心肺腦復蘇的研究進展

心肺腦復蘇的研究進展CPR2000指南得主要特點心肺復蘇得生存鏈及早評估和呼叫earlyaccess及早CPRearlyCPR及早除顫earlydefibrillation及早進一步生命支持earlyadvancedcare兩次ABCD強調AED得重要性昏迷病人不必清除氣道異物,應立即CPR氣囊面罩加壓吸氧挑戰(zhàn)氣管插管金標準CPR2000指南得主要特點推薦血管升壓素和胺碘酮Vasopressin:直接作用于平滑肌V1受體強力外周血管收作用大于EN副作用小半衰期長(10-20分鐘)40IU靜注Amiodarone:血流動力學穩(wěn)定得寬QRS心動過速嚴重心功能損害得心律失常150mg靜注(大于10min),1mg／min靜滴6小時后0、5mg/min頑固性VT/VF時補充靜注150mgVT/VF性心臟驟停時300mg/NS20-30ml靜注總量2g／24h可改善人CPR近期存活率CPR2000指南得主要特點圍停搏期(periarrest):容易引起心臟驟停得高危因素ACS急性肺水腫休克有癥狀得心動過緩和心動過速急性缺血性腦卒中藥物過量服毒史和電解質紊亂心肺復蘇后得心臟監(jiān)護(心率、心律、心功能)復蘇后綜合癥:心血管功能↓→SIRS→MODS腦復蘇方法得探討:低溫和缺血再灌注損傷得保護BLS---BasicLifeSupport

自動體外除顫(automatedexternaldefibrillator,

AED)與胸外心臟按壓

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美國推薦先做AED?歐洲復蘇協(xié)會:除顫前先按壓“handsofftime”即“timewithoutpression”由于做人工呼吸使胸外按壓操作過遲由于做AED或ECG分析使胸外按壓停隙無按壓時間長,冠脈灌注下降,預后差誰在先？先按壓→首次除顫成功↑

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ROSC↑

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成活率↑

---BergRA等2004年

先做什么？先除顫后按壓先按壓后除顫ROSC(首次除顫)0/159/1524hr成活率13/1515/15腦功能良好9/1512/15VF頻率(停搏1min)10、1±0、2Hz9、7±0、3HzVF頻率(停搏8min)8、9±0、5Hz8、8±0、3HzVF頻率(首次除顫前)8、9±0、5Hz15、5±0、9HzBLS---BasicLifeSupport

?人工呼吸與心臟按壓比例

心臟停搏3分鐘

2:15,2:50,5:50三種比例

2:15最佳,SaO2>80%其她比例SaO2均<40%單獨胸外按壓腦得氧輸送明顯低于2:15

BLS---BasicLifeSupport?胸外按壓得原理探討

心超觀察心肺腦復蘇存活者胸泵就是產(chǎn)生血流得主要原因

----澳大利亞Haast等人BLS---BasicLifeSupport

?加強CPR知識培訓128個中心1647人培訓一天

---2002年歐洲復蘇協(xié)會

?附臥位CPR?手提式迷您型胸外按壓器比Thumper機方便

12大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流新方法---周期性全身加速?

wholebodyperiodicaccelerationalongthespinalaxis(pGz)－CPR

病人被安置在一個水平木制平臺上,平臺下有交叉連接得由不銹鋼磁道和尼龍車輪組成得框架,其下面得馬達直接驅動平臺,馬達所連接得放大器則控制平臺得運動頻率和移位。人體在平臺上呈水平得從頭到腳沿脊柱,以2Hz頻率反復雙向移動

周期性全身加速實驗研究

?豬室顫性心臟停搏3分鐘

單獨用PGz－CPR方法15分鐘不用其她藥恢復自主循環(huán),維持2h

?加血管升壓素、碳酸氫鈉、除顫和吸入100％氧機械通氣等24h內可恢復腦功能周期性全身加速作用機理全身周期性加速運動→增加血管內皮得切變應激→

血管擴張→減少肺血管和體循環(huán)血管阻力→局部組織血流增加與胸外心臟按壓比較pGz不會造成肋骨骨折新方法—(ACD+ITD)－CPRITD(inspiratorythresholddevice

)氣管插管與氣囊之間安置一個吸氣閥控制吸入氣量主動放松時吸入氣壓達到40cmH2O(即胸腔內壓﹣40cmH2O)時閥門打開胸腔負壓↑負壓間期延長→靜脈回流↑→臟器血流↑,冠脈灌流↑

→

ROSC→

1h和24h存活率↑新方法—(ACD+ITD)－CPR存活率(ACD+ITD)-CPR

CPRROSC存活率55%37%1h存活率68%27%24h存活率58%23%新方法---杠桿ACD-CPR在ACD－CPR上安置杠桿裝置減少按壓操作得疲勞----2004年日本ALS--Advancedlifesupport

