輸液治療護理實踐標準

北京市回民醫(yī)院輸液治療護理實踐標準PAGEPAGE4醫(yī)院輸液治療護理實踐標準一、目的輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一。為保護、維護病人安全，使病人獲得優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的權(quán)利，同時也起到保護實施治療的護士，本著以人為本的宗旨，培訓(xùn)輸液治療護士的專業(yè)理論、法律知識，以及專業(yè)技術(shù)、溝通、科研、咨詢、患者教育、臨床管理、質(zhì)量控制和預(yù)算等能力，規(guī)范實踐標準，加強職業(yè)防護，提高輸液治療護理的安全性，使之在工作期間順利開展。二、《輸液治療護理實踐標準》的作用明確輸液治療護理的責(zé)任范圍；對臨床護士進行能力評估、提供績效改進的標準、評價患者的護理效果；適用各種臨床環(huán)境（如醫(yī)院、急救中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）、各類患者；三、《輸液治療護理實踐標準》的內(nèi)容（一）輸液治療護理專業(yè)性實踐1.輸液治療護理基本的價值體系護士應(yīng)始終如一向每位患者提供高質(zhì)量的個體化護理，最大程度滿足患者的需求。把患者的安全放在首位，在護理的實踐范圍開展工作，使患者和醫(yī)療機構(gòu)均受益。2.資格認證獨立進行輸液治療護理的層次要求：注冊護士（RN）3.患者年齡：特別強調(diào)新生兒及老年病人的特殊性。護理的對象：除患者外，還強調(diào)與患者家屬、其他與患者有重要關(guān)系的人員及醫(yī)療衛(wèi)生人員之間的溝通協(xié)作。4.靜療護士的基本要求在RN限定的實踐范圍內(nèi)開展實踐活動；實踐基于一些相關(guān)的知識和能力；遵守實踐標準；使用護理程序；參與專業(yè)教育、科研、發(fā)展新技術(shù)；參與制度的制訂與完善；具有責(zé)任感、可信賴性、主動性、可靠的判斷能力、有效的溝通能力。5.對靜療護士的能力要求溝通的能力（與病人、家屬、相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員溝通）；進行宣教的能力；具備輸液治療護理的技術(shù)；接受繼續(xù)教育的能力；懂得相關(guān)的法律法規(guī)；績效提高（提高質(zhì)量和效率）；開展輸液護理相關(guān)的科研活動；提供咨詢服務(wù)；進行臨床管理的能力；進行預(yù)算管理的能力。6.角色描述靜療護士應(yīng)非常熟悉輸液治療護理相關(guān)的知識：包括液體和電解質(zhì)、藥理學(xué)、感染控制、兒科學(xué)、輸血治療、抗腫瘤和生物治療、TPN（全腸外營養(yǎng)）、績效提高等在臨床護理中應(yīng)用護理程序進行：評估、診斷、預(yù)期目標、計劃、實施、評價。（二）護理實踐1.實踐場所包括所有實施輸液治療的場合，如醫(yī)院、家庭、長期護理及康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、流動和日間輸液中心等。2.職業(yè)道德要求（1）保持患者的自信、安全以及尊重、促進和維護患者的自立、尊嚴、權(quán)力和個體差異；（2）在護理工作中遵守仁愛、善行、忠實、公正、誠實的原則。（三）患者的護理1.知情同意對病人實施輸液治療護理要取得病人的口頭同意或書面同意。2.對患者的宣教（1）護士應(yīng)對患者及家屬進行與輸液治療和護理計劃相關(guān)的指導(dǎo)和教育，包括輸液治療相關(guān)的潛在并發(fā)癥、治療的風(fēng)險及益處。（2）護士應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)的制度和程序，護理記錄中記錄宣教內(nèi)容以及患者及家屬的反應(yīng)，護理記錄永久保存。（3）護士應(yīng)根據(jù)患者及家屬的個體差異，提供適當?shù)慕逃椭笇?dǎo)。（4）用清晰、準確的專業(yè)術(shù)語描述輸液治療的相關(guān)內(nèi)容，包括治療作用、副作用、治療的風(fēng)險和益處。（5）自我護理的個體化教育以及書面和口頭指導(dǎo)。3.實施護理計劃：護理程序（1）護理評估和監(jiān)測手段應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)的制度和程序、實踐指南和護理的判斷為基礎(chǔ)。