急性心衰臨床路徑及診療指南

急性心衰的臨床路徑及2010診療指南湖南省馬王堆醫(yī)院彭友急性左心功能衰竭臨床路徑

（2009年版）診斷依據(jù)：1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。2.體征：肺部干濕性羅音。3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血的客觀證據(jù)。急性左心功能衰竭臨床路徑

（2009年版）治療方案的選擇及依據(jù)1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴張劑的應用。4.穩(wěn)定血流動力學的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。急性左心功能衰竭臨床路徑

（2009年版）5.洋地黃制劑的應用：無禁忌證、必要時可使用。6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。8.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。急性左心功能衰竭臨床路徑

（2009年版）必需的檢查項目1.血常規(guī)、尿常規(guī)。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。3.心電圖、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。急性左心功能衰竭臨床路徑

（2009年版）出院標準1.癥狀緩解，可平臥。2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.原發(fā)病得到有效控制。2010中國急性心衰診斷和治療指南I類

獲益

>>>風險

應進行相應的檢查和治療IIa類

獲益

>風險

需要進一步的特定證據(jù)進行相應的檢查治療是合理的IIb類

獲益≥風險

需要更大范圍的證據(jù)可以考慮相應的檢查治療

III類

風險≥獲益

不需要進一步研究證據(jù)不應進行相應的檢查和治療A級證據(jù)多個（3－5）個臨床試驗支持B級證據(jù)單項或非隨機臨床試驗支持C級證據(jù)專家共識、小規(guī)模研究、回顧性或登記研究證據(jù)建議的分類和證據(jù)水平定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性左心衰竭的常見病因慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷：急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死急性重癥心肌炎圍生期心肌病藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等急性血流動力學障礙：急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等高血壓危象重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄主動脈夾層心包壓塞急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者急性右心衰竭的常見病因右心室梗死常合并于左心室下壁梗死急性大塊肺栓塞右側(cè)心瓣膜病急性心衰臨床分類急性左心衰竭：慢性心衰急性失代償急性冠狀動脈綜合征高血壓急癥急性心瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎圍生期心肌病嚴重心律失常急性右心衰竭非心源性急性心衰：高心排血量綜合征嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）嚴重肺動脈高壓大塊肺栓塞等急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)老年人：冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人：風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎早期表現(xiàn)疲乏、運動耐力明顯減低以及心率增加勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進兩肺尤其肺底部有濕羅音，干濕啰音和哮鳴音急性肺水腫急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心源性休克：持續(xù)低血壓收縮壓降至90mmHg以下高血壓患者收縮壓降低60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上組織低灌注狀態(tài)皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋心動過速>110次/分尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿意識障礙血流動力學障礙PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s.m2（2.2L/min.m2）低氧血癥和代謝性酸中毒急性心衰的分級：Killip分級

I級：沒有心衰。沒有心臟失代償?shù)呐R床表現(xiàn)II級：有心衰；可聞及啰音，S3奔馬律和肺充血。啰音局限在雙下1/2肺野III級：嚴重心衰；明顯的肺水腫，伴滿肺濕啰音。IV級：心源性休克；低血壓（SBP<90mmHg），外周血管收縮的表現(xiàn)如：少尿、發(fā)紺和出汗急性心衰的分級：Forrester分級

051015182025303540

肺毛壓(PCWP,mmHg)

低血容量肺充血組織灌注嚴重低灌注輕度低灌注正常灌注

心臟指數(shù)（CI）0.511.52.22.533.5H-IC-IH-IIC-IIH-IIIC-IIIH-IVC-IV肺水腫正常低血容量休克心源性休克利尿，擴血管補充血容量正常血壓：擴血管血壓下降：強心，升壓

