疼痛基礎(chǔ)理論及診療原則

疼痛基礎(chǔ)理論及診療原則山東大學(xué)齊魯醫(yī)院疼痛科2024/9/71AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1疼痛基礎(chǔ)理論2024/9/72AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU與生俱來2024/9/73AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU伴隨一生2024/9/74AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛歷史

6000年前，蘇美爾2600年前，希臘1800年前，中國華陀實(shí)施腹部手術(shù)

2024/9/75AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1800年前，希臘1846年，加拿大1950年代后期，比利時(shí)

保羅楊森博士發(fā)現(xiàn)芬太尼

2024/9/76AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU對(duì)乙酰氨基酚

撲熱息痛，強(qiáng)生公司

美索不達(dá)米亞南部地區(qū)已經(jīng)在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“快樂植物”

埃及所使用的鴉片傳播到希臘和歐洲其它地區(qū)西奧佛雷特斯是第一個(gè)在其著作中提到鴉片的人?！傍f片”這個(gè)詞本身來源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。

德國科學(xué)家FriedrichSertumer提煉鴉片產(chǎn)生嗎啡，“上帝自己的藥物”。嗎啡被首次用于分娩

保泰松

PaulJanssen博士，化學(xué)家，藥理學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師PaulJanssen博士在比利時(shí)合成芬太尼

吲哚美辛布洛芬雙氯芬酸萘普生吡羅昔康COX-2抑制劑萬絡(luò)撤回疼痛藥物發(fā)展史2024/9/77AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUWhatis“PAIN”? “Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.”InternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP),1994

？2024/9/78AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛定義

Conception

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP，1986年)2024/9/79AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU定義更新1995年美國疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”?！跋弁词腔颊叩幕緳?quán)利”。2002年第10屆IASP大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)——慢性疼痛是一種疾病。2024/9/710AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU原發(fā)病變原發(fā)和繼發(fā)于疼痛病理改變的癥狀和體征繼發(fā)性疼痛病變原發(fā)病變癥狀（包括疼痛）和體征Changing2024/9/711AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛傳導(dǎo)通路2024/9/712AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU

疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程可分為4個(gè)階梯。傷害感受器的痛覺傳感(transduction)，一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳遞(transmission)，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合(interpretation)，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控(modulation)。

疼痛產(chǎn)生過程2024/9/713AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的產(chǎn)生有害刺激壓力熱化學(xué)電

組織損傷

介質(zhì)釋放氫和鉀離子，神經(jīng)遞質(zhì)，激肽,前列腺素刺激傷害感受器通過傳入通路傳達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)

2024/9/714AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU致痛物質(zhì)1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺神經(jīng)末梢釋放物：P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽，興奮性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生長抑素3、交感神經(jīng)釋放物：神經(jīng)肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代謝物等4、神經(jīng)營養(yǎng)因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細(xì)胞產(chǎn)物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽2024/9/715AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU傷害性感受器產(chǎn)生痛覺信號(hào)的外周換能裝置分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲）形態(tài)學(xué)上是游離或未分化的神經(jīng)末梢，胞體位于背根神經(jīng)節(jié)2024/9/716AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺的傳遞傳導(dǎo)纖維：

神經(jīng)纖維根據(jù)其直徑大小和電生理特征分為A類、B類、C類。其中Aδ纖維和C纖維傳導(dǎo)痛覺。Aδ纖維興奮閾值低，傳導(dǎo)速度快，主要傳導(dǎo)快痛。C纖維興奮閾值高，傳導(dǎo)速度慢，主要傳導(dǎo)慢痛。2024/9/717AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU神經(jīng)纖維分類根據(jù)有無髓鞘：有髓/無髓神經(jīng)纖維根據(jù)纖維外直徑：Ⅰ類（12~20μm）；Ⅱ類（6~12μm）；Ⅲ類（2~6μm）；Ⅳ類（＜2μm；無髓）根據(jù)傳導(dǎo)速度等生理學(xué)特征A類(6~120m/s)：Aα/Aβ/Aγ/AδAβ：觸、壓覺和位置覺，位于Ⅳ層Aδ：壓覺、溫度覺和痛覺（快痛：快速、定位明確、銳痛），位于I層、Ⅱ?qū)覤類(3~15m/s)：內(nèi)臟傳出神經(jīng)C類(0.6~2m/s，無髓)：軀體和內(nèi)臟痛覺的傳入，慢痛（延遲、定位模糊），位于I層、Ⅱ?qū)?024/9/718AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU脊髓背角結(jié)構(gòu)主要包括六層（疼痛有關(guān)）第Ⅰ層：海綿層，含大、中、小型細(xì)胞，特異性傷害感受神經(jīng)元第Ⅱ?qū)樱耗z狀質(zhì)（SubstanceofGelatiniform，SG），由許多密集的小細(xì)胞組成，來自后索與李氏束的許多纖維終止于第Ⅱ?qū)?，主要與痛覺調(diào)制有關(guān)第Ⅲ、Ⅳ層：脊髓背角固有核所在，接受背根來的外周傷害性刺激和SG細(xì)胞沖動(dòng)，并把信息傳遞到腹角遠(yuǎn)端的脊髓節(jié)段和腦組織部分神經(jīng)元的樹突還返回第Ⅱ?qū)?，與疼痛控制的閘門理論有關(guān)第V層：少量特異性傷害感受神經(jīng)元，大量非特異性傷害感受神經(jīng)元2024/9/719AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU傳導(dǎo)束脊髓丘腦束脊髓網(wǎng)狀束脊髓中腦束脊髓頸核束脊髓突觸后纖維束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘腦束脊髓下丘腦束2024/9/720AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺中樞皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內(nèi)部分核團(tuán)和神經(jīng)元。整合、調(diào)控、感知。大腦皮質(zhì)：312感覺區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺分辨和疼痛反映的最高級(jí)中樞。2024/9/721AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛信號(hào)的傳輸2024/9/722AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛覺調(diào)制Melzack和Wall

