，體內(nèi)外水的交換相對(duì)較大，年齡越小每日水的交換量也越多，交換量嬰兒占細(xì)胞外液的1/2，而成人僅僅為細(xì)胞外液的1/7

嬰兒對(duì)缺水的耐受性差，在病理情況下易發(fā)生體液紊亂3.體液的成分細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液陽(yáng)離子：K+、Ca2+、Mg2+、Na+陰離子：蛋白質(zhì)、HPO42-、HCO3-、Cl-陽(yáng)離子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)⒋體液調(diào)節(jié)小兒的體液調(diào)節(jié)功能相對(duì)不成熟小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差正常小兒每日需水量為120-150m1/418kJ(100kcal)小兒較成人對(duì)缺水的耐受性差，易發(fā)生脫水(二)水與電解質(zhì)平衡失調(diào)1.脫水2.鉀代謝異常3.酸堿平衡紊亂脫水是指水分?jǐn)z入不足或者丟失過多所引起的液體總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少

脫水時(shí)除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失1.脫水第一節(jié)輕度：有3%-5%體重或相當(dāng)于30-50ml/kg體液的減少中度：有5%-10%的體重減少或相當(dāng)于體液丟失50-100ml/kg重度：有10%以上的體重減少或相當(dāng)于體液丟失100-120ml/kg⑴脫水的程度第一節(jié)低滲性脫水：血清鈉＜130mmol/L等滲性脫水：血清鈉在130-150mmol/L高滲性脫水：血清鈉＞150mmol/L⑵脫水的性質(zhì)①等滲性脫水：

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后

水和Na等比例丟失

特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少無變化②低滲性脫水

常見于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉失Na＋＞失水特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克③高滲性脫水

常見于醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體

失Na+<失水特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕脫水性質(zhì)及表現(xiàn)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水原因急性腹瀉慢性腹瀉高熱、大面積燒傷血鈉濃度(mmol/L)130-150＜130＞150特點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液↓細(xì)胞內(nèi)液↓細(xì)胞外液↓↓細(xì)胞內(nèi)液↓↓細(xì)胞外液體↓表現(xiàn)一般脫水表現(xiàn)休克高熱、驚厥、口渴⑶脫水的癥狀和體征輕度中度重度精神狀態(tài)稍差、略煩躁煩躁或者萎靡昏睡甚至昏迷皮膚稍干、彈性稍差蒼白干燥、彈性差發(fā)灰干燥、彈性極差口腔粘膜稍干燥干燥極干燥前囟、眼窩稍凹陷明顯凹陷深凹陷、眼瞼不能閉合眼淚有少無口渴輕明顯極明顯尿量略減少明顯減少少尿或者無尿周圍循環(huán)狀況面色尚好或稍蒼皮膚蒼白，四肢涼白，四肢尚溫暖皮膚蒼灰可見花紋，四肢冰涼眼窩凹陷、眼裂不能閉合：口唇干燥、皸裂⒉酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，是細(xì)胞外液H+增加或HCO3-丟失而引起的以原發(fā)性HCO3-降低(＜21mmol/L)和PH值降低(＜7.35)為特征

在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子間隙(AG)有重要的臨床價(jià)值正常血液pH值維持在7.35-7.45通過肺、腎調(diào)節(jié)使血液pH維持在正常范圍內(nèi)pH<7.30為酸中毒pH>7.45為堿中毒其中，代謝性酸中毒是最常見的⒉酸堿平衡紊亂

⑴腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)⑵進(jìn)食少，腸吸收不良，熱能不足導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體⑶血容量減少，血液濃縮使血流緩慢，組織缺氧導(dǎo)致乳酸堆積⑷腎血流不足，酸性代謝物滯留體內(nèi)病

因臨床表現(xiàn)①心血管系統(tǒng)②呼吸系統(tǒng)③胃腸系統(tǒng)④其他①心血管系統(tǒng)

本身對(duì)心率的影響呈雙向性

嚴(yán)重酸中毒可以伴隨心律失常，心動(dòng)過速或過緩

酸中毒對(duì)小動(dòng)脈及靜脈均有影響，但以靜脈更為明顯，主要表現(xiàn)為持續(xù)性靜脈收縮②呼吸系統(tǒng)

表現(xiàn)為呼吸加快加深，典型者稱為Kussmaul呼吸

酸血癥通過對(duì)中樞及周圍化學(xué)感受器的刺激，興奮呼吸中樞，從而使CO2呼出增多，PCO2下降，酸中毒獲得一定程度的代償③胃腸系統(tǒng)

可以出現(xiàn)輕微腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、納差等

其原因部分與引起酸中毒的基本病因以及合并的其他水電解質(zhì)酸堿失衡等有關(guān)

