診斷學(xué)《心臟檢查》（視觸叩診聽診）課件

心臟檢查

心臟檢查方法

視診：心前區(qū)外形，心尖及心前區(qū)搏動觸診：心尖、心前區(qū)抬舉樣沖動，震顫叩診：心濁音界聽診：心率、節(jié)律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音掌握正常特點心尖搏動心音房室增大心率與節(jié)律的改變心音改變心臟雜音與心前區(qū)震顫等。熟悉異常體征學(xué)習(xí)重點縱隔分區(qū):1上縱隔2前縱隔3中縱隔4后縱隔注意事項環(huán)境安靜、光線、溫度適宜仰臥位或坐位（左側(cè)臥位或前傾坐位）充分袒露胸部

視診一、心前區(qū)外形：隆起（骨骼）飽滿（軟組織）二、心尖搏動三、心前區(qū)異常搏動二、心尖搏動概念正常位置位置改變強度改變概念正常位置心室收縮時心臟擺動，心尖向前沖擊前胸壁，使肋間軟組織向外搏動。位于左第五肋間鎖中內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm，范圍為2.0-2.5cm1、體位2、體型胖瘦、小兒妊娠1、心臟原因：左室肥大、右室肥大、右位心2、心外原因：肺或胸膜病變、腹部病變生理性病理性位置改變左室肥大右室肥大增強：胸壁薄、肋間隙寬、運動減弱：胸壁厚、肋間隙窄增強：左室肥大、代謝增強減弱：心肌病變、左側(cè)液/氣胸、肺氣腫負性心尖搏動：粘連性心包炎重度右室肥大生理性病理性強度改變壓力高波動大心室動脈三、心前區(qū)異常搏動部位意義胸左2肋間肺動脈擴張肺動脈高壓胸骨中下段左緣右心室肥大胸右2肋間主動脈弓動脈瘤升主動脈擴張劍突下搏動右心室肥大腹主動脈瘤觸診一、心尖搏動及心前區(qū)搏動二、震顫三、心包摩擦感方法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚際）-震顫示指、中指和環(huán)指的指腹-心尖搏動一、心尖搏動及心前區(qū)搏動二、震顫三、心包摩擦感抬舉性心尖搏動左室肥大心搏強有力停留片刻胸骨中、下段左緣處明顯收縮期明顯坐位前傾或呼氣末明顯震顫的產(chǎn)生機制湍流雜音心包摩擦感胸膜摩擦感語音震顫心包摩擦音胸膜摩擦音語音共振動脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第二肋間連續(xù)性二尖瓣狹窄心尖區(qū)舒張期重度MR心尖區(qū)室間隔缺損胸骨左緣第3-4肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間主動脈瓣狹窄胸骨右緣第二肋間收縮期常見疾病部位時相心前區(qū)震顫的臨床意義作業(yè)體循環(huán)肺循環(huán)心臟泵血過程瓣膜開放關(guān)閉前負荷后負荷叩診方法患者坐位：板指與心緣平行患者平臥位：板指與肋間平行叩診叩診順序

