腎上腺腫瘤的護(hù)理查房

腎上腺腫瘤的護(hù)理查房2024/9/61

2目錄腎上腺腫瘤的概念1病理、病因2診斷、治療原則3病例介紹4護(hù)理診斷及護(hù)理措施52024/9/6腎上腺腫瘤的概念腎上腺是人體相當(dāng)重要的內(nèi)分泌器官，由于位于兩側(cè)腎臟的上方，故名腎上腺。腎上腺左右各一，位于腎的上方，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。腎上腺兩側(cè)共重約30g。從側(cè)面觀察，腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分，周圍部分是皮質(zhì)，內(nèi)部是髓質(zhì)。兩者在發(fā)生、結(jié)構(gòu)與功能上均不相同，實(shí)際上是兩種內(nèi)分泌腺。腎上腺腺瘤是腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞良性上皮腫瘤，分為功能性和非功能性腺瘤，發(fā)病原因與腎上腺分泌失調(diào)有關(guān)。功能性腺瘤的癥狀主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥和原發(fā)性醛固酮增多癥的相關(guān)癥狀。大多數(shù)通過藥物和手術(shù)治療。功能性腎上腺腫瘤（fuUnctionaladrenaltumor.）：發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)的腫瘤可分泌不同的激素，并引起相應(yīng)的內(nèi)分泌功能的紊亂和相關(guān)臨床癥狀體征。亞臨床型腎上腺腫瘤（subclinicaladrenaltumor）：腫瘤可產(chǎn)生內(nèi)分泌活性物質(zhì)，只是其分泌量還不足以產(chǎn)生明顯的臨床癥狀和體征，如亞臨床型皮質(zhì)醇癥、亞臨床型原發(fā)性醛固酮增多癥以及隱匿功能嗜鉻細(xì)胞瘤等。無功能性腎上腺腫瘤（nonfunctionaladrenaltumor）：指無內(nèi)分泌生化檢查異常且無相應(yīng)的內(nèi)分泌功能紊亂的癥狀及體征的腎上腺腫瘤，但可以有某些與腫瘤增大或出血、壞死有關(guān)的非特異性癥狀如腰痛、食欲不振、消瘦、發(fā)熱等。32024/9/6解剖圖42024/9/6腎上腺腫瘤的分類5A嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤B多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤C皮質(zhì)醇增多癥D原發(fā)性醛固酮增多癥E腎上腺皮質(zhì)癌F腎上腺偶發(fā)瘤2024/9/6原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryhyperaldosteronism，PHA）是腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮激素，引以高血壓、低血鉀、高血鈉、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱Conn綜合征病因與分類1．特發(fā)性醛固酮增多癥（idiopathicbyperaldosteronism，IHA）約占60％，與垂體產(chǎn)生的醛固酮刺激因子有關(guān)，對血管緊張素敏感。癥狀多不典型，病理為雙側(cè)腎上腺球狀帶增生。2．腎上腺皮質(zhì)腺瘤（aldosterone－producingadrenocorticaladenomas，APA）約40％～50％，醛固分泌不受腎素及血管緊張素Ⅱ的影響，臨床表現(xiàn)典型。單側(cè)約90％，其中左側(cè)多見，雙側(cè)約10%，腫瘤呈圓形、橘黃色，一般較小，僅1～2cm左右。3．單側(cè)腎上腺增生（unilateraladrenalhyperplasia，UNAH）約1％～2％，具有典型的原發(fā)性醛固増多癥表現(xiàn)，但內(nèi)分泌及生化測定類似于腎上腺皮脂腺瘤，病理多為單側(cè)或以一側(cè)結(jié)節(jié)性增生為主。4．腎上腺皮質(zhì)腺癌（aldosteroneproducingadrenocorticalcarcinoma，APC）約1％。腫瘤直徑常＞3cm，該病除分泌大量醛固酮外，還分泌糖皮質(zhì)激素和性激素。腳瘤進(jìn)展快，確診時(shí)多已發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，對手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療均不理想，預(yù)后極差。5．糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)％，是一種常染色體顯性遺傳病。高血壓與低血鉀較輕，常規(guī)降壓藥無效，但糖皮質(zhì)激素可維持血壓和血鉀正常。6．其他異位分泌醛固酮的腫瘤罕見，可發(fā)生于腎上腺殘余組織癌變后分泌醛固酮的功能增強(qiáng)或卵巢腫瘤（如踦胎瘤）。62024/9/6

