各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求培訓(xùn)課件

各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求一、基本要求1.病人信息填寫患者姓名、性別、年齡(歲、月、天或出生年、月、日)，門診科別或病區(qū)、床號、住院號、臨床診斷、住址、聯(lián)系電話。2.申請醫(yī)師姓名。3.申請時間（年、月、日）。4.急診檢查需注明時分，急診、危重患者需注明“急”或“?！弊謽?，并注明是否需要抬送。5.對檢查項(xiàng)目有直接影響的治療或藥物申請單需注明。6.報(bào)告結(jié)果必須使用阿拉伯?dāng)?shù)字和法定單位。2各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求二、放射學(xué)3各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求X線申請單1.按“基本要求”，并加填原X線號。2.扼要填寫主要癥狀、體征、既往史（治療、手術(shù)史）相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。3.明確申請檢查的部位、方法和目的。4.需用對比劑的檢查，需注明有無對比劑使用相關(guān)禁忌癥。5.對比劑如需做過敏試驗(yàn)，并注明試驗(yàn)結(jié)果，使用前簽署《對比劑使用知情同意書》。4各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求X線報(bào)告單1.按基本要求，并加填原X線號2、注明檢查方法3、診斷報(bào)告應(yīng)主次分明、重點(diǎn)描寫主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及對周邊結(jié)構(gòu)的影響，同時注意描寫伴隨病灶以及鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果5各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求4、復(fù)查照片應(yīng)與以前照片對比，描寫病變變化，并注明前次檢查時間。5、科學(xué)地客觀地提出診斷意見A、肯定性診斷B討論性診斷C建議性意見D前后診斷不一致應(yīng)及時糾正6、報(bào)告醫(yī)師簽名,須有上級醫(yī)師審閱;急診報(bào)告應(yīng)在24小時內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核，如存在錯誤應(yīng)及時更正錯誤并告知相關(guān)人員收回原報(bào)告。7、造影檢查：描述造影部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動態(tài)變化。X線報(bào)告單6各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求CT檢查申請單1、按“基本要求”填寫，包括CT號2、簡明扼要填寫主要癥狀、體征、術(shù)后復(fù)查者應(yīng)注明手術(shù)后時間、注明有關(guān)充填物及種類，相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷意見3、需要用碘劑檢查者，申請醫(yī)師應(yīng)填寫明有關(guān)碘對比劑使用相關(guān)禁忌癥.(放射科按對比劑要求決定是否做過敏試驗(yàn)，使用對比劑檢查前簽署相關(guān)知情同意書)。4、注明檢查部位、方法和目的。7各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求CT報(bào)告單1、按“基本要求”填寫，包括CT號、病區(qū)和床號。2、記錄檢查部位和掃描方法3、重點(diǎn)描述病變部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、密度及對相鄰結(jié)構(gòu)的影響，記錄興趣區(qū)CT值，描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性結(jié)果。4、描述增強(qiáng)前后正常結(jié)構(gòu)及病變的變化情況。如有無強(qiáng)化，強(qiáng)化的程度、類型、強(qiáng)化持續(xù)的時間等，描述興趣區(qū)不同時期的增強(qiáng)變化情況。8各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求5、復(fù)查病例應(yīng)與以前CT對比，應(yīng)注意在相同層面對比轉(zhuǎn)歸情況，如前后矛盾、應(yīng)及時糾正。6、科學(xué)、客觀地提出診斷意見A、肯定診斷B、討論性診斷C、建議進(jìn)一步檢查或治療后復(fù)查7、報(bào)告一式兩份，一份交患者或病區(qū)，一份放射科存檔8、報(bào)告單由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師簽發(fā)。CT報(bào)告單9各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求磁共振成像（MRI）檢查中申請單