左→右、下→上、外→內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動外2-3cm處開始，逐個肋間向上至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個肋間向上至第2肋間叩診內(nèi)容正常心濁音界心界各部的組成心濁音界改變及其臨床意義123457-9Ⅴ5-6Ⅳ3-43.5-4.5Ⅲ2-32-3Ⅱ2-3左界（cm）肋間右界（cm）正常心臟相對濁音界正常人左鎖骨中線至前正中線的距離為8-10cm三線格心界各部的組成2345心界改變的意義心臟因素心外因素心臟因素左室大左房及肺動脈擴大大量心包積液其他“靴形心”（主動脈型心）—主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病“梨形心”（二尖瓣型心）—二尖瓣狹窄坐位：燒瓶心臥位：球形心主動脈擴張及升主動脈瘤左、右室大普大心—擴張型心肌病、克山病右室大心尖左上翹—單純二尖瓣狹窄、肺心病胸部疾病腹部疾病肺與胸膜疾病橫位心—腹壓增大心外因素問題左心室肥大的體征（不考慮原發(fā)疾病)?心尖搏動向左下方移位心尖搏動呈抬舉性靴型心復(fù)習(xí)思考題1、心尖搏動？心尖搏動的正常位置？2、心界各部分的組成及心濁音界改變的臨床意義？問題左心室肥大的體征（不考慮原發(fā)疾病)?心尖搏動向左下方移位心尖搏動呈抬舉性靴型心心臟檢查二（聽診一）學(xué)習(xí)內(nèi)容在哪聽？怎么聽？聽什么？胸骨體下端右緣或左緣處三尖瓣胸左3、4肋間主動脈瓣第二胸右2肋間主動脈瓣胸左2肋間肺動脈瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜聽診區(qū)二、瓣膜聽診順序一、心臟瓣膜聽診區(qū)在哪聽二尖瓣肺動脈瓣主動脈瓣主動脈瓣第二三尖瓣逆時針方向怎么聽？三、心臟聽診內(nèi)容心臟聽診26314心率心律心音心包摩擦音額外心音5心臟雜音聽什么（一）心率定義：心臟每分鐘跳動的次數(shù)。正常：60-100次/分異常：竇性心動過速：>100次/分竇性心動過緩：<60次/分注意年齡因素（二）心律正常：竇性心律、節(jié)律規(guī)整通過聽診能發(fā)現(xiàn)的心律不齊期前收縮（早搏）提前出現(xiàn)的心跳，其后有代償間歇房顫：心律絕對不齊第一心音強弱不一脈搏短絀竇性心律不齊：與呼吸有關(guān)（吸快呼慢）復(fù)習(xí)體循環(huán):左心室→主動脈→

各級分支→

毛細血管→

各級靜脈→

上下腔靜脈→

回右心房.肺循環(huán):右心室→

肺動脈干→肺內(nèi)各級分支→

肺泡毛細血管→

各級靜脈→

左右兩對肺靜脈→

回左心房.問題1、主、肺動脈及瓣膜病變

會導(dǎo)致什么改變？2、二、三尖瓣病變會導(dǎo)致什么改變？3、肺靜脈回流受阻會出現(xiàn)什么改變？（三）心音心音的發(fā)生機制S1S2S3S4心音的聽診特點0.1s0.3s0.5sS2S1S1S4S3S20.08s0.8s沉濁低舒張末期心房收縮導(dǎo)致的心肌震動S1之前0.１ｓS4

最響部位之后

同時心尖搏動短0.04s較短0.08s較長0.1s歷時重濁而低鈍較S1清脆較鈍性質(zhì)音調(diào)低快速充盈末心室肌被動舒張產(chǎn)生的緊張性震動S2之后0.12-0.18sS3較高主、肺動脈瓣關(guān)閉心室舒張開始S2較低二、三尖瓣關(guān)閉心室收縮開始S1特點機制標志意義部分青少年兒童可聞及病理性心尖部心底部心尖部及其內(nèi)上方，運動或抬高下肢可增強高、脆、短、底、后、弱低、鈍、長、尖、同、強心音改變心音的強度心音的性質(zhì)心音分裂心音強度的改變共同影響因素：1.瓣膜完整性與彈性S12.心肌收縮力3.瓣膜的位置。S22.主動脈和肺動脈內(nèi)壓力S1改變的臨床意義1.房室瓣彈性及完整性2.心肌的收縮力3.瓣膜的位置強度改變增強減弱強弱不等二尖瓣纖維化、硬化三尖瓣纖維化、硬化二/三尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全甲亢、高熱心肌炎、心肌病二尖瓣狹窄房顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯S2改變的臨床意義1.半月瓣彈性及完整性2.主動脈、肺動脈內(nèi)的壓力強度改變增強減弱高血壓主動脈粥樣硬化二尖瓣狹窄左心衰主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全低血壓肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣關(guān)閉不全S1、S2同時改變心外：肺氣腫及胸腔、胸壁病變心內(nèi)：心肌收縮力同時增強同時減弱心臟活動增強胸壁薄心肌嚴重受損心音傳導(dǎo)障礙：液/氣胸，肺氣腫，胸壁水腫，心包積液心音性質(zhì)的改變病因：心肌嚴重病變（重癥心肌炎、大面積心梗等）單音律：S1、S2失去原特征且明顯減弱；鐘擺律：在上述基礎(chǔ)上心率增快，舒張期縮短，亦稱“胎心律”。性質(zhì)改變心音分裂概念：形成S1或S2的兩個主要成分的關(guān)閉時間明顯不同步，導(dǎo)致聽診時出現(xiàn)一個心音分裂成兩個聲音，稱為心音分裂。臨床以S2分裂多見。成分改變S1分裂產(chǎn)生機制：二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步（＞0.03s）臨床意義：電活動延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；機械活動延遲：三尖瓣關(guān)閉滯后（肺動脈高壓）。肺動脈瓣關(guān)閉明顯落后

