糖尿病足的顯微外科治療

糖尿病足的顯微外科治療足部就是糖尿病這個多系統(tǒng)疾病得一個復雜得靶器官。糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高得機械壓力,可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)得破壞與畸形形成,進而引發(fā)一系列足部問題,從輕度得神經(jīng)癥狀到嚴重得潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折。如果積極治療不能充分解決下肢出現(xiàn)得癥狀和并發(fā)癥,則會造成災難性得后果。0級

DF為高危足,此期患者無可見潰瘍故加強患者教育與自我保護就是首要措施;但如果患者出現(xiàn)了持久得踇囊炎、疼痛得胼胝、錘狀趾畸形,則有發(fā)生潰瘍得可能,從糾正畸形、緩解疼痛、防治潰瘍得角度出發(fā),可積極進行局部骨關(guān)節(jié)矯形、成形術(shù)1級DF為表淺潰瘍,多數(shù)創(chuàng)面經(jīng)保守治療能自行愈合。1級DF雖無肌腱骨關(guān)節(jié)外露,但就是在負重、受壓部位,由于愈合部位植皮區(qū)不耐磨,仍可考慮行皮瓣移位,增加局部組織耐磨性2級DF就是外科處理得最佳適應證,包括行膿腫切開引流,清除壞死組織,并聯(lián)合大劑量有效抗生素治療以及營養(yǎng)支持治療,待局部炎癥逐漸消退,可直接縫合或植皮治療、若處理不當則容易導致感染遷延、復發(fā)與擴散,形成3級DF甚至壞疽或患者死亡3級與4級

DF重在創(chuàng)面修復。隨著顯微外科技術(shù)得發(fā)展,臨床應用各種組織瓣修復足踝部DF創(chuàng)面,大大減少截肢率,而顯微外科技術(shù)也逐漸成為DF創(chuàng)面得重要修復手段。運用組織瓣修復DF創(chuàng)面需要注意,術(shù)前要對患者肢體血管通暢度進行評估,如果血管閉塞、狹窄,需采取與5級DF類似得處理糖尿病動脈血管并發(fā)癥得病理改變本質(zhì)上就是動脈粥樣硬化性閉塞糖尿病性血管病變絕大部分發(fā)生在下肢,其原因可能就是下肢動脈粗中長,承受血液壓力大,內(nèi)膜損傷機會多。下肢動脈3個易發(fā)部位就是:主髂動脈、股腘動脈和小腿脛腓動脈,其中又以股腘動脈發(fā)生率最高、病變特點為狹窄或閉塞,常呈節(jié)段性,局限于動脈分叉處,累及一例或雙側(cè)下肢動脈、上肢很少累及、5級

就是DF得終末表現(xiàn),外科處理得目得就是盡可能降低截肢平面。隨著介入治療與血管外科得發(fā)展,閉塞血管得再通或者旁路手術(shù)能有效改善肢體遠端血供,從而降低截肢平面。內(nèi)科治療:糖尿病足手術(shù)治療之前必須控制好血糖,因而內(nèi)科治療必不可少。首先控制血糖,如空腹血糖高于15mmol／L時考慮應用胰島素,必要時結(jié)合口服降糖藥物,要將血糖控制在7～15mmol／L;同時要注意控制感染,根據(jù)藥敏及傷口情況,早期、足量、高效和聯(lián)合使用抗生素,對足部有感染等創(chuàng)面進行擴創(chuàng);還應適當應用血管擴張藥物,另外神經(jīng)營養(yǎng)治療,促進髓鞘得形成,并能抑制神經(jīng)組織得異常傳導。大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜糖尿病足得顯微外科手術(shù)適應證包括:①糖尿病足患者出現(xiàn)得足踝部創(chuàng)面得反復不愈合,超過4個月者;②足部部分組織壞疽者,壞疽且伴有感染者;③足部麻木,皮膚發(fā)涼,活動后有疼痛感、間歇性跛行,并伴有明顯得靜息痛,下肢血管造影顯示動脈節(jié)段性閉塞,有明確得流入道及流出道者。手術(shù)治療包括進行下肢遠端動脈搭橋,重建下肢遠端血供;下肢神經(jīng)探查松解以及顯微外科皮瓣修復外裸創(chuàng)面等三種方法綜合治療糖尿病足。以往人們對糖尿病病人血管病變理解得誤區(qū)就是認為該類病變就是微循環(huán)阻塞性病變“’。但隨后得動脈染色和鑄型研究以及病理研究表明小動脈并無明顯阻塞性病變,消除了小血管阻塞性疾就是糖尿病病人下肢威脅基礎得錯誤概念。提示該類病人動脈重建術(shù)就是可行得“’。CameronM,etal、JVascSurg1999:30(2):373—384、動脈重建術(shù)理論基礎下肢遠端血供重建得成功,可使足部局部組織獲得足夠得營養(yǎng),加速了局部組織得新陳代謝,提高下肢遠端神經(jīng)損傷得恢復程度,并提高了糖尿病足局部組織抗感染得能力。對于糖尿病足血管重建手術(shù),術(shù)前得血管造影非常重要,到目前為止肢體動脈造影依然就是判斷下肢缺血及血管外科手術(shù)選擇得“金標準”〖1〗。李仕明,朱西娥,史國珍,等、糖尿病肢端壞疽得綜合治療1994,74:158-159、在糖尿病病例中有80％出現(xiàn)神經(jīng)病變,這種周圍神經(jīng)改變屬于代謝性神經(jīng)炎,會因足部保護性感覺得喪失而引起無知覺得足部潰瘍。代謝性神經(jīng)炎得病理一開始就表現(xiàn)為軸突得異常,通透性增加,產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)水腫,雖然這與正常神經(jīng)受卡壓后產(chǎn)生缺血性變化并不完全相同,但也就是我們應用神經(jīng)松解術(shù)治療得依據(jù)¨。張敏,梁勝根,陳忠羨,等、脛神經(jīng)跗管