另外，酸中毒本身造成的自主神經(jīng)功能紊亂(如對(duì)乙酰膽堿刺激反應(yīng)的改變等)常也是直接原因④其他

血pH值下降時(shí)，K容易從細(xì)胞內(nèi)逸出到細(xì)胞外，可使血K輕度上升

實(shí)際上許多產(chǎn)生代謝性酸中毒的情況常合并缺K，因此血K水平不一定都升高不同程度代謝性酸中毒的表現(xiàn)輕度中度重度CO2CP(mmol/L)18-1313-9＜9精神狀態(tài)正常精神萎靡、煩躁不安昏睡、昏迷呼吸改變呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、節(jié)律不整、有爛蘋果味口唇顏色正常櫻紅發(fā)紺第一節(jié)正常血清鉀維持在3.5-5.0mmol/L低鉀血癥：血清鉀濃度＜3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀濃度≥5.5mmol/L鉀代謝異常第一節(jié)鉀的攝入量不足消化道丟失過多腎臟排出過多鉀在體內(nèi)分布異常各種原因的堿中毒低鉀血癥病

因

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液-血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加-鉀被排出體外輸入大量葡萄糖-合成糖原需鉀參與腹瀉-繼續(xù)丟失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水-血液濃縮酸中毒-鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少-鉀排出相對(duì)少

⒈神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

興奮性降低，表現(xiàn)為骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改變，如肌肉軟弱無力，重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張；膝反射、腹壁反射減弱或消失臨床表現(xiàn)第一節(jié)

⒉心血管系統(tǒng)

出現(xiàn)心律失常、心肌收縮力降低、血壓降低、甚至發(fā)生心力衰竭

心電圖表現(xiàn)為T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長(zhǎng)，T波倒置以及ST段下降等臨床表現(xiàn)第一節(jié)

⒊泌尿系統(tǒng)

低鉀使腎臟濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，重者有堿中毒癥狀

長(zhǎng)期低鉀可致腎單位硬化、間質(zhì)纖維化，在病理上與慢性腎盂腎炎很難區(qū)分臨床表現(xiàn)第一節(jié)

⒋內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)

低鉀血癥可有糖耐量減退，長(zhǎng)期缺鉀的兒童生長(zhǎng)發(fā)育延遲

低鉀血癥患者，尿鉀排泄是減少的(＜30mmol/24小時(shí))，但由腎小管性酸中毒和急性腎功能衰竭引起者，尿鉀排泄量增多的(＞40mmol/24小時(shí))臨床表現(xiàn)第一節(jié)

⒌消化系統(tǒng)

缺鉀可使腸蠕動(dòng)減慢，輕度缺鉀者只有食欲缺乏，腹脹，惡心和便秘

嚴(yán)重缺鉀者可引起麻痹性腸梗阻臨床表現(xiàn)第一節(jié)主要為補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀常以靜脈輸入，如情況允許，口服緩慢補(bǔ)鉀更安全一般補(bǔ)鉀的輸注速度應(yīng)＜0.3mmol/kg.h，濃度＜0.3%

見尿才能補(bǔ)鉀低鉀血癥治療第一節(jié)腹瀉患兒進(jìn)食少吸收不良腹瀉丟失鈣、鎂低鈣和低鎂血癥病

因臨床表現(xiàn)

脫水、酸中毒時(shí)，由于血液濃縮和離子鈣增加，可不出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)

脫水、酸中毒得到糾正后，離子鈣減少，可出現(xiàn)抽搐和驚厥液體療法1目的：糾正機(jī)體的水、電解質(zhì)及酸堿失衡，恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能3方法：口服補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液2原則：基本原則正確把握定量、定性、定速問題，同時(shí)考慮糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂ORS液配置氯化鈉2.6g枸櫞酸鈉2.9g氯化鉀1.5g葡萄糖13.5g溫開水1000ml分次口服1/2張口服補(bǔ)液

②適應(yīng)癥：腹瀉時(shí)脫水預(yù)防；輕、中度脫水而無明顯嘔吐、腹脹及周圍循環(huán)障礙

③禁忌癥：有明顯腹脹、休克，心、腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥及新生兒不宜口服補(bǔ)液

④使用方法：少量多次⒈補(bǔ)液注意事項(xiàng)⑴全日輸液量⑵脫水性質(zhì)和程度⑶脫水、酸中毒糾正后預(yù)防低鉀、低鈣、低鎂血癥⑷三定、三先、三見、三補(bǔ)、一注意靜脈補(bǔ)液累積損失繼續(xù)損失生理需要量

先濃后淡先快后慢先鹽后糖注意觀察病情，邊補(bǔ)邊觀察邊調(diào)整,最后達(dá)到補(bǔ)其所失，糾其所偏，供其所需

一注意：三定三補(bǔ)定量定性定速三先三見見尿補(bǔ)鉀見酸補(bǔ)堿見驚補(bǔ)鈣無效補(bǔ)鎂⒉補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量

第一個(gè)24小時(shí)：⑴輕度脫水：90-120ml/kg⑵中度脫水：120-150ml/kg⑶重度脫水：150-180ml/kg

第二個(gè)24小時(shí)：只需要補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，以均勻速度補(bǔ)給脫水程度累積損失（ml/kg/d）繼續(xù)損失（ml/kg/d）生理需要（ml/kg/d）總量（ml/kg/d）輕5010-3060-8090-120中50-10010