二狹、肺狹主動脈瓣關(guān)閉明顯提前二閉、室缺S2分裂產(chǎn)生機制：主、肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步（＞0.035s）分類：通常分裂固定分裂逆分裂生理分裂右室射血時間延長左室射血時間縮短房間隔缺損完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、重度高血壓呼吸對不同類型S2分裂的影響吸氣（四）額外心音額外心音收縮期舒張期喀喇音開瓣音心包叩擊音其他奔馬律S3S4S3S4二尖瓣狹窄縮窄性心包炎房性奔馬律室性奔馬律重疊奔馬律奔馬律(galloprhythm)：

概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3和/或S4與原有的S1，S2組成的節(jié)律。意義：心肌嚴重受損的表現(xiàn)。有額外心音心率快形成條件左：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)右：胸骨左緣3、4肋間S1之前房性奔馬律左：心尖部右：胸骨下端左緣S2之后

室性奔馬律產(chǎn)生機制聽診特點音調(diào)出現(xiàn)時間最清楚部位與呼吸的關(guān)系低鈍低鈍左：呼強右：吸強重疊奔馬律心室壁的緊張性震動心房壁的緊張性震動室性和房性奔馬律同時存在且相互重疊三種類型奔馬律的區(qū)別較近較遠與S2距離有（臥位出現(xiàn)）無體位影響＜100次/分＞100次/分心率健康的兒童、青少年器質(zhì)性心臟病發(fā)病人群生理性S3奔馬律奔馬律與生理性S3的區(qū)別開瓣音：二尖瓣狹窄病人行瓣膜分離術(shù)的指征。心包叩擊音：見于縮窄性心包炎。腫瘤撲落音：見于左房粘液瘤。收縮期額外心音收縮早期噴射音：

分肺動脈、主動脈噴射音兩種。收縮中、晚期喀喇音：

見于二尖瓣脫垂。醫(yī)源性額外音：

人工瓣膜、起搏器等。復(fù)習(xí)思考題S1、S2的聽診特點，正確區(qū)分收縮期和舒張期。S1、S2病理性改變的臨床意義。S2分裂的類型及臨床意義。舒張期奔馬律的臨床意義。復(fù)習(xí)：心臟聽診內(nèi)容心臟聽診26314心率心律心音心包摩擦音額外心音5心臟雜音聽什么心臟檢查3（聽診2）心音改變—心音分裂概念：形成S1或S2的兩個主要成分的關(guān)閉時間明顯不同步，導(dǎo)致聽診時出現(xiàn)一個心音分裂成兩個聲音，稱為心音分裂。臨床以S2分裂多見。成分改變肺動脈瓣關(guān)閉明顯落后

二狹、肺狹主動脈瓣關(guān)閉明顯提前二閉、室缺S2分裂產(chǎn)生機制：主、肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步（＞0.035s）分類：通常分裂固定分裂逆分裂生理分裂右室射血時間延長左室射血時間縮短房間隔缺損完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、重度高血壓呼吸對不同類型S2分裂的影響吸氣（四）額外心音額外心音收縮期舒張期喀喇音開瓣音心包叩擊音其他奔馬律S3S4S3S4二尖瓣狹窄縮窄性心包炎房性奔馬律室性奔馬律重疊奔馬律收縮期額外心音收縮早期噴射音：

