消化道出血護(hù)理查房3

上消化道出血護(hù)理查房病例介紹A消化道出血相關(guān)知識B護(hù)理診斷和護(hù)理措施C提問與討論D內(nèi)容摘要一般資料姓名：王XX年齡：58歲性別：男名族：漢族婚否：已婚工作單位：退休文化程度：初中家庭住址：XX于20XX年11月13日11時34分以“1.上消化道出血，發(fā)熱待查2.貧血，胃惡性腫瘤，肺繼發(fā)惡性腫瘤，肝發(fā)惡性腫瘤等”收住。入院原因

患者于20XX年11月6日出現(xiàn)黑便，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、心悸，自行口服奧美拉唑、云南白藥藥物治療后三日未排黑便。至11月12日于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫38.5℃，同時排柏油樣便約400g，感全身乏力，頭暈明顯，自行口服退燒藥物，體溫可降至正常范圍，遂立即就診于我院急診科，在門診完善相關(guān)檢查。于11月13日11時34分主訴“確診胃肉瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移2年余，間斷黑便1周，發(fā)熱1日”，以“上消化道出血，發(fā)熱待查”收住急診內(nèi)科。既往身體狀況家族史：家族中否認(rèn)有類似精神癥狀患者，否認(rèn)家族遺傳史過敏史：無食物及藥物過敏史既往史：高血壓8年，最高血壓160/80mmHg，自行血壓控制平穩(wěn)，在90~110/60~80mmHg。胃惡性腫瘤，肺繼發(fā)性惡性腫瘤，肝繼發(fā)性惡性腫瘤，腔隙性腦梗死，陳舊性肺結(jié)核，肺氣腫，糖尿病等病史。平素健康狀況較差。手術(shù)史：20XX年于我院行胃十二指腸動脈+胃左動脈造影20XX年4月27日與于我院行胃十二指腸動脈+胃左動脈+脾動脈造影并栓塞治療。入院記錄神志清，精神較差，眼臉結(jié)膜及甲床稍蒼白，雙下肢輕度水腫。T：37.6℃P：101次/分R：22次/分BP：96/54mmHg入院生命體征護(hù)理查體血檢，胸腹部CT檢查一級護(hù)理，報病危，軟質(zhì)飲食，心電監(jiān)測，低流量吸氧。給予抑酸止血補(bǔ)液治療。處理輔助檢查血檢11-1311-1411-17正常值范圍白細(xì)胞計數(shù)（10^9/L）20.318.613.03.5-9.5血紅蛋白(g/L)606180130-175白蛋白(g/L)22.6未查27.240-5511-16大便隱血試驗為弱陽性。入院后護(hù)理記錄11-13血紅蛋白：60g/L，17：55遵醫(yī)囑給予懸紅少白O型陽性1.5U靜點，19：20輸血完畢，患者無不良反應(yīng)。當(dāng)日無嘔血及黑便。11-14血紅蛋白：61g/L，13：00遵醫(yī)囑給予懸紅少白O型陽性1.5U靜點，15：00輸血完畢，患者無不良反應(yīng)，22：10遵醫(yī)囑給予白蛋白20g靜點，23：05靜點完畢，無不良反應(yīng)。當(dāng)日無嘔血及黑便。11-1613：45遵醫(yī)囑給予懸紅少白O型陽性1.5U靜點，15：50輸血完畢，患者無不良反應(yīng)。當(dāng)日無嘔血及黑便。上消化道出血相關(guān)知識概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌膽道出血胰腺疾病全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞上消化道出血的特征性表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭程度與出血量及速度有關(guān)3.氮質(zhì)血癥血液中的蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸中被吸收引起4.發(fā)熱一般不超過38.5℃。5.貧血和血象變化急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時，白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。估計出血量觀察嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)及速度。大便隱血試驗陽性提示每日出血量5ml以上出現(xiàn)黑便提示出血量50~70ml以上嘔血為胃內(nèi)儲血量達(dá)250~300ml解咖啡色大便提示出血量200ml柏油便提示出血量為500~1000ml觀察患者靜脈充盈情況、皮膚溫暖與否、指甲色澤、每小時尿量和一些實驗室檢查如血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)等。