胃癌根治術(shù)的護(hù)理查房

關(guān)于胃癌根治術(shù)的護(hù)理查房第1頁，此課件共70頁哦病例導(dǎo)入【基本資料】病區(qū)：腫瘤外科床號：30床姓名：王XX年齡：52性別：男入院時間：2016-08-25

第2頁，此課件共70頁哦病例導(dǎo)入【主訴】上腹部脹痛不適2年余【現(xiàn)病史】患者2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，無惡心、嘔吐，時有噯氣、反酸，無嘔血黑便，無明顯腹痛、腹瀉等不適。我院胃鏡提示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，擬診“胃惡性腫瘤”收住入院?；颊咦曰疾∫詠恚窨?，納差，夜眠可，二便無殊。體重明顯減輕?！炯韧贰繜o特殊

第3頁，此課件共70頁哦病例導(dǎo)入【疾病診斷】診斷：胃惡性腫瘤【病理診斷】(遠(yuǎn)端胃)潰瘍型腺癌，分化II～I(xiàn)II級，Lauren分型混合型。第4頁，此課件共70頁哦病例導(dǎo)入【體格檢查】

無明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)（-）；腹部平坦，未見腸型或胃蠕動波，未見腹壁靜脈曲張；全腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛、肌緊張。上腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，界限不清，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門指檢無明顯異?！据o助檢查】

本院，（2016.08.26）胃鏡示：胃竇巨大占位。病理示：（胃竇）腺癌，分化中等，Lauren分型腸型。第5頁，此課件共70頁哦病例導(dǎo)入【陽性化驗指標(biāo)】項目結(jié)果參考值單位白蛋白53↓40--55g/L總蛋白19↓65--85g/L球蛋白15↓20--40g/L尿酸134↓208--428μmol/L二氧化碳22↓23--29mmol/L無機磷1.38↑0.9--1.34mmol/L第6頁，此課件共70頁哦病例導(dǎo)入【輔助檢查】胸部正位X線【2016-08-27】：兩肺未見活動性病變。肝脾及門脈；膽（含膽總管）；腹腔積液；腎＋輸尿管；胰超聲【2016-08-26】：上腹部低回聲區(qū)-考慮腫大淋巴結(jié)；肝囊腫，膽囊息肉第7頁，此課件共70頁哦病例導(dǎo)入【治療原則：術(shù)前】完善相關(guān)檢查:胃鏡，彩超，胸片等腸道準(zhǔn)備：半流質(zhì)-流質(zhì)-口服和爽于9月3日手術(shù):遠(yuǎn)端胃MT切除術(shù)第8頁，此課件共70頁哦病例導(dǎo)入【治療原則：術(shù)后】抗菌護(hù)胃：靜滴安可欣營養(yǎng)支持：靜滴葡萄糖及安甲維化痰：蘭蘇霧化吸入抗凝：皮下注射速碧林第9頁，此課件共70頁哦病例導(dǎo)入【手術(shù)經(jīng)過】手術(shù)時間：2016-9-3術(shù)中診斷：胃癌麻醉方式:全麻

手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)，畢2式吻合

第10頁，此課件共70頁哦病例導(dǎo)入【病理報告】巨檢：(遠(yuǎn)端胃)潰瘍型腺癌，分化II～I(xiàn)II級，Lauren分型混合型，癌組織浸潤胃壁漿膜層，脈管內(nèi)可見癌栓，神經(jīng)束見癌侵犯，腫瘤組織內(nèi)見較多中性粒細(xì)胞浸潤。兩切緣未見癌累及。淋巴轉(zhuǎn)移：檢出大彎側(cè)淋巴結(jié)7枚，其中2枚見癌轉(zhuǎn)移(2/7)，另見6枚癌結(jié)節(jié)；檢出小彎側(cè)淋巴結(jié)13枚，其中11枚見癌轉(zhuǎn)移(11/13)，另見2枚癌結(jié)節(jié)第11頁，此課件共70頁哦疾病概述什么是胃癌？起源于胃壁表層黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。第12頁，此課件共70頁哦胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下續(xù)十二指腸。成人容量約為1500ml，除容納食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和內(nèi)分泌功能。大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。胃的解剖第13頁，此課件共70頁哦胃的解剖胃的形態(tài)：1.上下二口：上口---賁門下口---幽門

