郁證(中醫(yī)內(nèi)科學)

氣血津液病證盧老師【學習目標】知識要求1.掌握郁證、血證、消渴、自汗盜汗、內(nèi)傷發(fā)熱、虛勞等常見病證的診斷要點、辨證論治。2.熟悉痰飲、肥胖、癌病、厥證等病證的診斷要點、辨證論治。3.熟悉常見氣血津液病證的病因病機與類證鑒別。技能要求1.能夠?qū)τ糇C、血證、消渴、自汗盜汗、內(nèi)傷發(fā)熱、虛勞等氣血津液病證患者進行辨治處置。2.能夠?qū)庋蛞翰∽C患者開展預防與調(diào)護指導?！靖攀觥扛拍顨庋蛞翰∽C是指在外感或內(nèi)傷等病因的影響下，導致氣、血、津液的運行失常，輸布失度，生成不足、虧損過度而表現(xiàn)出的一類病證。臨床常有郁證、血證、痰飲、消渴、自汗盜汗、內(nèi)傷發(fā)熱、虛勞、肥胖、癌病等病證。一、氣血津液的生理病理特點1.氣血津液的生理功能與特點氣是人體內(nèi)不斷運動著的具有很強活力的精微物質(zhì)，充沛于全身而無處不到，由于其來源、分布部位和功能特點的不同，又可分為元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣；氣在體內(nèi)時刻不停地運動著，其運動形式多種多樣，但其基本運動形式是升、降、出、入；氣具有推動、溫煦、防御、固攝、氣化、營養(yǎng)等作用。

血是循行于脈中的富有營養(yǎng)的紅色液態(tài)樣物質(zhì)；血液必須在脈中正常運行，才能發(fā)揮其生理功能，即血液在脈中循行于全身，內(nèi)至臟腑，外達肢節(jié)，為生命活動提供營養(yǎng)物質(zhì)；血液具有營養(yǎng)和滋潤全身的作用，又是神的主要物質(zhì)基礎。

津液是人體內(nèi)一切正常水液的總稱，對機體具有滋潤、濡養(yǎng)作用，能化生血液、排泄代謝產(chǎn)物，以及調(diào)節(jié)機體陰陽平衡。氣、血、津液均是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，是人體生命活動的動力源泉。

2.氣血津液的病理特征氣血津液代謝失常多繼發(fā)于臟腑病變，而它又會反過來加重臟腑病變，促使病情進一步發(fā)展。氣血津液病證的病理主要表現(xiàn)在氣血津液運行失常和生成不足兩大方面，如氣血病變，主要表現(xiàn)為氣血的虧虛和氣血的運行失常；津液病變，主要表現(xiàn)為津液虧虛和水液停聚而形成的痰證、飲證、水停證及濕證。

3.氣血津液與臟腑的關系無論是生理上或病理上，氣血津液與臟腑組織之間始終存在著互為因果的密切關系。氣、血、津液是臟腑、經(jīng)絡、組織、器官發(fā)揮生理功能的重要物質(zhì)基礎，即機體的臟腑、經(jīng)絡、組織、器官等，必須獲得氣、血、津液的充養(yǎng)，才能發(fā)揮其功能活動；而氣、血、津液又賴臟腑所化生、輸布，是臟腑功能活動的產(chǎn)物；

在病理情況下，臟腑發(fā)生病變會影響氣血的變化而發(fā)生氣血病變，氣血病變也會導致某些臟腑功能失調(diào)而出現(xiàn)臟腑病變，氣血病變不可能離開臟腑而獨立存在。津液代謝失常多繼發(fā)于臟腑病變，是臟腑病變的結(jié)果，反過來又會加重臟腑病變，促使病情進一步惡化。為此，可以認為氣血津液病變是臟腑病變的一個組成部分。

二、氣血津液病證的辨治要點1.辨證要點氣血津液病證應首辨其虛和運行失常兩大方面，再辨氣、血、津液之不同。氣血津液病證的辨證以氣血津液虧虛和其運行失常為綱。氣血津液虧虛，常表現(xiàn)出氣、血、津液某一個或兩個方面虛弱、不足的臨床特征；氣血津液運行失常，常表現(xiàn)為氣滯、氣逆、氣閉、血瘀、血熱、血寒、水液停聚等。

