食道癌護(hù)理查房

食道癌并心律失常護(hù)理查房

腫瘤內(nèi)二科王麗娜病例簡(jiǎn)介：

患者

男61歲

于2011年8月份因進(jìn)食梗阻就診，行電子胃鏡檢查+病理診斷：食管下端鱗癌。8月19日在安醫(yī)附院行“食管鱗癌根治術(shù)”，術(shù)后化療。2013-12-16行主支氣管支架置入術(shù)，術(shù)后行放療。既往有反復(fù)發(fā)作房顫近1年。于2014-8-11再次入科，主訴：胸悶，活動(dòng)時(shí)心悸，輪椅推入病房，測(cè)心率180次/分，脈搏130次/分，脈搏短促。急查血?dú)夥治鍪荆簞?dòng)脈血氧分壓22mmHg，二氧化碳分壓47.8mmHg。血常規(guī)：WBC16.17×109/L，電解質(zhì)：鈉169mmol/L，氯89mmol/L，心電圖示：心房撲動(dòng)，心率180次/分，心房率375次/分，醫(yī)囑抗炎，強(qiáng)心利尿?qū)ΠY處理。目前患者呈淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，BP112/62mmHg，R45次/分，心率145次/分，P125次/分，SPO257%，喉頭痰鳴音重，全身皮膚濕冷，口唇，甲床紫紺，少尿，醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理，心電監(jiān)測(cè)30分鐘/次，遵醫(yī)囑吸痰，吸出黃色膿痰，氧氣8L/分持續(xù)面罩吸入。右前臂置淺靜脈留置針，跌倒評(píng)分45分，壓瘡評(píng)分9分，上報(bào)護(hù)理部，加強(qiáng)安全防范，做好基礎(chǔ)護(hù)理。

護(hù)理診斷P1.氣體交換受損P2.電解質(zhì)紊亂P3.自理能力缺陷P4.清理呼吸道無(wú)效P5.心輸出量減少P6.并發(fā)癥：感染P7.潛在并發(fā)癥：1.窒息2.猝死

3.消化道出血4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P1.氣體交換受損[相關(guān)因素]與腫瘤浸潤(rùn)肺組織氣體交換面積減少有關(guān)[主要表現(xiàn)]胸悶氣促呼吸困難[護(hù)理措施]1.保持呼吸道通暢，觀察病人的呼吸節(jié)律、方式、深度。2.評(píng)估病人有無(wú)呼吸困難、缺氧；觀察皮膚粘膜顏色的變化3.密切觀察病人生命體征變化，15-30min巡視一次4.遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，給予面罩吸氧，調(diào)節(jié)氧流量6-8L/min，取半臥位。

P2.電解質(zhì)紊亂[相關(guān)因素]與禁食，使用利尿劑有關(guān)[主要表現(xiàn)]靜脈血指標(biāo)異常降低[護(hù)理措施]1.遵醫(yī)囑糾正電解質(zhì)紊亂2.準(zhǔn)確記錄24h出入量3.定期檢測(cè)血清電解質(zhì)4.必要時(shí)遵醫(yī)囑行鼻飼P3自理能力缺陷[相關(guān)因素]癌癥晚期呈淺昏迷[主要表現(xiàn)]生活不能自理[護(hù)理措施]1.加強(qiáng)巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理2.定時(shí)按摩肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，置肢體于功能位，防止肢體攣縮、變形3.提供便器，床上大小便4.專人陪護(hù)，床邊加護(hù)欄，防止墜床5.給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持P4.清理呼吸道無(wú)效[相關(guān)因素]與昏迷后不能自主排痰有關(guān)[主要表現(xiàn)]痰液過(guò)多

[護(hù)理措施]1.提供整潔舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈、溫濕度適宜，22-24℃，50-60%2.床頭備吸痰器，遵醫(yī)囑吸痰，觀察痰液顏色性質(zhì)量3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素P5.心輸出量減少[相關(guān)因素]心率異常，心律異常心肌缺血有關(guān)[主要表現(xiàn)]血壓下降、暈厥、尿量減少、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速或緩慢、煩躁不安[護(hù)理措施]1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征和心電圖的變化2、觀察病人末梢循環(huán)，限制鈉鹽攝入3、控制輸液速度，及液體入量4、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量5、床頭準(zhǔn)備藥物和搶救儀器P6.并發(fā)癥：感染[相關(guān)因素]長(zhǎng)期臥床，機(jī)體抵抗力差[主要表現(xiàn)]白細(xì)胞數(shù)值偏高，黃色膿痰[護(hù)理措施]1.評(píng)估病人痰液顏色、性質(zhì)及量。

2.密切觀察生命體征的變化

3.監(jiān)測(cè)體溫2次/日，并記錄4.定期檢測(cè)血象

5.做好靜脈留置針的護(hù)理

6.保持口腔清潔，口腔護(hù)理Bid7.保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，減少探視8.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