臨床程度分級分級皮膚肺部羅音死亡率Ⅰ級干、暖無2.2%Ⅱ級濕、暖有10.1%Ⅲ級干、冷無∕有22.4%Ⅳ級濕、冷有55.5%AHF診斷流程（Ia）臨床判斷、病史X-ray:肺部淤血、心影ECG:缺血、BBB、QT、電解質(zhì)血氣分析：SO2、pH、PCO2CRP、電解質(zhì)、肌酐BNP/NT-ProBNP、肌鈣蛋白盡快行超聲檢查冠脈造影（可疑心肌缺血）有創(chuàng)監(jiān)測動脈置管：置入動脈導管的指針是因為血流動力學不穩(wěn)定需要連續(xù)監(jiān)測動脈血壓或需要多次動脈血氣分析,如IABP中心靜脈置管：CV置管連通中心靜脈循環(huán)，所以可用于輸注液體和藥物，也可監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及靜脈氧飽和度（SvO2）(上腔靜脈或右心房處)，后者可以評估氧的運輸情況。肺動脈導管（PAC）主要用于對傳統(tǒng)治療未產(chǎn)生預期療效的血流動力學不穩(wěn)定患者，以及合并有淤血和低灌注的病人，對于AMI病人，使用PAC的回顧性研究顯示它能增加死亡率（操作不當引起的并發(fā)癥

急性心衰的診斷治療目標控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因緩解各種嚴重癥狀低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式吸氧胸痛和焦慮：應用嗎啡呼吸道痙攣：應用支氣管解痙藥物淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害降低死亡危險，改善近期和遠期預后急性左心室的處理流程急性左心衰的一般處理體位四肢交換加壓：15-20min,小于舒張壓10mmhg吸氧：低流量、高流量、酒精、面罩做好救治的準備工作：至少開放2根靜脈通路、儀器設(shè)備飲食：易消化、少吃多餐、利尿時不要過分限鹽出入水量管理：<2000ml、負平衡500ml急性左心衰竭的藥物治療證據(jù)水平鎮(zhèn)靜劑：主要應用嗎啡（Ⅱa類，C級）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級）血管擴張藥物硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B級）硝普鈉（Ⅰ類、C級）rhBNP（Ⅱa類，B級）烏拉地爾（Ⅱa類，C級）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：急性心衰的急性期不宜應用（Ⅱb類，C級）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級）口服起始劑量宜小。急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量（Ⅰ類，A級）急性左心衰竭的藥物治療證據(jù)水平利尿劑（Ⅰ類，B級）正性肌力藥物洋地黃類（Ⅱa類，C級）多巴胺（Ⅱa類，C級）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）左西孟旦（Ⅱa類，B級）藥物治療嗎啡及其類似物:

