xx市xx人民老年護(hù)理院入住協(xié)議

甲方(機(jī)構(gòu)):地址： 乙方(入住老年人):住所(址):丙方(監(jiān)護(hù)人/擔(dān)保人): 住所(址): 簽名/蓋章/按指?。杭鼻闆r除外),甲方有權(quán)采取必要的安全保護(hù)措施。4.甲方建立包含乙方的入住登記表、日常能力評(píng)估表、5.乙方需外出就醫(yī)的，甲方應(yīng)及時(shí)告知丙方并由丙方攜移交手續(xù)之日起，甲方應(yīng)按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定及相關(guān)醫(yī)服務(wù)費(fèi)用作為預(yù)付款的(原則上不超過6個(gè)月),入住未滿3.乙方有優(yōu)先續(xù)約權(quán)，可以在合同期滿30日前提出續(xù)病史，并填寫《首次入住健康狀況說明》(附件1),乙方對(duì)3.乙方需按時(shí)支付本合同約定的費(fèi)用，丙方承擔(dān)連帶責(zé)7.對(duì)甲方反映的乙方事宜，丙方應(yīng)當(dāng)配合甲方共同處申請(qǐng)人姓名性別出生日期年齡歲身份證號(hào)碼聯(lián)系方式戶籍所在地區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))村(居)居住地址區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))村(居)路號(hào)房婚姻狀況未婚已婚喪偶離婚居住情況與子女同住與親友同住孤寡獨(dú)居與配偶同住代理人姓名與申請(qǐng)人關(guān)系代理人地址區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))村(居)路號(hào)房緊急聯(lián)系人聯(lián)系方式評(píng)估類型首次評(píng)估再次評(píng)估本次評(píng)估時(shí)間老年人能力等級(jí)完好輕度受損中度受損重度受損老年綜合征罹患項(xiàng)數(shù)護(hù)理需求等級(jí)□0級(jí)(能力完好)□3級(jí)(重度失能)□1級(jí)(輕度失能)□4級(jí)(極重度失能)□2級(jí)(中度失能)簽名(蓋章)□同意簽名(蓋章):不同意附件2乙方姓名性別出生年月入住樓號(hào)房號(hào)床號(hào)照護(hù)等級(jí)評(píng)估日期民族況學(xué)歷□公費(fèi)醫(yī)療口醫(yī)療保險(xiǎn)□個(gè)人全額支付□私人保險(xiǎn)□其他丙方聯(lián)系電話丙方單位或家庭住址既往疾病說明□甲狀腺病(甲亢、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié))□糖尿病口骨質(zhì)疏松□腦梗塞□帕金森氏綜合癥口重癥肌無力□癲癇以上共項(xiàng)其它疾病現(xiàn)有疾病說明□慢性支氣管炎□肺氣腫臟病□支氣管哮喘、擴(kuò)張□氣胸□甲狀腺病(甲亢、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié))口糖尿病□骨質(zhì)疏松□腦梗塞□帕金森氏綜合癥□重癥肌無力□癲癇□美尼爾氏綜合癥□認(rèn)知障礙□抑郁癥口焦慮癥以上共_項(xiàng)其它疾病注：1.乙方申請(qǐng)入住時(shí)，由乙方或丙方填寫，說明乙方所患疾病情xxxx市xx人民醫(yī)院老年護(hù)理院生活照護(hù)項(xiàng)目協(xié)議姓名：床位號(hào)：生效日期：年序號(hào)收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)則1生活照護(hù)費(fèi)床位費(fèi)護(hù)理費(fèi)空調(diào)費(fèi)元/日每月25日前預(yù)交下一個(gè)月費(fèi)用2押金加預(yù)交金元檢報(bào)告或出院小結(jié)、隱瞞病情、證件不齊),試住時(shí)間為7日，觀察乙方情況7殊情況的，甲方隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整陪護(hù)4.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合無陪護(hù)護(hù)理費(fèi)符合入保條件，入保后遵醫(yī)囑收5.押金預(yù)交金繳費(fèi)規(guī)則：1對(duì)多押金加預(yù)交金：18000元；1對(duì)1押金加預(yù)交金合計(jì)20000元；甲方(簽署):xxxx市二院老年護(hù)理院()乙方/乙方監(jiān)護(hù)人/丙方(簽署):xxxx市xx人民醫(yī)院老年護(hù)理院生活照護(hù)項(xiàng)目協(xié)議對(duì)乙方身心狀況進(jìn)行入院評(píng)估，確定乙方照護(hù)等級(jí)為0序號(hào)收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)則1生活照護(hù)費(fèi)床位費(fèi)護(hù)理費(fèi)空調(diào)費(fèi)元/日每月25日前預(yù)交下一個(gè)月費(fèi)用2押金加預(yù)交金元檢報(bào)告或出院小結(jié)、隱瞞病情、證件不齊),試住時(shí)間為7日，觀察乙方情況7日后如不符合入住要求乙方須辦理出院：自年月日至年月殊情況的，甲方隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整陪護(hù)4.