溶血尿毒綜合征4

溶血尿毒綜合征

2定義及特點各種病因所致的血管內(nèi)溶血的微血管病以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭三大癥狀為臨床特點好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭的常見的原因之一3臨床分型典型HUS非典型HUS又稱腹瀉后HUS（post-diarrheaHUS,D+HUS）占全部病例的90%左右繼發(fā)于產(chǎn)志賀樣毒素（Shiga-liketoxin,Stx）的致病性大腸桿菌感染75%的病例與大腸桿菌O157：H7感染有關(guān)該病菌寄生于家畜的腸道，常通過污染的食物或飲水播散又稱無腹瀉HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）約占10%的病例病因不明，可散發(fā)、部分有家族史該型預(yù)后較差，病死率高達25%，約50%的病人進展至終末期腎病4非典型HUS進展非典型HUS為補體調(diào)節(jié)異常性疾病編碼補體調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白基因的突變，導(dǎo)致補體旁路途徑過度激活，增加非典型HUS的易感性H因子、I因子、膜輔助蛋白（MCP）等參見：NorisM,RemuzziG.NEnglJMed2009;361:1676~1678

5非典型HUS的誘因感染：包括細(xì)菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人類免疫缺陷病毒）藥物：如環(huán)孢菌素、他克莫司、絲裂菌素C、順鉑、吉西他濱、氯吡格雷、噻氯匹定、奎寧等其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、惡性高血壓、器官移植等6發(fā)病機制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷志賀樣毒素、神經(jīng)氨酸酶、內(nèi)毒素等補體旁路途徑過度激活前列環(huán)素（PGI2）合成減少釋放的vonWilebrand因子釋放血栓素引起血管收縮血管內(nèi)微血栓形成血小板聚集血小板消耗減少紅細(xì)胞機械性溶血腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降7病理以多臟器微血管病變，微血栓形成為特點腎臟是主要的受累器官急性期腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮下纖維素沉積，毛細(xì)血管壁增厚；腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞與基膜分離可呈雙軌樣改變8病理系膜細(xì)胞無明顯增生，系膜區(qū)纖維蛋白沉積，系膜區(qū)擴大毛細(xì)血管腔狹窄，可見紅細(xì)胞碎片、血小板及微血栓形成可見入球或出球動脈血栓形成，嚴(yán)重者可見小動脈血栓形成、腎皮質(zhì)壞死、系膜溶解、腎小球缺血樣改變9病理偶有新月體形成腎小管腔內(nèi)常見透明管型和紅細(xì)胞管型，可出現(xiàn)小管上皮壞死、萎縮免疫熒光檢查可見纖維蛋白原沿腎小球毛細(xì)血管壁及系膜區(qū)沉積，也可見IgM、補體C3、C1q沉積病理電鏡下可見內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮和基膜之間分離形成內(nèi)皮下間隙，其間充以細(xì)微纖維、脂質(zhì)紅細(xì)胞碎片、血小板，沿內(nèi)皮細(xì)胞側(cè)可見新形成的薄層基膜，上皮細(xì)胞足突融合1011病理﹡﹡﹡示腎小球內(nèi)血栓形成12病理血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹，GBM增厚、分層13臨床表現(xiàn)主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童，男性多見散發(fā)多見，少數(shù)地區(qū)呈暴發(fā)流行國內(nèi)以晚春及初夏為高峰14腹瀉型HUS患者有胃腸炎的前驅(qū)癥狀（如腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振），伴中度發(fā)熱腹瀉可為嚴(yán)重血便，極似潰瘍性結(jié)腸炎前驅(qū)期約持續(xù)數(shù)天至2周，其后常有一無癥狀間歇期少數(shù)非腹瀉型病例可有呼吸道感染的前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀15溶血性貧血在前驅(qū)期后5～10天（可遲至數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為突出表現(xiàn)血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高急性腎衰竭與貧血幾乎同時發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥癥狀、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒三大特征癥狀16大部分病人可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、煩躁等非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少部分病人可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)微血栓、缺血而出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀其它癥狀17實驗室檢查血液檢查尿常規(guī)大便常規(guī)腎活檢病理檢查18血紅蛋白下降、血涂片見形態(tài)異常紅細(xì)胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細(xì)胞碎片等）血小板明顯下降，血小板抗體陰性，骨髓檢查巨核細(xì)胞正?？