2.大小二彎：胃小彎胃大彎3.前后二壁:前壁：貼腹前壁

后壁：貼胰、腎第14頁，此課件共70頁哦胃的分部：

1.賁門部：胃賁門

周圍

2.胃底部：賁門切

跡以上的部分

3.胃體：角切跡—

胃底之間

4.幽門部：角切跡-

-幽門

第15頁，此課件共70頁哦胃的構(gòu)造:胃壁分4層：（1）粘膜層：空虛時有很多皺襞，幽門處粘膜形成環(huán)狀稱幽門瓣。（2）粘膜下層：疏松結(jié)締組織組成，內(nèi)有豐富的血管。（3）肌層：較厚。分外縱、中環(huán)、內(nèi)斜分別構(gòu)成賁門括約肌和幽門括約肌。（4）外膜層：漿膜第16頁，此課件共70頁哦胃的血供：（同名動靜脈伴行）6種

1.胃左動脈、胃右動脈

2.胃網(wǎng)膜左動脈、胃網(wǎng)膜右動脈3.食管支動脈

4.胃短動脈第17頁，此課件共70頁哦胃韌帶：5種

1.肝胃韌帶

2.胃脾韌帶

3.胃膈韌帶

4.胃結(jié)腸韌帶

5.胃胰韌帶第18頁，此課件共70頁哦胃的疾病現(xiàn)狀胃癌是我國的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后)發(fā)病率：男性——37.1/10萬，女性——17.4/10萬每年新發(fā)胃癌患者達(dá)40萬人，死亡人數(shù)達(dá)30萬人第19頁，此課件共70頁哦病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)地域環(huán)境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素第20頁，此課件共70頁哦疾病概述好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門，胃大彎和前壁第21頁，此課件共70頁哦疾病概述癥狀：早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)；腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便。臨床表現(xiàn)第22頁，此課件共70頁哦疾病概述體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。第23頁，此課件共70頁哦疾病概述病理分型早期胃癌進(jìn)展期胃癌病理第24頁，此課件共70頁哦疾病概述Lauren分型①腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型;②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤型。病理第25頁，此課件共70頁哦疾病概述組織學(xué)分型上皮型腫瘤類癌腺癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌不能分類的癌病理第26頁，此課件共70頁哦Logo疾病概述轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移

種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接浸潤病理分期：TNM

T-原發(fā)腫瘤N-區(qū)域淋巴結(jié)M-腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理第27頁，此課件共70頁哦淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌擴散的重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長，侵犯胃壁愈深愈廣，轉(zhuǎn)移的機會就愈多。根據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結(jié)的深組淋巴結(jié)，第三組(站)包括腹腔動脈旁、腹主動脈、肝門、腸系膜根部及結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)；也可發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般而言，發(fā)生第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時已失去了根治的機會。第28頁，此課件共70頁哦疾病概述輔助檢查1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法2.X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變3.腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期5.實驗室檢查：胃脫落細(xì)胞檢查、胃液分析、糞便隱血實驗等第29頁，此課件共70頁哦疾病概述治療原則1.手術(shù)治療——根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù)2.化學(xué)治療——最主要的輔助治療方法3.其他治療——包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。第30頁，此課件共70頁哦什么是胃癌根治術(shù)？手術(shù)治療一、根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重建消化道。又稱胃癌治愈性切除術(shù)切除范圍：胃壁的切線應(yīng)距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門或幽門3-4cm。

