危重患者的風(fēng)險評估及護(hù)理安全

危重患者的風(fēng)險評估及護(hù)理安全危重患者定義1、危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快2、兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭3、病情發(fā)展可能會危及到病人生命護(hù)理風(fēng)險的概念護(hù)理風(fēng)險是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中，如操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)，可能會導(dǎo)致患者發(fā)生的一切不安全事件。護(hù)理風(fēng)險識別的概念對潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類，并分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險事故原因的過程。病情評估1、快速評估（1）體溫T、（2）脈搏P、（3）呼吸R、（4）血壓BP（5）心率HR、（6）氧飽和度SpO2、（7）血糖HCG2、系統(tǒng)評估“ABCDE法”（1）氣道（airway）、（2）呼吸（breathing）（3）循環(huán)（circulation）、（4）神經(jīng)系統(tǒng)（disability）（5）全身檢查（exposure）快速評估——生命體征1、體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上2、脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等3、出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞30次/min或＜12次/min4、血壓持續(xù)＞160/90mmHg以上或血壓持續(xù)＜90/60mmHg以下或血壓時高時低快速評估——SpO2第五生命體征1、原理是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。2、正常值：95-100%。3、SpO2監(jiān)測的影響因素1、體溫因素:低體溫致SpO2降低2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低5、血管收縮劑:使SpO2測值下降病情評估——?dú)獾?、保持氣道通暢；2、觀察有無氣道梗阻；3、體位4、觀察痰液性狀、量；5、人工氣道種類、深度、固定方式6、人工氣囊管理病情評估——呼吸評估1、頻率、節(jié)律、形態(tài)；2、咳嗽咳痰能力3、SpO2、SaO2、血?dú)夥治觯?、雙肺呼吸音5、使用呼吸機(jī)時，觀察有無自主呼吸及參數(shù)病情評估——循環(huán)1、心率、血壓、皮溫、尿量；2、中心靜脈壓（cvp)、有創(chuàng)血壓(Art)3、泵入血管活性藥物時，注意藥物濃度、計量、并注意有無周4、靜脈炎的發(fā)生周圍循環(huán)評估1、毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）；2、末梢溫度（指端發(fā)冷）3、末梢顏色（蒼白、青紫）神經(jīng)系統(tǒng)評估1、意識、瞳孔；2、格拉斯哥昏迷評分法3、顱高壓表現(xiàn)；4、各種病理征病情評估——全身評估1、皮膚與粘膜；2、飲食與營養(yǎng)；3、姿勢與體位4、嘔吐物與排泄物；5、睡眠重要檢驗指標(biāo)的評估1、血清電解質(zhì)；2、血?dú)夥治觯?、血常規(guī)；4、肝腎功能5、