原發(fā)性醛固酮增多癥

臨床表現(xiàn)30～50歲多見，臨床主要表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、高尿鉀、低腎素活性，即“兩高兩低”。1．高血壓幾乎所有病人均有高血壓，以舒張壓升高為主，一般降血壓藥物效果不佳。由于高血壓和低血鉀伴堿中毒，病人可有如下癥狀：頭痛、肌肉無力和抽搐、乏カ、暫時(shí)性麻痹、肢體容易麻木、針刺感等；口渴、多尿，夜尿增多。低血鉀時(shí)，病人的生理反射可以不正常。2．低鉀血癥是中晚期表現(xiàn)，約70％病人呈持續(xù)性，30％為間歇性。病人表現(xiàn)為肌無力，甚至周期性癱瘓，四肢受累多見，常因勞累、久坐、嘔吐、服用利尿藥等誘發(fā)，也可突然發(fā)作，嚴(yán)重者可發(fā)生吞咽困難、呼吸困難和心律失常，心電圖出現(xiàn)低血鉀的相應(yīng)改變。合并代謝性堿中毒者可出現(xiàn)低血鈣。3．失鉀性腎病由于長期缺鉀，腎濃縮功能下降，病人出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、夜尿增多等，每日尿量可達(dá)3000m1以上，尿比重下降。輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查①低血鉀、高血鈉、堿中毒；②尿鉀排出增多，24小時(shí)超過25～30mmol／L；3血、尿醛固酮含量升高；④血漿腎素活性降低，激發(fā)試驗(yàn)往往無反應(yīng)。2特殊檢査①螺內(nèi)酯試驗(yàn)：口服螺內(nèi)酯80～100g次，每日3次，2～3周后病人血壓下降，血鉀升高，尿鉀下降，血鈉降低，尿鈉升高，CO2結(jié)合力恢復(fù)正常，尿pH呈酸性。②體位試驗(yàn)：站立位腎素和醛固酮分泌增高。③鈉鉀平衡試驗(yàn)：僅適用于診斷有困難者，病人普食情況下鉀負(fù)平衡，鈉平衡；低鈉飲食情下血鉀升高，尿鈉排出減少。3．定位檢查①超聲檢査：能顯示直徑＞lcm的腎上腺腫瘤。②CT：為腎上腺腫瘤首選檢查手段。腎上腺CT平掃加增強(qiáng)可檢出直徑＞5mm的腎上腺腫瘤。③MRI：空間分辨率低于C，不作為常規(guī)應(yīng)用，僅用于CT造影過敏者。72024/9/6原發(fā)性醛固酮增多癥處理原則1．非手術(shù)治療藥物治療適用于：①特發(fā)性醛固酮增多癥；②糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮増多癥；③不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的醛固酮腺瘤者。常用藥物有螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、硝苯地平、氨氯地平、卡托普利、依那普利等降壓藥物以及糖皮質(zhì)激素等。2．手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)腺瘤，單純切除后可望完全恢復(fù)，腺瘤以外的腺體有結(jié)節(jié)性改變時(shí)宜將該側(cè)腎上腺切除。單側(cè)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生可做同側(cè)腎上腺切除或腎上腺次全切除。腎上腺皮質(zhì)癌及異位產(chǎn)生醛固酮的腫瘤應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶。近年來，腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于原發(fā)性醛固酮增多癥的治療。原發(fā)性醛固酮增多癥以外科手術(shù)治療為主，大部分原發(fā)性醛固酮增多癥（占70％以上醛固酮瘤）均可通過手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)徑路切除病變瘤體或一側(cè)腎上腺而獲得滿意療效。術(shù)后患者臨床癥狀可迅速改變，生化及內(nèi)分泌指標(biāo)漸趨正常，遠(yuǎn)期療效佳。IHA手術(shù)治療后療效欠佳，據(jù)稱僅20％獲較滿意療效，有學(xué)者建議以藥物治療為主，但藥物治療效果也不穩(wěn)定，因此在診斷明確的基礎(chǔ)上，也應(yīng)選擇適當(dāng)手術(shù)方式進(jìn)行外科治療。如雙側(cè)腎上腺增生呈不對稱者，表明單側(cè)增生（增厚）者有分泌功能或有微小腺瘤可能，手術(shù)切除可達(dá)較滿意療效；單側(cè)多發(fā)性腎上腺結(jié)節(jié)亦可選擇單側(cè)腎上腺切除，雙側(cè)多發(fā)腎上腺結(jié)節(jié)者或雙側(cè)增生者可選擇切除一側(cè)分泌功能旺盛的腎上腺，另一側(cè)做次全切除或不切除，輔以藥物治療。APC則須作腫瘤根治性切除，必要時(shí)同時(shí)作癌腫周圍區(qū)域淋巴結(jié)清掃以期增強(qiáng)患者生存幾率。

