腦出血病人的護(hù)理查房3

腦出血病人的護(hù)理查房

一、疾病相關(guān)知識(shí)介紹

二、案例分析一、疾病相關(guān)知識(shí)介紹（一）腦出血的定義：

指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。

（二）主要的臨床表現(xiàn)：常發(fā)生在50歲-70歲之間，男性略多，冬春季易發(fā)，突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、肢體癱瘓和不同的意識(shí)障礙。

（三）病因：

1、急性高血壓，由于血壓驟然升高造成顱內(nèi)出血。2、慢性高血壓，由于長(zhǎng)期高血壓病導(dǎo)致腦血管流量的急劇增加。3、物理因素：劇烈活動(dòng)、寒冷等。

腦出血后，肢體有活動(dòng)障礙肌力分級(jí)0級(jí):肌體完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力I級(jí)：肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)(可見(jiàn)肌肉輕微收縮)II級(jí)：可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力(肢體能在床上平行移動(dòng))III級(jí)：能對(duì)地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力(肢體可以克服地心引力，能抬離床面)IV級(jí)：能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱(肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng))V級(jí)：正常肌力(肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如)二、案例分析基本資料床號(hào)：15病室1床姓名：陶彩虹性別：女年齡：57歲病例介紹入院情況：患者陶彩虹，女性，57歲，于年9月4日19時(shí)14分在家屬陪同下平車推入病室，意識(shí)清?，F(xiàn)病史：該患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴語(yǔ)言笨拙1小時(shí)，家屬立即送來(lái)我院急診，門診行頭部CT提示腦出血，門診以“腦出血”收入病室。患者現(xiàn)意識(shí)清，頭脹頭暈，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，語(yǔ)言笨拙，睡眠飲食及二便正常。既往史：有高血壓病史，最高時(shí)血壓160/110mmHg。護(hù)理評(píng)估該患者來(lái)院時(shí)測(cè)得的生命體征為：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/110mmHg，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，左：右瞳孔直徑比為：，對(duì)光反射靈敏。輔助檢查頭部CT：提示左側(cè)外囊區(qū)腦出血心電圖：提示ST段抬高臨床診斷：腦出血高血壓病2級(jí)很高危組用藥與治療入院時(shí)給予的治療：

給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，持續(xù)低流量吸氧，心電血壓血氧檢測(cè)，血凝酶1U，肌注，1U，靜注，給予留置導(dǎo)尿，術(shù)區(qū)備皮，采血，甘露醇250ml快速靜點(diǎn)，0.9%氯化鈉注射液250ml，神經(jīng)節(jié)苷脂100mg，0.9%氯化鈉注射液250ml，氨甲環(huán)酸5ml，0.9%氯化鈉注射液100ml，泮托拉唑40mg，5%葡萄糖注射液500ml，氯化鉀，復(fù)方氨基酸500ml，靜點(diǎn)?；颊邅?lái)時(shí)測(cè)得血壓為150/110mmHg，給予5%葡萄糖注射液20ml，尼卡地平注射液30ml，以起泵持續(xù)泵入，并隨血壓調(diào)節(jié)?；颊弋?dāng)時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題（一）腦組織灌注量不足（二）清理呼吸道無(wú)效（三）軀體移動(dòng)障礙（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量（五）潛在并發(fā)癥（一）腦組織灌注量不足

相關(guān)因素：與出血致腦組織腫脹有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：腦組織灌注量恢復(fù)正常護(hù)理措施：1.降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，給予甘露醇日三次靜點(diǎn)，注意觀察尿量，中藥濕敷保護(hù)血管。2.密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵的入量。

3.保持病室安靜，囑家屬避免對(duì)其刺激，以免情緒波動(dòng)大造成二次出血。效果評(píng)價(jià)：患者腦水腫減輕，血壓控制穩(wěn)定。（二）清理呼吸道無(wú)效

相關(guān)因素：與痰液粘稠，排痰無(wú)力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：痰液能夠排出，保持呼吸道通暢護(hù)理措施：

1.給予患者氧氣吸入，緩解缺氧癥狀。

2.中藥?kù)F化吸入，稀釋痰液。

3.指導(dǎo)患者定期翻身，1-2h翻身一次，給予叩背排痰。效果評(píng)價(jià)：呼吸道通暢，痰液能夠排除。中藥?kù)F化吸入:（1）0.9%氯化鈉注射液5ml，硫酸特布他林5mg，糜蛋白酶4000IU日兩次霧化吸入。（2）氯化鈉注射液5ml，喘可治5ml日兩次霧化吸入。（三）軀體移動(dòng)障礙相關(guān)因素：與肢體功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：肢體功能障礙減輕護(hù)理措施：1.加床檔加以保護(hù)，囑家屬留陪護(hù)，加強(qiáng)患者的安全，在床尾懸掛警示標(biāo)牌，防止墜床摔傷。2.指導(dǎo)家屬對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行按摩，如伸屈，抬肢，防止長(zhǎng)期臥床形成下肢靜脈血栓。效果評(píng)價(jià)：肢體功能障礙好轉(zhuǎn)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與不能進(jìn)食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)攝入量符合機(jī)體需要量護(hù)理措施：

1.禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充熱量，以維持體液平衡。

2.病情穩(wěn)定后可進(jìn)食，給予高蛋白，高營(yíng)養(yǎng)的食物補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)狀況。效果評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（五）潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)再次出血，胃潰瘍，等護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：1.觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、尿量及肢體活動(dòng)情況。