第31頁，此課件共70頁哦胃癌根治術(shù)適應(yīng)癥原發(fā)性胃癌的Ｉ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期（除M）；胃竇部癌胃體遠(yuǎn)端癌伴有胃周圍區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性胃惡性淋巴瘤；患者身體狀況良好可耐受手術(shù)。第32頁，此課件共70頁哦胃癌根治術(shù)禁忌證患者伴有主要臟器功能衰竭；患者全身情況較差，難以耐受治愈性切除術(shù)外科淋巴清掃難以達(dá)到治愈性目的的廣泛淋巴轉(zhuǎn)移；PET或CT檢查課件縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，或肺部、肝部等其他部位合并癌轉(zhuǎn)移灶；遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移術(shù)前檢查可見左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹腔內(nèi)合并腹水、大網(wǎng)膜與小腸系膜表面均有散在轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)第33頁，此課件共70頁哦二、姑息性切除術(shù)胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)治療原則為減輕機體對腫瘤的負(fù)荷、提高患者生存質(zhì)量，并減少胃癌后期出現(xiàn)的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥，并不是徹底清除腫瘤。治療原則第34頁，此課件共70頁哦二、姑息性手術(shù)適應(yīng)癥胃癌患者合并淋巴結(jié)、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；癌腫瘤侵犯重要臟器無法切除；胃癌患者同時合并穿孔、初學(xué)、梗阻等情況患者情況良好可耐受手術(shù)，且原發(fā)腫瘤可切除。如患者高齡、體弱不能耐受切除術(shù)則可行非切除姑息術(shù)。第35頁，此課件共70頁哦姑息性手術(shù)禁忌證合并心肺或肝腎等臟器惡性器質(zhì)性病變的；血液系統(tǒng)或神經(jīng)功能異常的患者；經(jīng)實驗室檢查手段證實病變廣泛且累及肝臟、肺、腎、腦等第36頁，此課件共70頁哦手術(shù)方式胃大部切除術(shù)畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)全胃切除術(shù)空腸食管-Roux-en-Y吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù)單空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù)第37頁，此課件共70頁哦畢羅Ⅰ式在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸殘端吻合第38頁，此課件共70頁哦畢Ⅰ優(yōu)點胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多缺點手術(shù)操作比較復(fù)雜胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，并發(fā)癥發(fā)生率高胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)優(yōu)點：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生第39頁，此課件共70頁哦

畢羅II式十二指腸殘端閉合，殘胃、空腸上段吻合第40頁，此課件共70頁哦如何高質(zhì)量的完成手術(shù)配合工作？第41頁，此課件共70頁哦巡回配合1.術(shù)前半小時開啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)用物并檢查其功能，準(zhǔn)備溫蒸餾水備用。2.病人到手術(shù)間后，認(rèn)真查對病人姓名、床號、住院號、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前準(zhǔn)備、攜帶物品等項目。3.建立靜脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負(fù)極板，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定病人。4.對好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護(hù)士共同清點紗布、縫針，接好電刀、吸引器。第42頁，此課件共70頁哦巡回配合5.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時添加術(shù)中用物并登記。6.核對手術(shù)所需用的高值用品并做好登記。7.縫合切口前后與洗手護(hù)士清點紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記。8.填寫手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)收費單。9.填寫標(biāo)本信息并簽名上鎖。10.護(hù)送患者進(jìn)復(fù)蘇室，與麻醉護(hù)士交接患者信息。11.整理手術(shù)間，與洗手護(hù)士共同打包器械送消毒。第43頁，此課件共70頁哦洗手配合用物準(zhǔn)備一般用物：敷料一套、23#刀片、絲線、手術(shù)粘巾、切口保護(hù)器、長短電刀、溫生理鹽水、碘伏棉球器械：剖腹包、食道包、自動拉勾、S拉鉤、血管鑷特殊：23#或26#吻合器、直線閉合器、荷包線、超聲刀第44頁，此課件共70頁哦第45頁，此課件共70頁哦洗手配合建立無菌器械臺提前20分鐘洗手，整理器械臺，準(zhǔn)備手術(shù)所需用物，檢查器械的完整性與巡回護(hù)士清點物品，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行鋪巾。第46頁，此課件共70頁哦畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合1、上腹正中切口遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接第47頁，此課件共70頁哦畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合2、探查腹腔遞水術(shù)者濕手，S鉤暴露手術(shù)野3、分離大網(wǎng)膜遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎4、切斷左、右胃遞胸止分離鉗夾，組織剪斷，4號線結(jié)扎或中圓針4號線縫扎網(wǎng)膜血管第48頁，此課件共70頁哦5、分離清除肝十二指腸韌帶遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，內(nèi)肝動脈側(cè)的淋巴組織4號絲線結(jié)扎或縫扎6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露遞胸止游離、鉗夾，組織剪剪斷，4腹腔動脈號絲線結(jié)扎或縫扎7、游離切斷十二指腸遞兩把腸鉗鉗夾腸管，電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠(yuǎn)端腸管斷端，近端用紗布包裹第49頁，此課件共70頁哦畢羅Ⅱ式手術(shù)步驟與配合8、封閉遠(yuǎn)端十二指腸斷端遞閉合器閉合，小圓針1號絲線縫合。9、切斷結(jié)扎胃左動脈、靜脈保留胃右動脈遞胸止、組織剪，帶4號線結(jié)扎