（2）護士制定護理計劃的過程中應(yīng)與其他醫(yī)護人員合作。（3）治療前，護士應(yīng)至少使用兩種方法識別接受治療的患者，核對藥物劑量、給藥途徑、輸液速度、時間、配伍禁忌等；詢問過敏史及評估輸液治療環(huán)境是否適宜。（4）根據(jù)醫(yī)囑的治療方案，穿刺工具、患者的身體狀況和年齡及實施護理的環(huán)境決定對患者進行監(jiān)測的種類和頻率。護理計劃中還應(yīng)包括定期對治療方案和實施的給藥過程進行再評估。（5）護士應(yīng)制定與護理計劃和現(xiàn)有的循證護理實踐相一致的干預(yù)措施。（6）護士應(yīng)根據(jù)患者的能力、護理有效性及對知識的接受能力，制定可測評的護理目標。（四）護理文件記錄的內(nèi)容包括病歷檔案；異常事件和警惕事件報告；產(chǎn)品評估（如產(chǎn)品的可靠度、臨床應(yīng)用情況、臨床表現(xiàn)、感染控制、安全性、有效性、效率性和成本等）、產(chǎn)品完整性和殘品報告；產(chǎn)品的標簽；績效提高的內(nèi)容（如計劃、流程、數(shù)據(jù)等）；護理研究的內(nèi)容等。（五）感染控制和安全操作1、感染控制：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)；對病人實施護理時按要求戴清潔或無菌手套；進行輸液操作時實施必要的無菌屏障；使用銳器盒；對病人的感染率及死亡率進行回顧、評估并報告；進行感染監(jiān)控；保證充足的人力資源，排班與工作量應(yīng)與感染控制工作要求一致。計算導(dǎo)管感染率的標準公式：發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的次數(shù)×1000————————————————＝每1000個導(dǎo)管留置日中導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率導(dǎo)管留置總天數(shù)2.手衛(wèi)生：（1）操作前后洗手，戴手套前和脫手套后也應(yīng)洗手。（2）實施輸液治療過程中護士不允許戴假指甲或涂指甲油。（3）若護士的手上有可見的體液或血液污染時，用抗菌或非抗菌的皂液和水進行洗手。（4）選擇有效的、對皮膚刺激性小的產(chǎn)品，按生產(chǎn)廠家提供的產(chǎn)品說明及指南使用。（5）固體肥皂作為細菌的潛在來源不應(yīng)繼續(xù)使用，而用液體肥皂和水洗手是適宜。3、輸注用無菌藥液的配制要求在空氣控制的環(huán)境中完成，配制室要求有層流凈化臺、生物安全柜等；有明確規(guī)定有關(guān)無菌輸液液體和藥物的配置細則；配液護士應(yīng)有正確使用設(shè)備好的操作知識；配液區(qū)內(nèi)僅放置配置配液時必須的用品。4.胃腸外產(chǎn)品的穩(wěn)定性和相容性護士應(yīng)當在配置和輸液前，明確藥物的化學(xué)、物理、藥理的穩(wěn)定性和相容性。5.一次性銳器、危險材料和危險性廢棄物的處理銳器放入銳器盒，盛滿前更換；銳器不得重新加蓋、折斷或彎曲；危險材料和危險性廢棄物放于恰當?shù)娜萜髦?。（六）輸液設(shè)備附加裝置和安全連接：遵守?zé)o菌原則；使用螺旋口式接口；膠布不能作為安全連接的方法；三通在不使用時必須加蓋。臂板：固定彎曲部位，不作為肢體約束工具，不影響輸液部位的持續(xù)監(jiān)測；進行記錄。過濾器種類：0.2微米(非脂類液體，截留細菌、微粒、消除氣泡)；1.2微米(脂類液體，去除微粒、消除氣泡)；輸血濾器。加溫設(shè)備：要使用專門的加溫設(shè)備，熱水沖淋、微波爐等不能用于血液及液體加溫。使用止血帶：要特別注意使用抗凝、類固醇治療的病人及老年人、新生兒。一人一帶，扎止血帶的最佳時間40-120S。注射和連接帽：只要注射和連接帽從導(dǎo)管上取下，就應(yīng)丟棄，并換上一個新的注射和刺入端口。（七）穿刺部位的選擇1、選擇穿刺部位：下肢靜脈不作為成人選擇穿刺血管的常規(guī)部位（因下肢靜脈靜脈瓣多，易發(fā)生靜脈炎、血栓等并發(fā)癥），避開肢體彎曲部位進行穿刺，必要時借助視覺輔助技術(shù)幫助辨認和選擇血管。2、穿刺導(dǎo)管的選擇在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最小、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管；導(dǎo)管不透X射線（X射線下能顯影）；在滿足治療方案的前提下，持續(xù)腐蝕性藥物治療、TPN、Ph值＜5或Ph值＞9的液體或藥物、滲透壓＞600mOsm/L的液體不適合選用外周靜脈短導(dǎo)管（≤7.5cm）和中長導(dǎo)管（7.5~20cm）實施的輸液治療。