集束化管理在NICU預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

集束化管理在NICU預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用綜述了PICC置管患者預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的集束化管理，包括人員管理、無(wú)菌技術(shù)管理、導(dǎo)管維護(hù)管理、抗生素的合理使用。認(rèn)為積極完善的集束干預(yù)對(duì)于患者的恢復(fù)至關(guān)重要。標(biāo)簽：集束化管理；PICC置管；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束化管理（BundlesofCare）是由美國(guó)健康研究所首先提出的，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）收治的新生兒除重癥病例外，大部分是早產(chǎn)低出生體重兒，需要長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，而PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，peripherallyinsertedcentralcatherization）的應(yīng)用，既減輕了反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦，又減少了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也避免了外周靜脈藥物外滲、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但其嚴(yán)重并發(fā)癥之-導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI），可影響患兒的治療和預(yù)后。研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（CentralLineBundle，CLB）能有效減低CRBSI的發(fā)生[1]。1資料與方法1.1一般資料2012年～2014年我科共成功穿刺1500例PICC，其中早產(chǎn)兒1122例，足月兒378例，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間1w～1月余，PICC用途：輸注長(zhǎng)期靜脈高滲透性營(yíng)養(yǎng)液、血管活性藥物如多巴胺、發(fā)泡性藥物如鈣劑等。1.2方法將集束化管理應(yīng)用到PICC置管及置管后的維護(hù)中，PICC導(dǎo)管拔出后常規(guī)做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，將美國(guó)CDC制定的2002年版《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南》作為CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)。在這1500例中，共發(fā)生5例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，發(fā)生率為3‰。這5例患者均是住院時(shí)間在1個(gè)月左右，長(zhǎng)期使用抗生素，胎齡﹤32w，出生體重﹤1500g。1.3轉(zhuǎn)歸根據(jù)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，同時(shí)加強(qiáng)院感防控措施，這5例CRBSI患兒均治愈出院。2PICC置管引起CRBSI的相關(guān)因素2.1感染途徑引起CRBSI的途徑有3種：①在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過(guò)血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；③外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。2.2導(dǎo)管因素導(dǎo)管材料可以影響血栓的形成和微生物的附著，導(dǎo)管材質(zhì)按血栓形成下降的次序?yàn)椋壕勐纫蚁?、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠[2]。故應(yīng)首選硅膠類(lèi)或聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管，因此類(lèi)導(dǎo)管光滑度高，抵抗纖維和病原菌附著力強(qiáng)，組織相容性好，對(duì)血管刺激小，不易形成血栓，減少感染和血管內(nèi)損傷，此外多官腔導(dǎo)管因?yàn)椴僮鲝?fù)雜，與單腔導(dǎo)管比較感染機(jī)會(huì)也增大。2.3內(nèi)源性因素患者的免疫力、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度都可能是引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因。3集束化管理具體措施3.1人員管理3.1.1科室設(shè)有質(zhì)控小組，包括感染疾病專(zhuān)家、質(zhì)量監(jiān)控專(zhuān)家在內(nèi)的多元化管理隊(duì)伍。評(píng)估PICC導(dǎo)管留置易感因素及環(huán)節(jié)，制定操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作流程，培訓(xùn)及考核相關(guān)人員，嚴(yán)密監(jiān)控CRBSI發(fā)生，及時(shí)回饋總結(jié)相關(guān)感染危險(xiǎn)因素與問(wèn)題，及時(shí)指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施。采取全面的預(yù)防措施有效地預(yù)防CRBSI的發(fā)生。3.1.2加強(qiáng)PICC相關(guān)人員的培訓(xùn)NICU建立了PICC置管專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，成員均通過(guò)了資質(zhì)確認(rèn)，制定了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，包括穿刺目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作步驟、要點(diǎn)、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等。導(dǎo)管維護(hù)也是由經(jīng)過(guò)PICC相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)人員進(jìn)行。此外，定期培訓(xùn)CRBSI相關(guān)知識(shí)，并隨時(shí)抽查培訓(xùn)內(nèi)容，以提高相關(guān)知識(shí)的掌握率。3.2無(wú)菌技術(shù)管理3.2.1手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染重要致病菌[3]，正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI[4]。目前在國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員的洗手及手消毒依從性低，除與工作繁忙，沒(méi)時(shí)間洗手外，也與醫(yī)護(hù)人員的意識(shí)薄弱有關(guān)。因此，醫(yī)院及科室要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，提高全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的意識(shí)和知識(shí)水平，將手衛(wèi)生納入醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核內(nèi)容，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)。有調(diào)查顯示，使用速干手消毒劑能提高了醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性及合格率[5]。目前，我科室在每個(gè)病房門(mén)口、每個(gè)床單元處及治療車(chē)上都放置有速干手消毒劑，大大地提高了醫(yī)務(wù)人員手消毒率。3.2.2PICC置管前做好環(huán)境消毒及輻射臺(tái)消毒，嚴(yán)格按照外科手術(shù)洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生，用PICC穿刺專(zhuān)用無(wú)菌包（包含穿刺所需的全部物品），操作者及助手均戴帽子、戴口罩、穿無(wú)菌隔離衣，操作者穿刺前戴雙層無(wú)菌手套準(zhǔn)備用物，選擇有效的皮膚消毒劑[6]，用消毒棉球?qū)Υ┐滩课贿M(jìn)行擦拭消毒，對(duì)患者應(yīng)采用一整張無(wú)菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋，只露出穿刺部位。操作者在最后穿刺時(shí)才褪去外層的手套，盡可能提供最大無(wú)菌屏障，可大大降低CRBSI感染率[7]。3.3導(dǎo)管維護(hù)管理3.3.1敷料護(hù)理敷料選擇干燥透氣，便于觀(guān)察的3M透明敷貼，PICC置管后第一個(gè)24h內(nèi)，穿刺處或多或少都有滲血滲液現(xiàn)象，這些滲出液是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基。因此置管后第一個(gè)24h需要更換敷料一次，以后更換1～3次/w，若污染及時(shí)更換。國(guó)外很早就有研究表明頻繁更換PICC敷料并不能減少CRBSI感染率。3.3.