10、在賁門下4㎝處離斷胃遞閉合器閉合胃小彎側(cè)，遞大彎鉗近端夾胃大彎側(cè)第50頁，此課件共70頁哦11、移除胃標(biāo)本，胃大彎處松開腸鉗，放入吻合器身遞艾麗絲牽開，遞吻合器身12、空腸處作荷包，放入吻中號圓針4號線縫荷包，合器釘座，在胃后壁作遞吻合器釘座，吻合器胃—空腸吻合第51頁，此課件共70頁哦13、縫合胃殘端遞長鑷、小圓針、1號絲線縫合第52頁，此課件共70頁哦14、沖洗腹腔，放置腹腔遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，引流管，逐層關(guān)腹。遞刀片、引流管。第53頁，此課件共70頁哦一、護(hù)理評估1.術(shù)前評估（1）健康史和相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會支持狀況2.術(shù)后評估（1）一般情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理第54頁，此課件共70頁哦相關(guān)護(hù)理【術(shù)后病情變化】術(shù)后第一天，Ⅰ級護(hù)理，禁食，生命體征穩(wěn)定，雙下肢無水腫。昨日尿量2300ml，胃腸減壓12ml，切口敷料干潔，切口無紅腫及滲出，傷口引流管引流通暢，

左側(cè)腹部切口負(fù)壓球120ml，右側(cè)腹部切口負(fù)壓球167ml術(shù)后第二天，無腹脹，無肛門排氣，尿量1200ml，胃腸減壓30ml，腹部切口引流管15ml，腹部切口負(fù)壓球90ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔。實驗室檢查無殊。術(shù)后第六天，腹部切口引流管32ml，腹部切口負(fù)壓球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干潔，肛門排氣排便。繼續(xù)予抑酸、補液支持治療。第55頁，此課件共70頁哦（二）現(xiàn)存護(hù)理問題1.焦慮和恐懼：與病人擔(dān)心預(yù)后以及缺乏疾病相關(guān)知識相關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)3.舒適的改變：與頑固性呃逆，切口疼痛有關(guān)4.清理呼吸道無效：與手術(shù)方式、手術(shù)切口疼痛及肺部輕度阻塞性通氣功能有關(guān)第56頁，此課件共70頁哦潛在護(hù)理問題

1.有出血的危險：與手術(shù)方式、手術(shù)切口及使用注射用抗凝藥物有關(guān)2.感染：與手術(shù)切口愈合不良有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，胃排空障礙，傾倒綜合癥等4.有皮膚黏膜受損的危險：與長期臥床有關(guān)5.有引流失效的危險：與長期留置導(dǎo)尿管及傷口引流管導(dǎo)

致受壓、阻塞有關(guān)第57頁，此課件共70頁哦護(hù)理問題：焦慮∕恐懼

措施：緩解焦慮與恐懼第58頁，此課件共70頁哦護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護(hù)理措施：加強營養(yǎng)支持

根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，制定合理食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物

少食多餐，鼓勵進(jìn)食

選擇合適時間進(jìn)餐向患者講解飲食對疾病恢復(fù)的重要作用定期監(jiān)測體重變化加強靜脈營養(yǎng)支持，給予促消化藥物第59頁，此課件共70頁哦護(hù)理問題：疼痛

護(hù)理措施：緩解疼痛，促進(jìn)舒適評估患者疼痛的性質(zhì)、部位及程度術(shù)后給予半臥位減輕腹部張力減輕疼痛妥善固定導(dǎo)管，預(yù)留足夠長度給病人翻身，防止?fàn)坷鹛弁床捎梅撬幬锏姆绞骄徑馓弁矗ǚ稚⒆⒁饬?、聽音樂、看書等）指?dǎo)病人使用鎮(zhèn)痛泵并遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛第60頁，此課件共70頁哦護(hù)理問題：清理呼吸道低效護(hù)理措施：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法咳嗽咳痰時保護(hù)傷口，防止傷口裂開遵醫(yī)囑予以蘭蘇霧化及靜滴化痰，促進(jìn)痰液排出第61頁，此課件共70頁哦護(hù)理問題：有出血的危險

護(hù)理措施：預(yù)防和及時止血病情觀察：密切觀察手術(shù)切口情況有無滲血滲液，胃腸減壓及傷口引流液的色、質(zhì)、量，患者生命體征及病人主訴，病程后期拔除胃管后有無嘔血及飲食后大便的色、質(zhì)、量。出血的護(hù)理：報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止