3、導(dǎo)管尖端位置（1）中長導(dǎo)管的導(dǎo)管尖端應(yīng)放置于貴要V、頭V或臂叢V的腋窩水平或肩下部。（2）中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管尖端應(yīng)放于上腔V的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處；經(jīng)股靜脈路徑置入的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)放在高于膈肌水平胸部的下腔V之內(nèi)，高于膈肌水平的位置。使用中心靜脈導(dǎo)管治療前要采取X光拍片確定導(dǎo)管尖端位置并記錄。4、敷料（1）當敷料的完整性受損時隨時更換（如滲血、滲液、松脫）。（2）紗布敷料48小時需更換。（3）紗布敷料與半透膜敷料（TSM）一起使用時，當作紗布敷料。（4）中心靜脈導(dǎo)管使用的半透膜敷料至少每7天更換一次，并根據(jù)具體情況更換。（5）通過觸診或直視下對穿刺部位進行觀察。（6）進行標記與記錄。敷料上需注明：導(dǎo)管種類、規(guī)格和長度、日期時間、更換敷料的護士簽名。（八）穿刺部位的護理和維護1、輸液裝置（輸液管道）的更換持續(xù)性給藥：一般72小時間歇性給藥：一般24小時胃腸外營養(yǎng)（TPN）：一般72小時靜脈輸液脂肪乳劑(IVFE)：一般24小時全血或成分血：每一個單位全血和成分血輸入后或每4小時2、導(dǎo)管的拔除外周靜脈短導(dǎo)管：成人一般72H中長導(dǎo)管：一般1~4WPICC：未定,疑有污染、出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥或結(jié)束治療時。3、沖管（1）按規(guī)定定期沖管。（2）進行正壓沖管。（3）沖管液量：最少應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量2倍。（4）使用生理鹽水或肝素鹽水。用肝素沖管，應(yīng)常規(guī)對血小板監(jiān)測。（5）遇阻力或抽吸無回血，應(yīng)確認導(dǎo)管通暢性，不強行沖洗導(dǎo)管。（九）輸液相關(guān)的并發(fā)癥1.靜脈炎(1)靜脈炎的分級，利于進行區(qū)分、記錄、管理及追蹤。級別臨床標準0級沒有癥狀1級輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈＞1英寸，有膿液滲出(*注：1英寸=2.54cm)(2)外周靜脈短期留置針靜脈炎發(fā)生率的計算公式（發(fā)生靜脈炎的例數(shù)×1000）/外周留置靜脈導(dǎo)管的總例數(shù)＝外周靜脈炎發(fā)生率%（3）與輸液相關(guān)靜脈炎：拔除輸液通道停止該部位輸液，并進行干（4）2級及以上的靜脈炎，異常事件報告。（5）外周短期留置針靜脈炎發(fā)生率應(yīng)低于5%或更低。2.滲出由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。滲出的分級分級臨床表現(xiàn)0級沒有癥狀1級皮膚發(fā)白發(fā)涼，水腫范圍的最大處直徑小于1英寸，伴有或不伴有疼痛2級皮膚發(fā)白發(fā)涼，水腫范圍的最大處直徑小于1~6英寸，伴有或不伴有疼痛3級皮膚發(fā)白發(fā)涼，半透明狀，水腫范圍最大處直徑大于6英寸，輕到中等程度疼痛4級皮膚發(fā)白，半透明狀，緊繃，有滲出；可凹陷性水腫；膚變色、有淤傷、腫脹；水腫范圍最小處直徑大于6英寸；循環(huán)障礙；等到重等程度疼痛；何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出(*注：1英寸=2.54cm)3.外滲由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。(1)在滲出標準中，外滲屬于4級。發(fā)生外滲時，停止輸液，通知醫(yī)生，采取干預(yù)措施，并記錄且分析原因。(2)我國醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。我們要加強防范，防止類似事故的發(fā)生。4．感染（1）護士應(yīng)使用恰當?shù)母腥究刂拼胧ㄟB接、給藥、輸液、沖洗時執(zhí)行無菌操作原則。