分肺動脈、主動脈噴射音兩種。收縮中、晚期喀喇音：

見于二尖瓣脫垂。醫(yī)源性額外音：

人工瓣膜、起搏器等。奔馬律(galloprhythm)：

概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3和/或S4與原有的S1，S2組成的節(jié)律。意義：心肌嚴重受損的表現(xiàn)。有額外心音心率快形成條件左：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)右：胸骨左緣3、4肋間S1之前房性奔馬律左：心尖部右：胸骨下端左緣S2之后

室性奔馬律產(chǎn)生機制聽診特點音調(diào)出現(xiàn)時間最清楚部位與呼吸的關(guān)系低鈍低鈍左：呼強右：吸強重疊奔馬律心室壁的緊張性震動心房壁的緊張性震動室性和房性奔馬律同時存在且相互重疊三種類型奔馬律的區(qū)別較近較遠與S2距離有（臥位出現(xiàn)）無體位影響＜100次/分＞100次/分心率健康的兒童、青少年器質(zhì)性心臟病發(fā)病人群生理性S3奔馬律奔馬律與生理性S3的區(qū)別開瓣音：二尖瓣狹窄病人行瓣膜分離術(shù)的指征。心包叩擊音：見于縮窄性心包炎。腫瘤撲落音：見于左房粘液瘤。心臟雜音除心音和額外心音之外，在心臟舒縮過程中出現(xiàn)的不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的異常聲音。產(chǎn)生機制聽診特點臨床意義復(fù)習(xí)體循環(huán):左心室→主動脈→

各級分支→

毛細血管→

各級靜脈→

上下腔靜脈→

回右心房.肺循環(huán):右心室→

肺動脈干→肺內(nèi)各級分支→

肺泡毛細血管→

各級靜脈→

左右兩對肺靜脈→

回左心房.問題心室→瓣膜→動脈→靜脈心房產(chǎn)生機制血流因各種原因由層流變?yōu)橥牧鞑⒆矒粜谋?、大血管壁等使之振動。流速流向異常湍流①血流加速②瓣膜口狹窄③瓣膜關(guān)閉不全④異常血流通道⑤心腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)⑥大血管瘤樣擴張具體機制劇烈運動后發(fā)熱、甲亢中、重度貧血血液粘稠度降低2、雜音聽診的要點①部位④傳導(dǎo)⑥影響③性質(zhì)②時期⑤強度病變類型①部位②時期③性質(zhì)室間隔缺損胸骨左緣3.4肋間收縮期動脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機器樣雜音性質(zhì)收縮期雜音舒張期雜音連續(xù)性雜音房室瓣：吹風樣半月瓣：噴射樣A導(dǎo)管未閉：機器樣病理性功能性器質(zhì)性柔和粗糙房室瓣：隆隆樣半月瓣：嘆氣樣沿血流方向傳導(dǎo)。二尖瓣狹窄：局限，不傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。主動脈瓣狹窄：向頸部傳導(dǎo)主動脈瓣關(guān)閉不全：向心尖部，或沿胸骨下傳。④雜音的傳導(dǎo)影響因素：湍流形成原因：①狹窄程度②血流速度

③壓力階差④心肌收縮力雜音傳導(dǎo)因素：

胸壁厚度、肺氣腫、心包積液舒張期雜音不分級，收縮期雜音可根據(jù)響亮程度分為六級。⑤雜音強度收縮期雜音(SM)的強度通常分6級級別聽診特點記錄意義1很弱，安靜，仔細聽1/62弱，較易聽到2/63不太響亮，中等強度3/64響亮，通常伴震顫4/65很響亮，有明顯震顫5/66極響亮，有強震顫6/6多為功能性多為器質(zhì)性收縮期一貫型—二尖瓣關(guān)閉不全收縮中期遞增遞減型—主動脈瓣狹窄舒張早期遞減型—主動脈瓣關(guān)閉不全舒張中、晚期遞減遞增型—二尖瓣狹窄連續(xù)型—動脈導(dǎo)管未閉圖2-5-34心臟雜音示意圖⑥影響因素體位：與瓣膜的位置改變及回心血量增加有關(guān)。呼吸：吸氣時來源右心的雜音增強；呼氣時來源于左心的雜音增強。