應注意區(qū)分元氣不足、大病久病、失血、汗吐下太過、精神情志刺激太過、寒熱、外邪，以及痰飲、瘀血病理產(chǎn)物的阻塞等不同病因，根據(jù)心、肺、脾、胃、肝等不同臟腑的證候：特點，如心悸怔忡、失眠多夢、喘咳、便濾、內(nèi)臟下垂、呃逆、嘔吐、頭痛、眩暈、昏厥等，提示與其他臟腑病證的相關性。

氣血津液病證，其證候：有虛實之分。虛證多因元氣不足、臟腑功能活動減弱或低下、失血、汗吐下太過、大病久病之后所致，常見有氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、血脫、津液虧虛等證；實證多由精神情志刺激太過、寒熱、外邪，以及痰飲、瘀血、結(jié)石等病理產(chǎn)物的阻塞所致，常見有氣滯、氣逆、氣閉、血瘀、血熱、血寒、痰證、飲證、水停等證。尚有氣血同病證候，如氣血兩虛證、氣虛血瘀證、氣不攝血證、氣隨血脫證、氣滯血瘀證等。

2.治療要點氣血津液病證的治療原則，當首分其虛和運行失常，采用補其不足，糾正其運行失常之法，并注意重視脾胃及氣、血、津、精之間的關系。

(1)補其不足，糾正其運行失常：如氣虛宜補氣，血虛宜補血，氣陷宜補氣升提，氣郁宜理氣解郁，氣滯宜理氣行氣，氣逆宜順氣降逆，血瘀宜活血化瘀，津虧宜滋陰潤燥等。(2)重視脾胃：脾胃為后天之本、氣血生化之源。氣血津液不足，應充分重視補益、調(diào)理脾胃，以助生化之源。

(3)重視氣、血、津、精的關系：氣、血、津、精在生理上存在著十分密切的關系，如氣為血帥，氣能生血、生津，氣能行血、行津，氣能攝血、攝津，血為氣母，津能化氣、載氣，津血同源，精血同源，精能化氣。因此，在病理情況下，氣、血、津、精任何一方發(fā)生病變，者B會影響另一方,而出現(xiàn)氣血同病、氣津同病、津血同病、精血同病等。(4)注重攻補之適宜。臨床所見的氣血津液病證，大多虛實夾雜，因此，除純屬實證、虛證者外，治療宜分清標本緩急，虛實兼顧，補虛勿忘瀉實，祛邪勿忘補虛。

郁證【學習目標】知識要求1.掌握郁證的辨證要點、常見辨證分型及治療。2.熟悉郁證的常見病因病機、類證鑒別、預防調(diào)護方法。3.了解郁證的源流、演變與預后。技能要求1.能夠?qū)τ糇C患者的常見證型進行辨證論治。2.能夠熟練地為郁證患者開展預防與調(diào)護指導。案例導入李某，女，26歲，2012年9月20日就診?；颊咚貋砻舾?，性聰膽怯，兩周前因談工作，意見不合，激情之下與同事吵架。此后，漸覺胸部悶塞，脅肋脹痛，尤感咽中如有異物梗阻，吞之不下，咯之不出，舌苔白膩，脈弦滑。問題與思考1.中醫(yī)診斷為何??？當辨為何證？2.本病的臨床特征是什么？應與哪些病證相鑒別？3.中醫(yī)治法如何？當選用何主方？用藥如何？應如何調(diào)養(yǎng)？【概述】郁證是由于情志內(nèi)傷、體質(zhì)因素等導致氣機郁滯，臨床以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒善哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要表現(xiàn)的一類病證。概念《內(nèi)經(jīng)》雖無郁證病名，但有五氣之郁的論述，還有較多關于情志致郁的論述，如《素問.六元正紀大論》曰：“郁之甚者，治之奈何？”“木郁達之，火郁發(fā)之……水郁折之?！薄端貑?舉痛論》曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”《金匱要略》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證。隋代巢元方《諸病源候論》指出憂思會導致氣機郁結(jié)。歷史沿革金元時代，開始比較明確地把郁證作為一個獨立的病證加以論述，如《丹溪心法.六郁》已將郁證列為一個專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應的治療方劑。郁證病名首見于明代《醫(yī)學正傳》，明代之后，逐漸把情志之郁作為郁證的主要內(nèi)容。