（2）應(yīng)對感染發(fā)生率、程度、原因和處理措施等方面統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)進行匯總、分析、并實施改進措施。（十）護理干預(yù)1.輸液裝置的修復(fù)（1）當輸液裝置外部的完整性受到損害時，根據(jù)制造商的使用說明，應(yīng)用無菌技術(shù)及標準預(yù)防措施進行修復(fù)。（2）如果輸液裝置不能修復(fù)應(yīng)立即拔除，有關(guān)修復(fù)的過程應(yīng)記錄在患者的病例中。2.導(dǎo)管的清潔（1）導(dǎo)管清潔過程，要對藥物的正確使用，具備有關(guān)藥物的劑量、禁忌癥、副作用、溶解機制的知識；記錄患者的使用效果并監(jiān)測。（2）如果導(dǎo)管清潔后仍不通暢，通知醫(yī)生。入不能恢復(fù)，考慮撤除。（3）操作過程嚴格采用無菌技術(shù)和標準預(yù)防措施來實施。(4)對有關(guān)清潔管道的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計歸總分析，并改進。（十一）非血管通路的裝置椎管內(nèi)通路裝置；骨內(nèi)通路裝置；持續(xù)皮下給藥裝置。（十二）輸液治療1.抗腫瘤和生物藥物治療（1）應(yīng)告知病人和看護者所有與抗腫瘤藥物和生物藥物治療有關(guān)的情況，包括生理、心理方面影響，副作用、不良反應(yīng)、危險及益處。（2）使用藥物前查看病人的化驗結(jié)果，并評估是否適合接受該治療方案。（3）注冊護士要有關(guān)于疾病與藥物的相關(guān)知識。治療中防止藥物外滲，嚴格遵守操作安全規(guī)范。2.靜脈采血（1）直接穿刺抽血：采血前應(yīng)用兩種方法確認病人，操作中執(zhí)行無菌原則和標準預(yù)防措施。（2）經(jīng)血管通路采血：外周血管僅在置入時采血。短期或預(yù)期使用時間不應(yīng)超過48H外周導(dǎo)管專門用來抽血，但不應(yīng)輸入液體和給藥。3.病人自控鎮(zhèn)痛PCA（1）治療前掌握病人的基本資料，包括病人當前的身體狀況、健康及疼痛史。對治療目的的理解程度進行評估。（2）給病人鎮(zhèn)痛治療時，注射器、容器、速度改變時，應(yīng)由另一位醫(yī)護人員進行核對，特別注意藥物濃度和輸入速度，并遵循制造商的使用指南，降低不良反應(yīng)及醫(yī)療差錯的發(fā)生。（3）對病人和看護者的宣教應(yīng)適合治療的周期及治療的環(huán)境，內(nèi)容包括PCA治療目的、儀器的操作指導(dǎo)、預(yù)期效果、預(yù)防措施、副作用，并提供有關(guān)支持信息。（4）護理干預(yù)措施：應(yīng)用監(jiān)測和記錄工具評價治療效果、評估調(diào)整治療方法的必要性、監(jiān)測潛在或現(xiàn)存的副作用，運用統(tǒng)一的疼痛評定量表對病人自訴疼痛進行持續(xù)評估。4.胃腸外加藥和給藥（1）在進行治療或操作程序開始之前，護士應(yīng)用兩種方法核對病人；并核對藥物、劑量、速度、給藥途徑、有效期和液體包裝的完整性。（2）應(yīng)采用無菌技術(shù)操作并執(zhí)行標準預(yù)防措施。（3）在實施靜脈給藥和給藥前，護士應(yīng)抽回血，通過觀察血液回流確認靜脈通路通暢。（4）明確每一種藥物或溶液的給藥方式和途徑（如持續(xù)、間歇、推注/滴注、靜脈、動脈、皮下等）。（5）護士應(yīng)根據(jù)病人的年齡、身體狀況、輸液工具、藥物劑量、給藥途徑、給藥速度核對醫(yī)囑治療方案的恰當性。（6）護士應(yīng)具備有關(guān)治療方案的適應(yīng)癥、副作用、潛在的不良反應(yīng)以及恰當?shù)母深A(yù)措施等知識。（7）皮下注射時，應(yīng)考慮使用等滲液體或接近等滲的液體，及促進藥物吸收和彌散的藥品。（8）護士應(yīng)對治療效果進行評價和監(jiān)測；并記錄病人治療后的反應(yīng)、副作用和干預(yù)措施等。（9）自開始配藥起，藥物和溶液應(yīng)在24小時內(nèi)給予，否則丟棄。5.胃腸外營養(yǎng)（1）護士應(yīng)在醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師合作下，共同完善和實施護理營養(yǎng)計劃。（2）胃腸外營養(yǎng)濃度為10%GS或稍低的GS，5%或稍低蛋白質(zhì)，經(jīng)外周輸入，不能超過7-10天。（3）胃腸外營養(yǎng)一經(jīng)輸入需在2