膳c特發(fā)性血小板減少性紫癜區(qū)別Coomb試驗陰性，但肺炎鏈球菌感染引起者Coomb試驗常呈陽性血液檢查19凝血與纖溶早期纖維蛋白原稍降低、纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ減少，凝血酶原時間延長，一般數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，后期纖維蛋白原略升高。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)罕見。血液檢查20血液生化改變血清總膽紅素增高，以間接膽紅素升高為主，血漿結(jié)合珠蛋白降低，血漿乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶（丙酮酸脫氫酶）均升高。超氧化物歧化酶（SOD）降低及紅細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化物丙二醛（MDA）增高提示自身紅細(xì)胞抗氧化能力降低。少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血鉀增高等電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，血尿酸增高。血液檢查21可見不同程度的血尿、紅細(xì)胞碎片嚴(yán)重溶血者可有血紅蛋白尿還可有不同程度的蛋白尿、白細(xì)胞及管型尿常規(guī)22典型HUS雖有致病性大腸桿菌引起腹瀉的前驅(qū)病史，但因病原在體內(nèi)可能很快被清除，大便培養(yǎng)常陰性無腹瀉前驅(qū)史或肺炎鏈球菌感染的患兒，應(yīng)盡早進行非典型HUS的評估，這些病人有復(fù)發(fā)的風(fēng)險、預(yù)后較差且治療措施也有所不同病原學(xué)檢查23有助于明確診斷并可估計預(yù)后急性期有血小板減少和出血傾向，宜在急性期過后病情緩解時進行腎活檢病理表現(xiàn)為腎臟微血管病變、微血管栓塞腎活檢病理檢查24診斷有前驅(qū)癥狀后突然出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭三大特征者應(yīng)考慮本病的診斷癥狀不典型者可做腎活檢，如發(fā)現(xiàn)顯著的小血管病變和血栓形成有助診斷25診斷標(biāo)準(zhǔn)微血管病性溶血性貧血，血紅蛋白(Hb)<100g／L，外周血涂片顯微鏡下有紅細(xì)胞碎片，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，Coombs試驗陰性，乳酸脫氫酶(LDH)升高>460U／L血小板(PLt)減少急性腎損傷。排除其他疾病,如DIC等26鑒別診斷本病應(yīng)與與血栓性血小板減少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）、急性腎小球腎炎、過敏性紫癜性腎炎、免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroximalnocturnalhemoglobinuria,PNH）以及其他原因引起的急性腎功能不全相鑒別。28治療無特殊治療，主要是抗感染、補充營養(yǎng)、控制高血壓、維持水電解質(zhì)平衡盡早進行血漿置換和透析是治療的關(guān)鍵29治療原則與方法與一般急性腎衰竭治療相似強調(diào)嚴(yán)格控制入水量、積極治療高血壓及補充營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡提倡盡早進行透析治療急性腎衰竭的治療30盡可能少輸血，以免加重微血管內(nèi)凝血當(dāng)血紅蛋白低于60g/L時，應(yīng)輸新鮮洗滌紅細(xì)胞2.5～5ml/(kg·次)，于2～4小時內(nèi)緩慢輸入必要時可隔6～12小時重復(fù)輸入糾正貧血31用以恢復(fù)前列環(huán)素（PGI2）活性因正常成人血漿中含有抗T-F(Thomsen-Friedenreich)的抗體，肺炎鏈球菌產(chǎn)生的神經(jīng)氨酸酶可使紅細(xì)胞膜、血小板膜和腎小球內(nèi)皮細(xì)胞膜上的T-F抗原暴露，因此肺炎鏈球菌所致的HUS患者禁輸血漿，以免加重病情輸注新鮮冰凍血漿32用于嚴(yán)重病例，特別有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人與新鮮冰凍血漿聯(lián)合使用，療效較好對補體調(diào)節(jié)異常所致的非典型HUS病人，更建議早期應(yīng)用，以改善預(yù)后血漿置換新進展多數(shù)aHUS已逐漸被證實為補體調(diào)節(jié)缺陷所致。補體激活的旁路途徑有三個重要的調(diào)節(jié)因子：補體H因子(CFH)、膜輔蛋白(MCP)、補體I因子(IF)，這三個因子的缺乏或功能不足與aHUS的發(fā)病有重要關(guān)系。新進展

補體濃縮因子CFH的缺失可表現(xiàn)為CFH數(shù)量上或者功能上．目前治療以PEX為主，但PEX代價昂貴，而且必須建立中心靜脈通路或動靜脈造瘺。意味著終生治療，小劑量的濃縮純化CFH可能提供CFH缺乏患者所需的CFH．從而替代PEX治療，減少中心靜脈通路和容量超負(fù)荷的風(fēng)險，目前濃縮純化的CFH正在研制中。35抗凝、抗血小板和抗纖溶治療因有增加嚴(yán)重出血的危險，應(yīng)避免使用抗菌藥物抗菌藥物雖可清除產(chǎn)生志賀樣毒素的細(xì)菌，但會增加毒素的釋放，不建議使用。但肺炎鏈球菌感染