嗎啡3-5mg,iv茶堿類：氨茶堿、多索茶堿

不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。

抗凝治療:肝素

ACS所致AHF;合并房顫不改善臨床癥狀靜脈血栓減少肌酐清除率<30ml/min

禁用低分子肝素利尿劑的應用體液儲留的嚴重程度利尿劑注意事項中度呋塞米，或托拉塞米

口服或靜脈用,根據(jù)尿量調(diào)整劑量,監(jiān)測Na＋，K＋,肌酐和血壓

重度呋塞米托拉塞米

較大劑量靜推好

對袢利尿劑抵抗加噻嗪類，或

美托拉宗,或

螺內(nèi)酯合用較單用高劑量袢利尿劑好Cr清除率<30mL/min時，美托拉宗更有效,腎功能正常及血清鉀正常或低時螺內(nèi)酯為最佳選擇

如果合并堿中毒對袢利尿劑和噻嗪類抵抗醋唑磺胺加多巴胺擴腎血管，或多巴酚丁胺靜脈用,合并腎功能衰竭時考慮超濾或血透

利尿劑應用的注意事項伴低血壓（收縮壓<90mmHg）、嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用，且對利尿劑反應甚差；大劑量和較長時間的應用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴張劑引起低血壓的可能性；應用過程中應檢測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。藥物治療(擴血管)血管擴張劑指征劑量副作用其它三硝酸酯(Ia)急性心衰而血壓合適時開始20mg/分，增加到200mg/分低血壓頭痛連續(xù)應用產(chǎn)生耐受5－單硝異山梨醇(Ia)急性心衰而血壓合適時開始1mg/小時，增加到10mg/小時低血壓頭痛連續(xù)應用產(chǎn)生耐受硝普鈉(Ia)高血壓危象心源性休克時與正性肌力藥合用0.3-5mg/kg/min低血壓異氰酸鹽中毒藥物對光敏感人重組腦利鈉肽(BNP)急性失代償心衰靜推2mg/kg+靜滴0.015-0.03mg/kg/min低血壓在AHF治療中不推薦使用鈣拮抗劑！！正性肌力藥的選用適應征副作用多巴胺(IIb)急性心衰伴有低血壓(大劑量);伴少尿(低劑量)

多巴酚丁胺(IIa)伴有外周組織低灌注心率增快,心律失常米力農(nóng)

(IIb)低灌注伴或不伴有淤血

使用β阻劑時，或?qū)Χ喟头佣“窙]有足夠的反應

低血壓,心律失常左西孟旦(IIb)

心輸出量降低不伴低血壓低血壓

腎上腺素(IIa)

多巴酚丁胺無效,血壓很低

洋地黃

(IIb)心房顫動誘發(fā)的心力衰竭

傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題傳統(tǒng)正性肌力藥物

鞭策毛驢，向前跑左西孟旦（鈣離子增敏劑）的特點不增加細胞內(nèi)鈣離子濃度不引起心肌鈣超載和耗氧量增加不易導致惡性心律失常不影響心室舒張功能不增加患者遠期死亡率根據(jù)血流動力學參數(shù)決定治療策略血流動力學參數(shù)

治療策略

CI下降下降下降下降正常PCWP低高或正常高高高SBP(mmHg)>9090-110>110治療原則補液

擴血管藥（硝普鈉，硝酸甘油），可能需要補液

考慮正性肌力藥物（多巴酚丁胺，多巴胺）及靜脈利尿劑

擴血管藥（硝普鈉，硝酸甘油）和靜脈利尿劑，同時考慮正性肌力藥（多巴酚丁胺，

左西孟旦，磷酸二酯酶抑制劑

靜脈用利尿劑，如果SBP低，應用血管收縮藥

藥物治療急性心衰時原有服用b阻滯劑應減量，有血流動力學不穩(wěn)定、心源性休克、嚴重心動過緩時禁用（Ia）注意：應用b阻滯劑時，最好做到“干體重”并且是小劑量加用“Unloadme”！U-uprightN-nitroprusside(硝普鈉)L-lasix(速尿)O-oxygenA-aminophyllin（氨茶堿）D-digitalis（洋地黃）M-morphineE-ACEI急性右心衰的治療擴容治療：如補液過程中出現(xiàn)左心衰應停止補液，血管擴張藥物禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應考慮主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。急性心力衰竭非藥物治療主動脈內(nèi)球囊反搏（Ⅰ類、B級）機械通氣血液凈化治療（Ⅱa類，B級）心室機械輔助裝置（Ⅱa類，B級）外科手術(shù)主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）適應癥（改善心肌灌注、降低耗氧、增加CO）1AMI或嚴重心肌缺血并發(fā)心源性休克，藥物不能糾正）

2伴血流動力學障礙，嚴重慢性心衰，AMI伴機械并發(fā)癥3嚴重心肌缺血伴頑固性肺水腫禁忌癥1主動脈關(guān)閉不全2主動脈夾層3嚴重的周圍血管疾病4活動性出血或其他抗凝禁忌癥5嚴重血小板缺乏無創(chuàng)呼吸機輔助通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）雙相間歇氣道正壓通氣（BiPAP）作用機制通過氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，從而緩解Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭適用對象Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。主要用于呼吸頻率25次/分、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者氣管插管和人工機械通氣應用指征心肺復蘇時嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者特別是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者血液凈化治療適應證高容量負荷如肺水腫或嚴重的