閘門學(xué)說（脊髓水平）2024/9/723AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU背角神經(jīng)元神經(jīng)元遞減谷氨酸P物質(zhì)神經(jīng)激肽A和B谷氨酸C-纖維GABA，甘氨酸強(qiáng)啡肽

腦啡肽中間神經(jīng)元生長抑素背角的神經(jīng)遞質(zhì)和受體2024/9/724AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛在背角的調(diào)制2024/9/725AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛產(chǎn)生的機(jī)制神經(jīng)元神經(jīng)輔助細(xì)胞周圍機(jī)制中樞機(jī)制2024/9/726AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU異位放電外周神經(jīng)受到損傷后，損傷區(qū)域及背根神經(jīng)節(jié)（DRG）神經(jīng)元自發(fā)性持續(xù)性異常放電電壓門控鈉通道假說Cross-Talk”現(xiàn)象損傷的神經(jīng)元或神經(jīng)纖維因脫髓鞘而絕緣作用減弱,一個(gè)神經(jīng)元或纖維的興奮?？蓴U(kuò)散混傳至另一神經(jīng)元或纖維,形成反復(fù)發(fā)放沖動(dòng)的環(huán)路,使放電神經(jīng)元的數(shù)目和放電頻率被不斷放大,從而引起痛覺超敏2024/9/727AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU交感神經(jīng)對(duì)損傷神經(jīng)元的興奮作用神經(jīng)損傷后，交感神經(jīng)節(jié)后纖維在背根神經(jīng)和損傷神經(jīng)近側(cè)芽生在背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元周圍形成藍(lán)狀結(jié)構(gòu)參與異位放電和自發(fā)放電2024/9/728AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU脊髓背角突觸傳遞的LTP短暫的傷害性刺激引起脊髓背角神經(jīng)元興奮性的持續(xù)升高興奮的閾值下降、對(duì)痛刺激的反應(yīng)增強(qiáng)和感受野擴(kuò)大刺激停止后仍可持續(xù)數(shù)小時(shí)中樞敏化(centralsensitization)Woolf，19832024/9/729AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU背角神經(jīng)元的“出芽”現(xiàn)象Aβ末梢異常進(jìn)入背角第Ⅱ板層，并與該板層的神經(jīng)元建立突觸聯(lián)系，激活原本僅對(duì)高閾值C纖維傳入有反應(yīng)的神經(jīng)元________Allodynia2024/9/730AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛機(jī)制感覺閾:受試者首次報(bào)告有刺感、溫?zé)岣械淖钚〈碳ち?。痛?受試者首次報(bào)告引起痛覺的最小刺激量。痛覺過敏(hyperalgesia):對(duì)傷害性刺激產(chǎn)生過強(qiáng)的疼痛反應(yīng)。痛覺超敏，或稱痛性感覺異常(allodynia)指在非傷害性刺激作用下產(chǎn)生痛覺。自發(fā)痛(spontaneouspain);指在沒有可見的刺激條件下產(chǎn)生的疼痛。

2024/9/731AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛機(jī)制Cross-talk現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象Wind-up現(xiàn)象Peripheralsensitization現(xiàn)象Centralsensitization現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象2024/9/732AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUWind-up現(xiàn)象

疼痛發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，“上揚(yáng)（wind-up）"效應(yīng)

2024/9/733AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUPeripheralsensitization現(xiàn)象