《臨證指南醫(yī)案.郁》所載的病例，均屬情志之郁，治療涉及疏肝理氣、苦辛通降、平肝息風、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡、化痰滌飲、益氣養(yǎng)陰等法，用藥清新靈活，頗多啟發(fā)，并且充分注意到精神治療對郁證具有重要意義，認為“郁證全在病者能移情易性”。王清任對郁證中血行郁滯的病機做了必要的強調(diào)，對于活血化瘀法在治療郁證中的應用做出了貢獻。

西醫(yī)學中的神經(jīng)衰弱(神經(jīng)官能癥)、躁狂憂郁癥、瘴癥、焦慮癥、更年期綜合征、反應性精神病、老年抑郁癥等疾病，均可參照本病辨證論治。西醫(yī)范圍【病因病機】郁證的病因總屬情志所傷，導致肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)。

1.常見病因七情刺激過極、過久，尤以悲憂惱怒最易傷肝，使肝失條達，氣失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機郁滯；氣郁日久化火而成火郁；或氣滯血瘀，則為血郁。(1)憂思郁怒，肝氣郁結(jié)謀慮不遂，憂思過度，久郁傷脾，脾失健運，食滯不消則蘊濕、生痰、化熱，而成為食郁、濕郁、痰郁、熱郁。(2)憂愁思慮，脾失健運原本肝旺，或體質(zhì)素弱、臟氣素虛，復加情志所傷，而致肝氣郁結(jié)。肝郁抑脾，脾失健運，飲食漸減，生化乏源，日久則氣血不足，心脾失養(yǎng)而致心脾兩虛；或郁火暗耗陰血，使心神失養(yǎng)，而致心神不安，精神神志異常，甚則陰虛火旺，心病及腎，又可導致心腎陰虛。(3)體質(zhì)因素2.病機概要(1)基本病機：肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)。其基本病機為氣機郁滯。(2)病位：主要在肝，但可涉及心、脾、腎。(3)病理性質(zhì)：初起多實，日久轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜。(4)病理轉(zhuǎn)化：本病雖以氣、血、濕、痰、火、食六郁邪實為主，但病延日久則易由實轉(zhuǎn)虛，或因火郁傷陰而導致陰虛火旺、心腎陰虛之證；或因脾傷氣血生化不足，心神失養(yǎng)，而導致心脾兩虛之證。

【診斷與鑒別診斷】1.診斷依據(jù)(1)臨床表現(xiàn)：以心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛，或善怒易哭，或咽中如有炙茵，吞之不下、咯之不出為主要臨床表現(xiàn)。(2)病史：大多患者有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史，即常因精神情志因素所導致或誘發(fā)，且病情隨情志變化而波動。(3)發(fā)病特點：多發(fā)于青中年女性，素體肝旺或臟氣素虛的體質(zhì)易發(fā)。

(4)相關檢查：本病證常無明顯器質(zhì)性病變，各系統(tǒng)檢查和實驗室檢查均正常。但可以對癥做一些相關檢查，如咽部癥狀突出時，需做咽部檢查；有吞之不下、咯之不出的癥狀時，可做食道的X線及內(nèi)窺鏡檢查。

2.病證鑒別(1)梅核氣與虛火喉痹、噎膈郁證梅核氣虛火喉痹噎膈易發(fā)人群青中年女性青中年男性中老年男性主要病因情志抑郁感冒、長期吸煙飲酒、嗜食辛辣七情內(nèi)傷，酒食不節(jié)主癥自覺咽中如有異物梗塞，且與情志波動有關，但無咽痛及吞咽困難咽部異物感，咽干，咽癢，與情緒無關，辛勞或感受外邪時易加重胸骨后梗塞感，吞咽困難日漸加重，甚則飲食難下，消瘦，食管鏡查有異常發(fā)現(xiàn)兩者的相同點：均因精神情志因素所致，均有精神恍惚、心神不寧、悲憂善哭、哭笑無常。不同點：臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，不發(fā)作時可如常人；癲證多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。(2)郁證之臟躁與癲證【辨證論治】3.辨證要點臨證時，應辨明受病的主要臟腑及六郁的不回火郁主要與肝相關；食郁則與心的關系最為密切。(1)辨明受病臟腑與六郁虛實：實證多見于氣郁、血郁、火郁、食積、濕滯、痰積；虛證多見心、脾、肝的氣血或陰精虧虛。還應注意虛實夾雜的復雜證候。(2)辨別證候4.治療原則理氣開郁、調(diào)暢氣機、移情易性是其基本治療原則。除藥物治療外，精神治療對郁證有著極為重要的作用。幫助患者解除精神情志因素的不良刺激，使其正確認識和對待自己的疾病，增強治愈疾病的信心，移情易性，寬懷調(diào)養(yǎng)，有利于促進郁證的好轉(zhuǎn)、痊愈。