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原發(fā)性醛固酮增多癥

圍手術(shù)期處理術(shù)前須對原發(fā)性固增多癥患者作充分準(zhǔn)備，糾正其水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡狀態(tài)，調(diào)整血鉀升至正常，適當(dāng)降低血壓。各種病因原發(fā)性醛固增多癥，其準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)方式并不強(qiáng)求一致。1．糾正電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)正常血鉀螺內(nèi)酯作致為醛固拮抗劑，具有潴鉀排鈉作用。初始劑量200～400mg／24h，分次口服，同時(shí)予以補(bǔ)鉀藥每日4～6g，服藥后1～2周內(nèi)血鉀可逐步正常，血壓也逐步平穩(wěn)下降。對高血壓、電解質(zhì)素亂較嚴(yán)重者，不僅要使其血鉀恢復(fù)正常，還須多次心電圖檢查直至其低鉀圖形消失，方可考慮手術(shù)。2．降血壓降低血壓方能使患者安全度過圍術(shù)期，一般來說，電解質(zhì)糾正過程，血壓即開始趨于下降。螺內(nèi)酯應(yīng)用1周后血壓無變化即應(yīng)輔以降壓藥物?；颊呷玳L期高血壓且伴有心血管損害，則更應(yīng)早期應(yīng)用降壓藥物。思者可服用依那普利、卡托普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和硝苯地平等鈣離子通道阻滯劑，這些鈣離子通道阻滯劑可以通過參加抑制醛固酮合成的一些環(huán)節(jié)來降低醛固酮的分泌，同時(shí)也可以抑制血管平滑肌的收縮，降低血管阻力。3．補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素由于病程所致，醛固同側(cè)及對側(cè)腎上腺皮質(zhì)存在有輕度萎縮現(xiàn)象，因此對腎上腺醛固酮瘤患者手術(shù)前應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充一定量的糖皮質(zhì)激素。一般術(shù)前選用甲潑尼龍肌內(nèi)注射80mg；術(shù)中靜滴琥珀酰氫化可的松100～200mg，術(shù)后相應(yīng)補(bǔ)充氫化可的松并遞次減少。如果瘤體體積小、病程短，術(shù)前臨床癥狀不明顯，也可不予補(bǔ)充尤其應(yīng)注意防止因糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充不足造成腎上腺危象，對腎上腺全切除或次全切除患者要注意終身激素代替治療。92024/9/6病例介紹26床夏寶英男38歲患者因“CT發(fā)現(xiàn)左腎上腺占位3天”于2019年1月27日經(jīng)門診擬左腎上腺腫瘤收入我科。既往史：患者于1年前出現(xiàn)間斷性頭暈不適，測血壓最高達(dá)165/11mmoL，未重視治療，入院查體T36.0℃P75次/分R20次/分Bp144/97mg。專科檢查：雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管移行區(qū)，膀胱區(qū)無充盈。行CT、腎上腺皮質(zhì)激素鑒別診斷：1.原發(fā)性醛固酮增多癥。患者于2019年2月13日在全麻下行腹腔鏡下左腎上腺切除術(shù)，術(shù)后患者生命體征正常，留置胃管、尿管、左腎周引流管均固定穩(wěn)妥，遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)支持對癥治療?；颊哂?019年2月21日康復(fù)出院。102024/9/6護(hù)理問題及診斷P1焦慮一一與對疾患者對了解疾病相關(guān)知識缺乏和擔(dān)心治療效果預(yù)后有關(guān)I1與患者及家屬宣教疾病和預(yù)后的相關(guān)知識，解答其提出的疑問。I2做好心理護(hù)理，多關(guān)心患者，給予子患者鼓勵(lì)和支持。l3指導(dǎo)家屬多陪護(hù)患者，分散患者對疾病的焦慮心情。O患者在家屬的陪護(hù)和醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理下減輕焦慮。112024/9/6護(hù)理問題及診斷

P2營養(yǎng)失調(diào)一一與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)I1遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充能量，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄24h出入量。I2跟蹤患者體重變化。l3注意患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。l4患者可進(jìn)食后，指導(dǎo)患者正確飲食。o患者術(shù)后體重減輕1.5kg122024/9/6

護(hù)理問題及診斷

P3自我形象紊亂-與排尿形態(tài)改變有關(guān)I1耐心細(xì)致的向患者講解疾病發(fā)生的原因、治療經(jīng)過及預(yù)后。I2提供正確的心理健康指導(dǎo)。l3給予患者關(guān)懷，減輕患者自卑心理。O患者正確認(rèn)識自身疾病132024/9/6