在組織損傷和炎癥反應(yīng)時(shí)，受損部位的細(xì)胞如肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放多種炎癥介質(zhì)。同時(shí)，傷害性刺激本身也可導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放。這些因素使平時(shí)低強(qiáng)度的閾下刺激也可導(dǎo)致疼痛，這就是"外周敏化"。2024/9/734AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUCentralsensitization現(xiàn)象組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域?qū)φ５臒o害性刺激反應(yīng)增強(qiáng)，鄰近部位未損傷區(qū)對(duì)機(jī)械刺激的反應(yīng)也增強(qiáng)，即所謂的繼發(fā)性痛覺過敏。這是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化的結(jié)果，也即中樞敏化過程。2024/9/735AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU中樞敏化2024/9/736AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU皮質(zhì)可塑性改變默認(rèn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（defaultmodenetwork,DMN）改變情緒和認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)功能改變(PET/fMRI)大腦灰質(zhì)明顯縮減(VBM)：PFC、ACC、Ins王彥.生理科學(xué)進(jìn)展，2010，41：512024/9/737AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUCoghilletal,2003Coghilletal,1999Morepain=MoreactivebrainMoreactivebrain=MoreplasticchangesPersistingplasticchanges=CHRONICPAIN2024/9/738AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU2024/9/739AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU2024/9/740AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU2024/9/741AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU2024/9/742AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU2024/9/743AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUCalciumchannelfunctionincreaseWind-upLong-termpotentiationBrainfacilitationsInhibitionsPlasticchangesthatcanenhancepainactinconcertPeripherallevelCentrallevelAlteredionchannelfunctionSpinalWDRneuronThenervoussystemactsasanamplifierdevice2024/9/744AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的分類

classification1按疼痛的程度可分為：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。2依疼痛持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。

2024/9/745AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU3按疼痛的組織器官、系統(tǒng)分為：軀體痛、內(nèi)臟痛和中樞痛。

軀體痛疼痛部位在淺部或較淺部，性質(zhì)局部性、疼痛劇烈、定位清楚。內(nèi)臟痛為深部痛，性質(zhì)隱痛、脹痛、牽拉痛或絞痛，定位不準(zhǔn)確。中樞痛指脊髓、腦干、丘腦和大腦皮質(zhì)等神經(jīng)中樞疾病出現(xiàn)的疼痛。2024/9/746AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU4按疼痛在軀體的解剖部位可分為頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛門會(huì)陰痛等。5按病理學(xué)特征疼痛可以分為傷害感受性疼痛(nociceptivepain)和神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)(或兩類的混合性疼痛)。2024/9/747AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU傷害感受性疼痛(nociceptivepain)由直接有害刺激造成，是機(jī)體防御機(jī)制的關(guān)鍵組成部分，與組織損傷或炎癥有關(guān)，又稱為炎癥性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，與損傷區(qū)域外觸覺和溫覺反應(yīng)異常有關(guān)，包括一系列疼痛綜合征，比如復(fù)雜的區(qū)域疼痛綜合癥、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。2024/9/748AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的評(píng)估2024/9/749AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強(qiáng)度和頻率—疼痛是患者的所言?！?024/9/750AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU數(shù)字分級(jí)法

(numericratingscales,NRS）

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。2024/9/751AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU

(2)口述言詞評(píng)分法

(verbalratingscales，VRS法)

0級(jí)：無疼痛。

I級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

III級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

2024/9/752AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(3)

視覺模擬法

(visualanaloguescale，VAS)

劃一條長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置估計(jì)患者的疼痛程度。

2024/9/753AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(4)

疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Bakcr臉——適用于3歲及以上人群

2024/9/754AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU(5)疼痛問卷表麥吉爾疼痛問卷表（MPQ)簡化麥吉爾疼痛問卷表(SF-MPQ)簡明疼痛問卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調(diào)查表(BPI)2024/9/755AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU其他方法45區(qū)體表面積評(píng)分法多因素疼痛評(píng)分法臨床疼痛測量法術(shù)后痛Prince-Henry評(píng)分法行為疼痛測定法2024/9/756AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)精神情緒反應(yīng)

疼痛疼痛對(duì)機(jī)體的影響2024/9/757AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響呼吸加深加快呼吸肌僵硬、無法咳嗽，清除呼吸道分泌物組織缺氧、血液中碳酸濃度濃度升高肺擴(kuò)張不全2024/9/758AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU急性疼痛對(duì)心血管系統(tǒng)影響心跳加快，心律不齊心臟負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至中風(fēng)2024/9/759AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU急性疼痛對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)影響肌肉張力增加,肌肉痙攣呼吸輔助肌僵硬致?lián)Q氣量減少尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱導(dǎo)致尿液儲(chǔ)留活動(dòng)力減弱，易產(chǎn)生疲倦感2024/9/760AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛慢性遷延的惡性循環(huán)疼痛運(yùn)動(dòng)受限有所緩解肌肉緊張睡眠休息不安疼痛導(dǎo)致活動(dòng)減少日?；顒?dòng)受限慢性遷延疼痛障礙硬化無法工作無用/殘疾2024/9/761AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛診療原則2024/9/762AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU疼痛診斷病史采集一般