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合無陪護(hù)護(hù)理費(fèi)符合入保條件，入保后遵醫(yī)囑收5.押金預(yù)交金繳費(fèi)規(guī)則：1對(duì)多押金加預(yù)交金：18000元；1對(duì)1押金加預(yù)交金合計(jì)20000元；附件4變更事項(xiàng)確認(rèn)表(1)性別出生年月樓層床號(hào)照護(hù)等級(jí)(首次評(píng)估)日期照護(hù)等級(jí)(當(dāng)前)評(píng)估日期變更事項(xiàng)變更后簽章照護(hù)等級(jí)甲方代表簽章：xxxx市二院老年護(hù)理院 日樓層床號(hào)費(fèi)用付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)人民幣元/日變更事項(xiàng)確認(rèn)表(2)性別出生年月樓層床號(hào)照護(hù)等級(jí)(首次評(píng)估)日期照護(hù)等級(jí)(當(dāng)前)評(píng)估日期變更事項(xiàng)變更后簽章各類其他服務(wù)個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容：乙方洗澡需是當(dāng)前照顧等級(jí)下，護(hù)理員提供/不提供洗澡看護(hù)服務(wù)甲方代表簽章：xxxx市二院老年護(hù)理院乙/丙方簽章：附件5姓名房號(hào)床號(hào)樓號(hào)護(hù)理等級(jí)約定事項(xiàng)家屬(丙方)簽名(手印):家屬(丙方)簽名(手印):2.此附件如有多份，按時(shí)間在最后的一份為準(zhǔn)執(zhí)行。附件6姓名性別出生年月樓號(hào)房號(hào)床號(hào)委托事項(xiàng)家屬(丙方)簽名(手印):接受事項(xiàng)甲方：xxxx市二院老年護(hù)理院備注1.委托發(fā)放的藥物如非長(zhǎng)者就醫(yī)所配的，不予接受發(fā)5.此附件如有多份，按時(shí)間最后的一份執(zhí)行。(3)自備藥品標(biāo)簽不清或無藥品說明書的；(5)過期或一個(gè)月內(nèi)到效期的；(6)高危藥品；(10)可疑、來路不明的。(3)消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等(4)神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降(5)心、肺、肝、腎等重要臟器損害；(6)其它一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。丙方(長(zhǎng)者的家屬):年月日附件7入住長(zhǎng)者(乙方)委托授權(quán)委托及受托人(監(jiān)護(hù)人)確定書本人(委托人):(身份證號(hào)碼)在xxxx市xx人民醫(yī)授權(quán)人(長(zhǎng)者)簽名(手印):委托人與受托人關(guān)系：受托人同意承諾書處理長(zhǎng)者特殊情況授權(quán)書均由受托人(丙方)承擔(dān)。委托人(長(zhǎng)者的家屬):年月日附件8的緊急聯(lián)絡(luò)人(緊急聯(lián)絡(luò)人負(fù)有處理決定的責(zé)任和義務(wù))未做出緊急處理或聯(lián)絡(luò)不上時(shí)，甲方可根據(jù)情形做必要的救助措施，丙方或長(zhǎng)者的其他親屬不得提緊急人2姓名：座椅、座便和活動(dòng)時(shí)用力不均等原因，導(dǎo)致長(zhǎng)者出現(xiàn)軟組織損傷、骨折(傷殘)、死亡等意5.住養(yǎng)長(zhǎng)者因性格孤僻、猜疑心重、脾氣暴躁、心理抑易與其他長(zhǎng)者發(fā)生沖突，引起相互傷害等意外，軟組織損傷、骨折等傷亡意外。6.住養(yǎng)長(zhǎng)者均有不同程度的腦萎縮現(xiàn)象，可能因思維障礙、情緒不穩(wěn)定等原因，導(dǎo)致失去行為自控能力，出現(xiàn)攻擊性或傷害性行為，造成自傷或第三人傷亡等意外，如：誤食、誤傷、軟組織損傷、骨折、死亡等。保護(hù)性的約束措施，由此可能會(huì)出現(xiàn)：軟組織損傷、皮膚破潰等意外。如住養(yǎng)長(zhǎng)者自行解除8.臥床住養(yǎng)的長(zhǎng)者，基本都存在不同程度的低蛋白血癥、或患有免疫功能方面的疾病，極常規(guī)探望是每周三周日(9:00-18:00)入住長(zhǎng)者確認(rèn)簽名(手印):入住安全告知書自身原因(見《入住長(zhǎng)者潛在意外風(fēng)險(xiǎn)告知書》)發(fā)生意外情況，甲方應(yīng)告知乙方或丙方(托人),由丙方(受托人)辦理乙方轉(zhuǎn)院治療，甲方對(duì)乙方該損傷或死亡后果不承擔(dān)賠償(5)因不可抗拒因素致乙方受到傷害，后果由乙方、丙方或受托人承擔(dān)，甲方不承擔(dān)入住長(zhǎng)者外出風(fēng)險(xiǎn)告知書長(zhǎng)者外出風(fēng)險(xiǎn)承諾書否=0是=25心臟病等)否=0是=15行走是否使用輔助器具不需要/臥床休息/護(hù)士協(xié)助=0拐杖/手杖/助步器=15否=0是=20步態(tài)/移動(dòng)正?；蚺P床不能自主移動(dòng)=0自主行為能力=0無控制能力