P7⑴潛在并發(fā)癥：窒息[相關(guān)因素]與痰液過(guò)多有關(guān)。[主要表現(xiàn)]表現(xiàn)為呼吸心跳驟停[護(hù)理措施]1.評(píng)估病人窒息的危險(xiǎn)因素（痰液過(guò)多、舌根后墜），制訂相應(yīng)的急救護(hù)理措施2.監(jiān)測(cè)病人的生命體征和排痰情況3.保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑吸痰4.床旁備搶救藥品器械P7⑵潛在并發(fā)癥：猝死[相關(guān)因素]既往有心律失常[主要表現(xiàn)]表現(xiàn)為呼吸心跳驟停[護(hù)理措施]1.心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)量生命體征，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量2.建立靜脈通路；備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品，除顫器3.按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，靜脈滴注應(yīng)緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，注意用藥過(guò)程中及用藥后的心律、HR、BP、P、R，意識(shí)，判斷療效和副作用；4.監(jiān)測(cè)生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識(shí)等有無(wú)改變5.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意有無(wú)低鉀、低鎂6.一旦發(fā)生室顫，心臟停搏，阿一斯等表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇術(shù)P7⑶潛在并發(fā)癥：消化道出血

[相關(guān)因素]腫瘤侵犯組織器官

[主要表現(xiàn)]嘔血或便血

[護(hù)理措施]

1.密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化

2.評(píng)估病人有無(wú)消化道出血的癥狀和體征

3.床旁備好各種搶救藥品、器材

4.加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)嘔血、便血，立即通知醫(yī)生配合搶救

5.記錄嘔血、便血的量，性質(zhì)，顏色

P7⑷.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)[相關(guān)因素]與長(zhǎng)期臥床，家屬拒絕翻身有關(guān)[主要表現(xiàn)]病人受壓處皮膚發(fā)紅未破潰[護(hù)理措施]1.保持皮膚及床單位的清潔、干燥，勤擦洗、勤更換。2.加強(qiáng)巡視，協(xié)助翻身Q2h，建立翻身卡，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。3.保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入4.向家屬說(shuō)明重要性，拒絕翻身時(shí)，簽字為證5.做好評(píng)估，上報(bào)護(hù)理部相關(guān)知識(shí)回顧

心功能分級(jí)：Ⅰ病人表現(xiàn)為體力活動(dòng)不受限制Ⅱ病人表現(xiàn)為活動(dòng)輕度受限制，日?；顒?dòng)可引起氣急、

心悸Ⅲ病人表現(xiàn)為活動(dòng)明顯受限制，稍事活動(dòng)即引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征Ⅳ病人表現(xiàn)為體力活動(dòng)重度受限制，休息狀態(tài)下也氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常在臨床上各種心律失?？蓡为?dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。按發(fā)生原理按心率快慢起源異常

傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性

竇房結(jié)心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

被動(dòng)性逸搏

逸搏心律

主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類

房撲與房顫房撲：具有不穩(wěn)定性，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)。體格檢查可見快速的頸靜脈撲動(dòng)。

房顫：心臟聽診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，即在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。臨床表現(xiàn)房撲：心慌、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降，若心室率不快，病人可無(wú)不適，當(dāng)心室率超過(guò)150次/min時(shí)，可出現(xiàn)心絞痛和心力衰竭的癥狀房顫：心室率<150次/分：病人可有心悸、胸悶、頭暈、乏力、氣促、心前區(qū)不適等癥狀。心室率極快者>150次/分：可因心排出量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。

ECG特點(diǎn)：竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波頻率350～600次/分；

R-R間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率約100-160次/分

QRS波群形態(tài)一般正常房顫治療要點(diǎn)房撲可用射頻消融術(shù)根治。房顫首先去除誘發(fā)因素，控制心室率治療，選用西地蘭或洋地黃減慢心率，還可選擇射頻消融術(shù)?？鼓委煟翰l(fā)體循環(huán)栓塞是慢性房顫極重要的并發(fā)癥，首選華法林。西地蘭

適應(yīng)癥：用于慢性心力衰竭、心房顫動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)

過(guò)速

注意事項(xiàng)：急性心肌炎慎用，心肌梗塞患者禁用

禁忌癥：1.不能與鈣注射劑合用

2.任何強(qiáng)心苷制劑中毒

3.室速，室顫

4.梗阻性肥厚型心肌病

5.預(yù)激綜合征伴房顫或房撲

洋地黃中毒臨床表現(xiàn)：1.胃腸道反應(yīng)：通常為最早期表現(xiàn)，表現(xiàn)為惡心，嘔吐食欲下降。其中首先出現(xiàn)的多為食欲下降，有時(shí)可有腹瀉。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有頭暈，頭痛，倦怠，神志改變，精神異常，黃視，綠視等。倦怠，嗜睡及神志改變可出現(xiàn)較早。3.心臟毒性反應(yīng)：心臟毒性反應(yīng)易引起臨床醫(yī)生重視并被識(shí)別，往往與此種毒性反應(yīng)較為嚴(yán)重有關(guān)處理：立即停用強(qiáng)心苷，并停用排鉀利尿劑及糖皮質(zhì)激素，一般停藥后胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)可隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸好轉(zhuǎn)，嘔吐嚴(yán)重可用胃復(fù)安肌注低鉀癥狀：肌無(wú)力，四肢麻木，心衰，呼吸困難心律失常，腹脹，惡心，嘔吐，腸麻痹

補(bǔ)鉀原則：禁止靜脈推鉀，見尿補(bǔ)鉀，限制總量

3-6g/d，控制濃度3g/L，控制速度20mmol/h以下為什么低鉀時(shí)不能推西地蘭鉀離子在細(xì)胞內(nèi)占多，鈉離子細(xì)胞外多西地蘭有抵制Na-K-ATP酶的作用低鉀時(shí)使用，會(huì)進(jìn)一步使細(xì)胞缺鉀，導(dǎo)致癥狀加重尤其是心肌細(xì)胞，缺鉀會(huì)導(dǎo)致更多的心律異常健康指導(dǎo)1.向病