Valsalva動作時，雜音減輕。運動：雜音增強。雜音的臨床意義分為功能性和器質(zhì)性兩大類器質(zhì)性：雜音產(chǎn)生部位有器質(zhì)性病變。功能性：相對性：屬病理性雜音。生理性：兒童、青少年多見代償性：發(fā)熱、甲亢等心臟雜音分類生理性代償性相對性正常兒童青少年運動激動等心臟疾病導(dǎo)致心內(nèi)結(jié)構(gòu)改變心臟疾病導(dǎo)致心臟瓣膜相對性關(guān)閉不全或狹窄非心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力↑血流↑病理性雜音功能性雜音器質(zhì)性雜音收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見任何年齡部位肺A瓣區(qū)、心尖區(qū)任何瓣膜區(qū)性質(zhì)柔和、吹風樣粗糙，吹風或噴射樣持續(xù)時間短促較長，常為全收縮期強度多為2/6級或以下常在3級以上，有震顫傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠傳導(dǎo)廣而遠心臟形態(tài)正常心房和/心室增大生理性雜音收縮期二尖瓣、肺動脈瓣區(qū)柔和、弱、無震顫、不傳導(dǎo)問題最常受累的心臟瓣膜是？該瓣膜狹窄時的聽診特點？（不考慮原發(fā)疾?。┬呐K雜音心音改變額外心音S1亢進（拍擊性S1）P2亢進、分裂開瓣音練習(xí)題1.開瓣音提示：A.二尖瓣關(guān)閉不全B.二尖瓣狹窄瓣葉硬化C.二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全D.二尖瓣狹窄且瓣膜彈性尚好E.二尖瓣狹窄兼主動脈瓣關(guān)閉不全2.奔馬律提示：A.心肌嚴重損害B.心律不齊C.心肌肥厚D.心動過速E.心腔擴大3.診斷二尖瓣狹窄下列哪項最有意義：A.心尖區(qū)第一心音增強B.肺動脈瓣區(qū)第二心音增強C.心腰部向外膨出D.心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音E.心尖搏動向左移位位置低垂肺動脈高壓左房肥大、肺動脈擴張右心室肥大病例復(fù)習(xí)思考題心臟雜音的產(chǎn)生機制具體有哪些？功能性和器質(zhì)性雜音的鑒別。各瓣膜區(qū)雜音的聽診特點。簡述生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別AustinFlint雜音GrahamSteel雜音

雜音的特點及臨床意義收縮期雜音--二尖瓣區(qū)：功能性--多見于發(fā)熱、貧血、甲亢等雜音柔和，吹風樣，2級以下，較局限相對性--見于左室擴大，二尖瓣相對性關(guān)閉不全較柔和，3級以下，吹風樣，傳導(dǎo)有限器質(zhì)性--見于二尖瓣關(guān)閉不全、脫垂，吹風樣、粗糙、響亮、持續(xù)時間長，

3/6級以上，向左腋下傳導(dǎo)

收縮期雜音主動脈瓣區(qū)功能性--見于升主動脈擴張、左心室擴大雜音柔和。器質(zhì)性--見于主動脈瓣狹窄，雜音為響亮、粗糙的收縮期噴射音，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫。收縮期雜音肺動脈瓣區(qū)

功能性：見于兒童和青少年，柔和、吹風樣、2級以下，持續(xù)時間短相對性：肺A高壓→肺A擴張，肺A瓣相對性狹窄，雜音較柔和，P2亢進器質(zhì)性：見于肺A瓣狹窄。雜音呈噴射性、粗糙響亮、3級以上，伴有震顫，P2減弱.三尖瓣區(qū)功能性：右心室擴大致三尖瓣相對性關(guān)閉不全吹風樣、柔和，