治療要點補(bǔ)充血容量止血治療糾正水電解質(zhì)失衡積極搶救護(hù)理診斷1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。2.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低蛋白，營養(yǎng)吸收差有關(guān)。5.焦慮、恐懼：與術(shù)后再次出血，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。6.知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。4.排便異常：與上消化道出血有關(guān)。護(hù)理措施體液不足：①密切觀察患者病情，監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，床邊備三腔管。適當(dāng)控制補(bǔ)液速度，避免液體過快輸入誘發(fā)再次出血。②觀察患者神志、尿量的變化，有無休克的早期征兆，如肢端濕冷、面色蒼白等。③觀察有無嘔血、黑便情況及其顏色、性質(zhì)、量、次數(shù)。④遵醫(yī)囑應(yīng)用制酸、止血藥物，遵醫(yī)囑輸血，做好用藥指導(dǎo)。⑤囑患者臥床休息，加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者的自覺癥狀。⑥如有嘔血，應(yīng)將患者的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免窒息。污染被服應(yīng)隨時更換，以避免不良刺激。⑦大量出血時及時備血，備好搶救用物及藥物，積極搶救護(hù)理護(hù)理措施活動無耐力與營養(yǎng)失調(diào)：①加強(qiáng)巡視，關(guān)心病人，了解病人的需求。②囑家屬陪護(hù)，病人臥床休息，填妥相關(guān)的風(fēng)險告知單，并予床欄保護(hù)。③做好各項基礎(chǔ)護(hù)理及時滿足病人的合理需求。④遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持，增加營養(yǎng)的攝入。護(hù)理措施排便異常：①觀察患者排便情況，大便的色、質(zhì)、量。加強(qiáng)腹部體征的觀察，如有異常及時通知醫(yī)生。②及時處理嘔吐物及排泄物避免造成對患者的視覺刺激。③遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥等。護(hù)理措施焦慮、恐懼：加強(qiáng)巡視，了解患者的情緒狀態(tài)。同時做好家屬的心理安慰工作，避免由于家屬因素引起患者的情緒波動，而加重病情。囑家屬陪護(hù)，耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除患者及家屬的恐懼心理，鼓勵患者說出心中的想法，給予心理支持。介紹病區(qū)環(huán)境及同病室的病友認(rèn)識，消除其陌生感。建立社會支持系統(tǒng)，鼓勵同事探望。做各種操作應(yīng)動作輕柔，增加其安全感。護(hù)理措施知識缺乏：①飲食指導(dǎo)：急性期應(yīng)禁食，出血停止后可遵醫(yī)囑予高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。限制鈉鹽及蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)或加重腹水和肝性腦病。避免生拌菜、粗纖維及硬食、帶刺食物，如魚刺、骨渣等。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道粘膜引起再次出血。②活動指導(dǎo)：目前囑患者臥床休息，適當(dāng)在床上翻身。以后根據(jù)病情許可，鼓勵患者適當(dāng)下床活動，指導(dǎo)正確的活動的方法，避免勞累。③指導(dǎo)病人及家屬觀察出血的先兆，如:口中有血腥味、解血便等。如有異常及時通知醫(yī)生。④做好用藥指導(dǎo)，讓病人了解目前的治療方案。⑤做好血象的復(fù)查工作，告知復(fù)查血象及目前予心電監(jiān)護(hù)的必要性取得患者的配合，并能及時了解患者病情的動態(tài)信息。⑥加強(qiáng)心理護(hù)理。護(hù)理措施糖尿病、高血壓：監(jiān)測患者血糖及血壓變化，告知其低血糖、高血糖癥狀，以及指導(dǎo)家屬緊急處理方法，血壓較高時及時通知醫(yī)生，防止再次出血。指導(dǎo)患者合理飲食，避免引發(fā)糖尿病及高血壓并發(fā)癥，加重病情。遵醫(yī)囑降糖、降壓藥物等。健康教育1.幫助病人和家屬認(rèn)識引起上消化道出血的病因和誘因，以及學(xué)會防止疾病的基本知識，以減少再度