（1）按“基本要求”填寫，并注明體重、職業(yè)及原MRI號。（2）應(yīng)詳細(xì)填寫主要臨床癥狀和體癥。（3）術(shù)后復(fù)查的患者應(yīng)注明手術(shù)時間，注明有無充填物，內(nèi)固定裝置及種類。（4）應(yīng)簡要填寫相關(guān)檢查結(jié)果，及初步診斷。（5）檢查部位要清楚具體，如脊柱MRI檢查，應(yīng)注明以第幾椎體為中心進(jìn)行掃描。（6）申請單應(yīng)將MRI禁忌癥標(biāo)記清楚，并由患者或監(jiān)護(hù)人簽字核實(shí)。①心臟有無起搏器及身體內(nèi)有無其它電磁裝置（如DBS）②有無血管類和金屬類支架③有無大的金屬假體或填充物；如內(nèi)固定鋼板等（7）使用對比劑前，按證明書要求決定是否做過敏試驗(yàn)，并簽署相關(guān)知情同意書。10各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求磁共振報(bào)告單按‘‘基本要求’’填寫，包括病區(qū)、床號、MRI號檢查部位、名稱（MRI、DWI）和檢查技術(shù)后主要包括所使用的MRI掃描序列MRI表現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)全面對病區(qū)進(jìn)行描述，包括病變部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、周圍有無水腫和其毗鄰關(guān)系，以及MRI信號特點(diǎn)（長T1、長T2）科學(xué)觀察的提出診斷，1.肯定診斷意見2.討論性診斷意見3.建議性意見4.前后矛盾應(yīng)及時糾正報(bào)告單及由主治醫(yī)師以上放射醫(yī)師簽發(fā)報(bào)告一式兩份。一份交患者或臨床科室，一份放射科存檔11各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求三、核醫(yī)學(xué)科12各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求放射性核素功能檢查申請單按“基本要求”填寫，注明原檢查號。重點(diǎn)填寫受檢者與放射性核素檢查有關(guān)的簡要病史、陽性體征、特殊檢查結(jié)果及檢驗(yàn)結(jié)果，寫明放射性核素功能檢查部位、檢查目的與特殊要求。凡做甲狀腺I131功能測定者，應(yīng)注意患者在近期內(nèi)是否服用含碘藥物或食物（服用日期和停服日期），以免影響檢查結(jié)果。13各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求放射性核素功能檢查報(bào)告單

根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)，并結(jié)合病史、癥狀、陽性體征和有關(guān)檢查結(jié)果作出判斷和建議。報(bào)告單應(yīng)由主治職稱以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）簽名后發(fā)出。報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。14各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯象（SPECT）申請單按“基本要求”填寫，并填寫SPECT號。詳細(xì)填寫主要臨床癥狀和體征。針對不同檢查部位，應(yīng)填寫相關(guān)疾病的治療情況，包括藥物使用和手術(shù)史，如心臟顯象，近期是否用過β阻滯劑、硝酸鹽類或其他相關(guān)藥物，是否已按檢查要求停用；如骨顯象，是否有手術(shù)史、外傷史，腫瘤患者近期是否進(jìn)行放療、化療等。填寫申請檢查部位、項(xiàng)目和目的。15各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯象（SPECT）報(bào)告單

按基本要求填寫，并記錄使用的顯象劑、放射性活度及給藥途徑。描述內(nèi)容應(yīng)根據(jù)檢查的部位詳細(xì)說明，一般包括臟器的位置、形態(tài)、大小、顯象劑分布情況等。對一些特殊檢查應(yīng)介紹檢查的方法，如動態(tài)檢查、定量分析（包括分析指數(shù)及參考值）、介入實(shí)驗(yàn)、衰減校正、圖像融合等。如為復(fù)查病例，應(yīng)前后對比，描述病變的變化情況。科學(xué)提出診斷意見a肯定、b討論、c建議、d糾正。報(bào)告單應(yīng)由主治職稱以上放射科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）簽名后發(fā)出。報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。16各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求四、超聲科