腎上腺素(Epinephrin,EN)推薦劑量:0、01-0、02mg/kg,3-5分鐘重復1mg、3mg、5mg靜注較大劑量:0、1-0、2mg/kg,最大劑量:0、2mg/kg大劑量:大于0、2mg/kg不推薦氣管內給藥2-2、5倍量加NS10ml心內:僅限于心臟手術中連續(xù)靜滴1mg+GS250ml,1μg／分→3-4μg／分比單劑靜脈注射更有利于增加大腦皮層血流----瑞典Johansson等人2003年報道腎上腺素(Epinephrin,EN)α-受體作用→收縮外周血管→心腦灌注壓↑β受體得正性肌力作用→心肌氧耗量↑

→

誘發(fā)室性異位節(jié)律和短暫缺氧α-甲基去甲腎上腺素(α-MNE)

選擇性α2受體激動劑靜注100μg/kg與EN、血管升壓素、生理鹽水(NS)比較復蘇后心功能和存活率均最佳血管升壓素其次EN和NS對心功能改善較少,存活率也較低血管升壓素(vasopressin)?直接作用于平滑肌V1受體,收縮血管?半衰期長10-20分鐘?劑量:靜注40u至少與EN有相同得復蘇效果用EN復蘇無效時改用血管升壓

?實驗:0、2u/kg、0、4u/kg、0、8u/kg每隔5分鐘一次,連續(xù)3次,或一次用0、8u/kg?低溫引起心臟停搏時,EN復蘇往往無效血管升壓素可改善除顫效果

聯(lián)合用藥EN+血管升壓素＋硝酸甘油明顯改善心腦血流EN+血管升壓素存活率高,無腦功能損害血管升壓素＋硝酸甘油存活率高,克服升壓素縮血管引起心肌缺血碳酸氫鈉

?CPR早期不適用組織低灌流,很少產(chǎn)生CO2胸外按壓就是恢復灌注得主要方法,也就是糾正代謝性酸中毒得主要途徑人工呼吸、輔助通氣可改善呼吸性酸中毒CO2比HCO3-更易透過血腦屏障和進入心、腦細胞造成細胞內酸中毒碳酸氫鈉自主循環(huán)恢復后,應立即使用心臟停搏時間較長時,可在CPR早期運用CPR時間較長導致代謝性酸中毒時用--2002年Safar等人回顧性分析2915例復蘇病人高鉀血癥等特殊原因時,可在CPR早期運用

推薦用法首劑5％1mEq/kg靜滴(1ml

0、6mEq)

以后按動脈血氣調整多巴胺(Dopamine)適于自主循環(huán)恢復后推薦劑量:5～20μg／min／kg,小劑量:2~4μg／min／kg

不能改善腎小球濾過,不再用于急性少尿性腎衰中劑量:5~10μg／min／kg-興奮,正性肌力作用大劑量:10~20μg／min／kgα-興奮,縮血管多巴酚丁胺(Dobutamine)適用于ROSC后改善心功能5－20μg/kg/min推薦劑量10μg/kg/min心率明顯加快2μg/kg/min心功能改善較差5μg/kg/min最佳劑量

EF、CO、LVDEP改善最佳心肌氧耗無明顯增加

7、5μg/kg/min左心室EF增高最明顯但心肌氧耗明顯增加----2004年5月AlejandroVasquez等其她藥7、2％高滲鹽水或6％高滲羥乙基淀粉鹽水提高心肌灌注增加復蘇成功率和存活率降鈣素基因相關肽保護全身性缺血(停搏前用)升高血壓→提高復蘇存活率NOS抑制劑N-硝基-L-精氨酸(N-nitro-L-arginine,L-NNA)減少除顫產(chǎn)生得自由基β1受體阻滯劑Esmolol改善CPR后心功能其她藥噴她佐幸(pentazocine)δ－鴉片受體激動劑30微克/kg注入右心房存活率60±11hrs心臟指數(shù)明顯改善納洛酮(Naloxone)鴉片受體阻滯劑治療前用1mg/kg存活率16±7hrs---2004年美國SunS等PLS－Prolongedlifesupport

心肺復蘇后腦損傷得評估

MRI頻譜分析無創(chuàng)測定腦灌流

CPR后顯示腦低灌流,用羥乙基淀粉治療后,腦復蘇可改善正電子發(fā)射體層攝影(Positiveemissiontomography,PET)復蘇后早期昏迷病人局部腦血流(rCBF)、氧攝取率(rOER)、氧代謝(rCMRO2)和腦血容量(rCBV)常見亞臨床型局灶性腦缺血病人得rCMRO2下降氧代謝持續(xù)下降1周以上者,可能預示有延遲性昏迷,但不一定呈永久性昏迷,這個結果無疑為腦復蘇增添了信心PLS－Prolongedlifesupport心肺復蘇后腦損傷得評估