5.應急措施對郁證患者所出現(xiàn)的某些證型，尤其是呈急性發(fā)作者，如肝氣郁結(jié)證、氣郁化火證、心神失養(yǎng)證(臟躁)等，可先采用以下方法進行處理。

應迅速深入地了解病史，對患者進行耐心細致的思想開導工作，使其能正確認識和對待各種事物及自己的疾病，并解除其情志致病的原因，增強其治愈疾病的信心，移情易性，保持精神愉快，且囑咐患者避免再受精神情志所傷。(1)精神治療肝氣郁結(jié)者，可服用柴胡疏肝散、逍遙丸；氣郁化火者，可服用丹桅逍遙散(或丸)；六郁輕證者，可服用越鞠丸等。(2)中成藥療法主穴：百會、印堂、太沖、神門、內(nèi)關、膻中。配穴：肝氣郁結(jié)者配期門，肝郁化火者配行間，痰氣郁結(jié)者(梅核氣)配豐隆、中皖，心神失養(yǎng)者(臟躁)配心俞、少海，心脾兩虛者配心俞、脾俞，心腎陰虛者配心俞、腎俞?；蜥槾虄?nèi)關、神門、后溪、三陰交等穴，對各種抑郁癥均有效。(3)針灸療法6.分證論治(1)肝氣郁結(jié)證證候：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處；皖悶曖氣，不思飲食，大便不調(diào)；苔薄膩，脈弦。審證求機：本證的病證特點為精神抑郁、胸部滿悶、脅肋脹痛、痛無定處、脈弦；基本病機為肝郁氣滯，脾胃失和。

治法：疏肝解郁，理氣暢中。方藥柴胡疏肝散加減：柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、青皮、蘇梗、合歡皮、川苜、芍藥、甘草。

臨床運用①肝氣犯胃，胃失和降，而見曖氣頻作、皖悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏；②兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金；③肝氣乘脾而見腹脹、腹痛、腹瀉者，可加白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、茯苓、烏藥；④兼有血瘀而見胸脅刺痛、舌質(zhì)有瘀點瘀斑者，可加當歸、丹參、郁金、紅花。

⑵氣郁化火證證候：胸脅脹滿，性情急躁易怒，口苦而干；或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。審證求機：本證的病證特點為性情急躁易怒、胸脅脹滿、口苦而干、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)；基本病機為肝郁氣滯，化熱化火，氣火內(nèi)郁。

治法：疏肝解郁，清肝瀉火。方藥丹桅逍遙散加減：丹皮、桅子、柴胡、薄荷、郁金、制香附、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓。

臨床運用①熱勢較甚，口苦，大便秘結(jié)者，可加龍膽草、大黃；②肝火犯胃而見脅肋疼痛、口苦、嘈雜吞酸、曖氣、嘔吐者，可加黃連、吳茱萸；③肝火上炎而見頭痛、目赤、耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺薄藜；④熱盛傷陰，而見舌紅少苔、脈細數(shù)者，可去原方中當歸、白術(shù)、生姜之溫燥，酌加生地黃、麥冬、山藥，或改用滋水清肝飲養(yǎng)陰清火。

(3)痰氣郁結(jié)證證候：精神抑郁，咽中如有異物梗塞，吞之不下，咯之不出；胸部悶塞，脅肋脹滿;苔白膩，脈弦滑。審證求機：本證的病證特點為精神抑郁、咽部如有異物感；基本病機為氣郁痰凝，痰氣交結(jié)胸咽。

治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。方藥半夏厚樸湯加減：厚樸、紫蘇、半夏、茯苓、生姜。

臨床運用①濕郁氣滯而兼胸皖痞悶、曖氣、苔膩者，加香附、佛手、蒼術(shù)；②痰郁化熱而見煩躁、舌紅苔黃者，加竹茹、瓜簍、黃苓、黃連；③病久入絡而有瘀血征象，胸脅刺痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑、脈澀者，加郁金、丹參、降杳、姜黃。