超聲申請單按“基本要求”填寫。簡明而要填寫主要癥狀、體征，術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時間、注明有無填充物及其種類，相關(guān)的影像及檢驗(yàn)檢查結(jié)果；填寫初步診斷。17各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求五、檢驗(yàn)科19各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求五、檢驗(yàn)科1.檢驗(yàn)申請單：按本節(jié)的：“基本要求”填寫，應(yīng)另加“標(biāo)本性質(zhì)”和“檢查目的”。20各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求2.報(bào)告單：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)：檢查如用自動分析儀器，需嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，做好顯微鏡法的白細(xì)胞分類和尿液沉渣鏡檢及一般性狀描述。（2）一般常規(guī)：定性檢查結(jié)果可用陰性（-），可疑±）、陽性（+）表示；如以陽性程度報(bào)告，可用1+、2+、3+、和4+，或弱陽性、陽性和強(qiáng)陽性等方式報(bào)告；但免疫學(xué)檢查(如HbsAg等)以及其他特殊檢驗(yàn)應(yīng)蓋章，“陽性”蓋紅色章，“陰性”蓋藍(lán)色章（電腦打印除外）。21各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求3.報(bào)告時間：（1）急診常規(guī)檢驗(yàn)，于標(biāo)本送到2小時內(nèi)發(fā)出報(bào)告（或電話報(bào)告）。（2）常規(guī)臨檢、生化檢驗(yàn)、免疫檢驗(yàn)于當(dāng)天下午3：30前發(fā)出報(bào)告。22各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求六、輸血科/血庫1.申請單：（1）按本節(jié)的“基本要求”填寫。（2）先填寫“輸血及血液制品治療同意書”，再填寫“臨床輸血申請單”見附表，由申請醫(yī)師和主治醫(yī)師審核簽字后送輸血科/血庫。3）接受輸血的患者，臨床應(yīng)于輸血前送血型鑒定（ABO、RhD）和交叉配血試驗(yàn)。送檢血標(biāo)本必須核準(zhǔn)后標(biāo)記清楚，交叉配血試驗(yàn)的血標(biāo)本不能與血型鑒定同時抽血送檢；但交叉配血標(biāo)本應(yīng)在輸血前3天內(nèi)抽取，急診或搶救患者除外。23各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求2、輸血及血制品注意事項(xiàng)（1）“輸血及血液制品治療同意書”和“臨床輸血申請單”中受血者各項(xiàng)化驗(yàn)在每次住院輸血前均應(yīng)檢查。（2）配血合格后，由本病室醫(yī)護(hù)人員到輸血科/血庫取血，并要求雙方查對簽名（工人、陪人及其他非醫(yī)護(hù)人員不能取血）。(3)取回血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。血取出后不能再退回輸血科/血庫。（4）對有輸血反應(yīng)者，臨床醫(yī)師應(yīng)及時與輸血科/血庫聯(lián)系，并填好規(guī)定的“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，及時交輸血科/血庫。24各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求血型報(bào)告：（1）按本節(jié)的“基本要求”填寫。（2）凡輸血患者必須做ABO和RhD血型鑒定（正反定型）。急診搶救患者緊急輸血時RhD檢查可除外。（3）RhD如為陰性，應(yīng)有紅筆書寫或蓋紅章，或有特殊標(biāo)志。（4）交叉配血試驗(yàn)按要求發(fā)報(bào)告，ABO血型應(yīng)有主側(cè)、次側(cè)血型鑒定及交叉配血有無溶血及凝集的報(bào)告。(5)交叉配血不合或有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需接收多次輸血者，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做抗體篩選試驗(yàn)。25各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求臨床病理科1、申請單：除按本節(jié)的“基本要求”填寫外，還應(yīng)注意：（1）、申請病理檢查時，送檢不同標(biāo)本需根據(jù)要求詳細(xì)填寫不同種類的申請單，填寫“病理檢查申請單”內(nèi)所列名項(xiàng)，準(zhǔn)確填寫以往病理診斷及X線診斷。（2）、冷凍快速切片申請單，臨床醫(yī)師應(yīng)填寫明手術(shù)所見，包括腫塊部位及其與周圍組織的關(guān)系、腫塊大小、有無完整包膜、腫塊生長時間等。填寫臨床初步診斷意見和有無特殊需求。（3）、填寫細(xì)胞學(xué)檢查申請單：除陰道細(xì)胞學(xué)送檢單外，其他細(xì)胞學(xué)送檢包括痰、胸水、各種穿刺液、尿液等均應(yīng)按病理申請單規(guī)范填寫。送檢時保持清潔。26各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求(4)填寫“尸體解剖申請單”：1.包括死者病史、臨床治療經(jīng)過、死亡情況、臨床最后診斷及推測死因，特別應(yīng)寫明死亡時間。此外，還要摘要填寫各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)診斷資料。2.按規(guī)定辦好一切尸體解剖（簡稱尸解）前手續(xù)，尸解申請單需有死者家屬和委托者簽字。3.尸解申請單還應(yīng)有相關(guān)職能部門（如醫(yī)務(wù)科）批準(zhǔn)。4.臨床主管醫(yī)師辦好有關(guān)手續(xù)后，必須將尸解申請單送病理科，并同時通知太平間有關(guān)人員，需待尸解完畢后尸體才能火化或送走。27各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求（5）、陰道細(xì)胞學(xué)申請單和報(bào)告單在同一紙質(zhì)文件，陰性結(jié)果一般不存檔，閱片寫出診斷意見后，改單交患者或臨床病歷歸檔。（6）、申請單和標(biāo)本一起送病理科。（7）、申請單為臨床醫(yī)師申請病檢的重要依據(jù)。背面為病理肉眼檢查記錄及診斷報(bào)告存根，送檢過程中一定要保持清潔，避免污染。28各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求標(biāo)本標(biāo)志單：按“基本要求”填寫。必須注明送檢標(biāo)本個數(shù)；不同部位標(biāo)本應(yīng)分別標(biāo)記，分瓶送檢。一般標(biāo)本用10%甲醛溶液固定，固定液用量應(yīng)超過標(biāo)本的10倍，達(dá)到充分固定的目的。如標(biāo)本需用特殊固定液，必須在標(biāo)志單注明。申請單上患者姓名應(yīng)與標(biāo)本容器上標(biāo)記一致，以防差錯。29各種檢查治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范和要求病理診斷報(bào)告單：按“基本要求”填寫。報(bào)告應(yīng)客觀描寫病理檢查方法，大體形態(tài)和顯微鏡下所見，免疫組織化學(xué)檢查應(yīng)單獨(dú)敘述檢查所見。病理報(bào)告方式：①肯定式。有充分形態(tài)學(xué)依據(jù)，可以直接指出診斷。②否定式。組織學(xué)