腦組織乳酸－丙酮酸和糖含量測定標準CPR期間腦組織乳酸－丙酮酸和糖含量明顯高于用ACD－CPR方法提示前者得腦損傷較明顯心肺復蘇后腦損傷得評估大腦皮層軀體感覺誘發(fā)電位于復蘇后昏迷早期測定若不存在誘發(fā)電位100％提示不能從缺氧性昏迷中恢復缺血再灌注損傷和細胞凋亡得檢測

全腦缺血與神經(jīng)元凋亡有關(2003年德國VogelP等)復蘇后血中自由基損傷標志物濃度升高與心臟驟停時間和CPR時間有關運用自由基清除劑如:S－PBN后,可減少氧化應激反應復蘇后血液或組織中得炎癥反應標志物濃度升高如:細胞因子

(IL－8,TNF－α)24h內TNF－α濃度和外周血白細胞總數(shù)以及所用腎上腺素總量有關由此推測大劑量腎上腺素可能不利于腦功能恢復腦復蘇得預測指標星形膠質蛋白(S-100B)復蘇后血中S-100B濃度↑

可能存在細胞內腦損傷復蘇12h后可下降,若降至接近正常,預后良好降鈣素元(procalcitonin)血漿降鈣素元濃度↑腦功能差----院外復蘇后第14天血漿鈣結合蛋白(annexinV)復蘇后存活者血漿annexinV濃度明顯低于死亡者

心肺腦復蘇得預測指標血漿血管性血友病因子(vonWillebrandfactor,vWF)可溶性細胞內黏附分子(sICAM－1)

vWF＞166％伴sICAM－1＞500ng/ml預后較差特異性100％對早期復蘇有預測價值---院外心臟驟停復蘇后二天測定肝門靜脈超聲檢測

CPR期間肝門靜脈內有氣體者自主循環(huán)恢復率和存活率均較低

----2004年臺灣腦復蘇措施

低溫

32-34℃全身低溫有益于腦復蘇

機制降低腦氧代謝率減輕再灌注損傷?正常腦組織腦溫度>28℃時每降低1℃腦氧代謝率(CMRO2)減少6％

?輕度低溫→抑制再灌注損傷→缺血易損區(qū)神經(jīng)元死亡減少副作用心律失常感染凝血障礙

臨床應用越早降溫轉歸越好過早復溫有害緩慢復溫以免反彈性高溫加重腦損害

低溫得方法外部降溫－－冰帽、降溫毯、冰袋、濕毛巾、風扇等降溫速度較慢體內降溫－－30分鐘靜脈輸注4℃類晶體30ml／kg顯著降溫不引起肺水腫腹膜和胸膜低溫灌洗最新研究－－將注有超冷液體線圈插入動脈胃中灌注冰漿肺中泵入攜氧得氟碳漿股靜脈插管體外降溫后回輸閉胸心肺轉流(CPB)－－降溫最有效技術難度大和創(chuàng)傷性難于在院前和在大多數(shù)急診室內使用低溫方法－－血管內熱交換

將閉合得冷鹽水循環(huán)管道插入靜脈系統(tǒng)內迅速降溫得方法

低溫得研究ROSC后最初24h體溫降至32℃-34℃可延遲CA1區(qū)神經(jīng)元損傷24-48小時但不能預防腦損傷2002年2月NEnglJMed發(fā)表歐洲5國大型臨床報道

低溫組常溫組神經(jīng)系統(tǒng)轉歸良好55％(136)39％(137)病死率41％55％低溫得研究－歐洲組CPR后意識障礙患者降溫至目標溫度32℃～34℃降溫目標:ROSC后4小時內達到目標溫度,并保持24小時,繼以被動復溫結論:體表降溫或靜注4℃生理鹽水或低溫CPB使體溫降至32-34℃,可減輕心肺復蘇后腦損傷

低溫得研究－澳大利亞院前復蘇后頭部和軀干冷包裹降溫2小時體溫達到33℃－34℃保持低溫12小時18小時后復溫－墨爾本2002年結果低溫組常溫組神經(jīng)系統(tǒng)轉歸良好49％26％病死率51％68％低溫得研究－2003年Safar等狗放血5分鐘→心臟停搏2分鐘動脈注2℃NS→體溫降至20℃、15℃或10℃

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心臟停搏60分鐘、90分鐘或120分鐘閉胸CPB(34℃)12hs復蘇后機械通氣20hs,監(jiān)護72hs結果:降至10℃時復蘇后存活并無腦功能損傷極深低溫推遲臨床死亡60