(4)心神失養(yǎng)證證候：精神恍惚，心神不寧，坐臥不安，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常；或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。審證求機：本證的病證特點為精神恍惚、心神不寧、喜怒無常；基本病機為營陰暗耗，心神失養(yǎng)。

治法：甘潤緩急，養(yǎng)心安神。方藥甘麥大棗湯加減：甘草、小麥、大棗。臨床運用①血虛生風而見手足蠕動或抽搐者，加當歸、生地黃、白芍、珍珠母、鉤藤；②躁擾失眠者，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏；③喘促氣逆者，可合五磨飲子。

(5)心脾兩虛證證候：多思善疑，心悸膽怯，失眠健忘；頭暈神疲，面色不華，納差；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。審證求機：本證的病證特點為多思善疑、心悸膽怯、頭暈神疲、失眠、納差；基本病機為脾虛血虧，心失所養(yǎng)。

治法：健脾養(yǎng)心，補血益氣。方藥歸脾湯加減：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃茂、當歸、龍眼肉、酸棗仁、遠志、茯苓、木杳、神曲。臨床運用①心胸郁悶，情志不舒者，加郁金、佛手；②頭痛者，加川苜、白薄藜。

(6)心腎陰虛證證候：心煩，心悸健忘，失眠多夢；五心煩熱，盜汗，口咽干燥；舌紅少津，脈細數(shù)。審證求機：本證的病證特點為心悸、心煩、失眠多夢與陰虛內(nèi)熱癥狀并見；基本病機為心陰虧虛，陰虛火旺。

治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神。方藥天王補心丹合六味地黃丸加減：地黃、山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參、西洋參、茯苓、五味子、當歸、柏子仁、酸棗仁、遠志、丹參、牡丹皮。臨床運用①心腎不交而見心煩失眠、多夢遺精者，可合交泰丸；②遺精較頻者，可加英實、蓮須、金櫻子。

5.其他治法：在施用上述治療的同時配合中醫(yī)心理治療可提高療效。移情療法是一種通過釋疑、順意、怡悅、暗示等方法，消除患者的精神刺激，宣泄或轉(zhuǎn)移憂郁、焦慮等不良情緒的心理治療方法。應用時要根據(jù)患者的個體差異分別用之。(1)心理治療根據(jù)患者病前的不良性格的種種表現(xiàn)，通過說理開導，改易心志等方法，逐步指導患者改變其錯誤的為人處世態(tài)度。(2)易性療法根據(jù)中醫(yī)的五志相勝的原理進行的一種心理治療。常用悲哀、喜樂、驚恐、激怒等情緒刺激來糾正相應所勝的情緒，如怒傷肝、悲勝怒等，抑郁情緒可用喜勝憂的辦法治之。(3)以情勝情療法根據(jù)“天人相應”的整體觀，故可通過改變外界環(huán)境來達到改善、消除異常的情緒變化。抑郁情緒多采用清潔、熱烈、歡快的環(huán)境治療。(4)情境療法是嚴重抑郁癥的首選治療手段。適用于內(nèi)源性抑郁癥(嚴重精神性抑郁癥)或其他抑郁癥出現(xiàn)自殺觀念和行為明顯者。(5)電休克療法對各種抑郁癥均有效?？舍槾虄?nèi)關、神門、后溪、三陰交等穴位。(6)電針療法【預防與調(diào)護】1.精神調(diào)攝正確認識和對待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內(nèi)傷。2.康復護理醫(yī)務人員應深入了解病史，進行詳細檢查，用誠懇、關懷、同情、耐心的態(tài)度對待病人，取得患者的充分信任，具有重要作用；對郁證患者，應做好精神治療工作，使病人能正確認識和對待自己的疾病，增強治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進郁證的好轉(zhuǎn)、治愈。

【結(jié)語】郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛，或善怒易哭，或咽中如有炙茵，吞之不下，咯之不出為主要臨床表現(xiàn)的病證。常由情志內(nèi)傷，氣機郁滯所致，以氣機郁滯為病變基礎，病位主要在肝，與心、脾相關。辨證可分為實證和虛證兩類。初病多實，實證以氣機郁滯為基本病變。病久則由實轉(zhuǎn)虛，引起心、脾、肝、腎氣血陰精的虧損，而成為虛證