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P4感染一一與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)I1每日按時(shí)監(jiān)測患者體溫。I2注意觀察傷口敷料情況，保持傷口清潔干燥，若發(fā)現(xiàn)滲血、滲液，及時(shí)告知醫(yī)生給予更換。l3及時(shí)復(fù)查患者白細(xì)胞值。l4遵醫(yī)囑給予抗炎藥物，并觀察患者用藥后的反映，維持患者水、電解質(zhì)平衡。l5定期更換引流袋，注意無菌操作原則和手衛(wèi)生。O患者術(shù)后無感染發(fā)生142024/9/6護(hù)理問題及診斷P5電解質(zhì)平衡紊亂---與鉀離子排泄增加，鈉離子吸收增加有關(guān)I1主動觀察患者的臨床表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)低鉀：適當(dāng)給平患者高熱量、高維生素、富含鉀的肉類水果及蔬菜等消化的食物。I2可進(jìn)食的患者者鼓勵(lì)其多飲水，保持體液平衡。應(yīng)少食多餐．忌高碳水化合物食品、限制鈉鹽。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀高的食物，如海藻、冬瓜、西瓜、馬鈴薯、香蕉、花生、瘦肉、海帶等。I3大量出汗后，不要馬上飲用過量中開水或糖水，可適量飲用果汁或淡水，防正血鉀過低。I4遵醫(yī)囑使用保鉀利尿劑.I5補(bǔ)鉀：輕度（K+>3mmol／L），口服補(bǔ)鉀3-6g/d、或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；補(bǔ)鉀前應(yīng)詢可患者有無排尿，如無排尿者，在補(bǔ)鉀中、觀察尿量，重度低鉀者，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)導(dǎo)尿接尿袋，記錄24h尿量，中度低鉀者，補(bǔ)鉀中應(yīng)每4h詢患者有無排尿。補(bǔ)鉀時(shí)密切觀察患者心律、血壓等病情変化，保持環(huán)境安靜，較大劑量補(bǔ)鉀時(shí)，最好采用靜脈泵入（3g／h）和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。口服氯化鉀溶液：雖然安全簡便，但味苦澀，對胃粘膜的刺激性大，應(yīng)加入果汁或溫水稀釋后服用。中度（<3mol/L）及重度（<2maol1L）』需經(jīng)靜脈補(bǔ)，首次1000ml滴體加10%氯化鉀3-4g，緩慢滴注，以后根據(jù)鉀測定結(jié)果調(diào)整。O患者住院期間電解質(zhì)平衡。152024/9/6

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P6高血壓---與鈉潴留使血容量增加有關(guān)I1觀察并記錄患者的血壓變化，高血壓是PA最早，最常見的表現(xiàn)，故應(yīng)重視患者的主訴，且定時(shí)監(jiān)測患者血壓。做到“四定”即：定體位、定部位、定時(shí)間、定血壓計(jì)I2當(dāng)患者出現(xiàn)心悸、胸悶、頭痛、頭脹、惡心等癥狀時(shí)，安撫患者，緩解其緊張情緒，血壓高時(shí)，遵醫(yī)囑用降壓藥，并觀察患者有無呼吸困難，意識障礙、語言不清、肢體活動障礙等體征，警惕心、腦血管事件的發(fā)生。I3指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)口服降壓藥物，密切觀察患者用藥后的效果及藥物副作用。O患者住院期間血壓控制平穩(wěn)。162024/9/6護(hù)理問題及診斷P7---疲乏：與低鉀血癥引起四肢無力有關(guān)I1避免累及使用排鉀利尿劑防止誘發(fā)周期性麻痹。I2巡視患者時(shí)，遇有神志淡漠，軟弱無力，下肢沉重、惡心、嘔吐，心律不齊時(shí)需考慮低血鉀，立即給予臥床休息加以安慰，與醫(yī)生取得聯(lián)系，給予適當(dāng)處理。I3加強(qiáng)巡視，觀察病人肌力恢復(fù)情況，備好急救物品，監(jiān)測心電変化，定時(shí)復(fù)查血鉀濃度及血?dú)夥治霾榭从袩o酸堿失衡情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。I4患者可進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食。I5患者可下床活動時(shí)指導(dǎo)患者合理活動。O患者疲乏狀況改善172024/9/6護(hù)理問題及診斷P8有跌倒墜床的危險(xiǎn)---與四肢無力有關(guān)I1加強(qiáng)巡視，床頭懸掛醒目標(biāo)識，指導(dǎo)患者