2.密切觀察患者有無(wú)應(yīng)激性潰瘍癥狀，觀察患者有無(wú)呃逆、胃痛、嘔吐、便血等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜和止血的藥物，如西咪替丁、奧美拉唑、泮托拉唑等。3.絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，減少探視，減少?gòu)?qiáng)光刺激。4.避免刺激，如情緒激動(dòng)，用力排便，咳嗽，煩躁等評(píng)價(jià)效果：并發(fā)癥得到預(yù)防。避免刺激，如情緒激動(dòng)，用力排便，咳嗽，煩躁等效果評(píng)價(jià)：肢體功能障礙好轉(zhuǎn)。效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)便秘，排便正常。3.護(hù)理目標(biāo)：肢體功能障礙減輕既往史：有高血壓病史，最高時(shí)血壓160/110mmHg。護(hù)理措施：對(duì)患者宣教積極的情緒對(duì)疾病恢復(fù)重要性，為患者講述成功的案例，增強(qiáng)患者的自信心，多聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，放松心情。4.3、物理因素：劇烈活動(dòng)、寒冷等。腦出血后，肢體有活動(dòng)障礙3.（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量9%氯化鈉注射液250ml，神經(jīng)節(jié)苷脂100mg，0.9%氯化鈉注射液250ml，神經(jīng)節(jié)苷脂100mg日一次靜點(diǎn)，0.護(hù)理目標(biāo)：痰液能夠排出，保持呼吸道通暢經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，血壓趨于平穩(wěn)，給予口服降壓藥控制血壓，患者能自主排尿，停留置導(dǎo)尿。患者來(lái)時(shí)測(cè)得血壓為150/110mmHg，給予5%葡萄糖注射液20ml，尼卡地平注射液30ml，以起泵持續(xù)泵入，并隨血壓調(diào)節(jié)。口服降壓藥：富馬酸比索洛爾片5mg日一次口服，馬來(lái)酸依那普利片10mg日一次口服。1.IV級(jí)：能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱(肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng))1.避免刺激，如情緒激動(dòng)，用力排便，咳嗽，煩躁等（二）主要的臨床表現(xiàn)：V級(jí)：正常肌力(肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如)（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，持續(xù)低流量吸氧，心電血壓血氧檢測(cè)，血凝酶1U，肌注，1U，靜注，給予留置導(dǎo)尿，術(shù)區(qū)備皮，采血，甘露醇250ml快速靜點(diǎn)，0.營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，左：右瞳孔直徑比為：，對(duì)光反射靈敏。（一）腦組織灌注量不足絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，減少探視，減少?gòu)?qiáng)光刺激。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，血壓趨于平穩(wěn)，給予口服降壓藥控制血壓，患者能自主排尿，停留置導(dǎo)尿。現(xiàn)靜點(diǎn)的藥物：甘露醇250ml日二次靜點(diǎn)，0.9%氯化鈉注射液250ml，神經(jīng)節(jié)苷脂100mg日一次靜點(diǎn)，0.9%氯化鈉注射液100ml，頭孢他啶2g日二次靜點(diǎn)?？诜祲核帲焊获R酸比索洛爾片5mg日一次口服，馬來(lái)酸依那普利片10mg日一次口服。補(bǔ)鉀藥：枸櫞酸鉀顆粒2g日一次口服患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題（一）頭痛（二）焦慮（三）有皮膚完整性受損的傷害（四）便秘（一）頭痛相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：顱內(nèi)壓有效降低，頭痛減輕護(hù)理措施：

1.患者住院期間要絕對(duì)臥床，避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如:用力排便，咳嗽，情緒激動(dòng)等。

2.觀察并記錄患者血壓情況，血壓控制在140/90mmHg之內(nèi)，血壓高時(shí)，指導(dǎo)患者給予口服降壓藥。評(píng)價(jià)效果：患者頭痛減輕。（二）焦慮相關(guān)因素：與擔(dān)心治療結(jié)果有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理措施：對(duì)患者宣教積極的情緒對(duì)疾病恢復(fù)重要性，為患者講述成功的案例，增強(qiáng)患者的自信心，多聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，放松心情。效果評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者情緒平穩(wěn)，積極配合治療。（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床，自主運(yùn)動(dòng)減輕有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：皮膚能夠保持完整護(hù)理措施：

1.保持床單位的整潔與平整，每日擦拭皮膚，保持皮膚清潔。

2.根據(jù)病情1-2h翻身一次，如患者消瘦或某處極易出現(xiàn)壓瘡，縮短翻身時(shí)間，并按摩皮膚受壓處，給予患者骶尾部貼敷美寶潰瘍貼，以防止骶尾部出現(xiàn)破損。

3.嚴(yán)格交接班，避免壓瘡發(fā)生。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完好，未發(fā)生壓瘡。

（四）便秘相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床和飲食習(xí)慣改變有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：正常排便，形態(tài)恢復(fù)正常護(hù)理措施：

1.增加患者食物中的纖維素含量，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，維持正常的腸道活動(dòng)（如新鮮水果蔬菜，芹菜，韭菜等）

2.每天順腸道蠕動(dòng)方向按摩腹部。

3.必要時(shí)給予開(kāi)塞露或溫肥皂水灌腸。效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)便秘，排便正常。健康教育飲食指導(dǎo)：囑患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食高蛋白富含纖維素、維生素飲食，多吃新鮮水果蔬菜、谷類、魚(yú)類和豆類，使能量的攝入達(dá)到平衡。生活指導(dǎo)：（1）改變不良的生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理休息和娛樂(lè)。保持良好的心態(tài)，避免過(guò)度激動(dòng)。起床、起座或低頭、抬頭等變換動(dòng)作時(shí)動(dòng)作宜緩慢，不宜