消化系統(tǒng)超聲2

第三臨床學(xué)院超聲教研室陳麗波消化系統(tǒng)疾病超聲診斷2024/9/81腹部臟器疾病超聲診斷1．掌握肝、膽、胰、脾、泌尿系統(tǒng)的正常聲像圖特征。2．掌握幾種常見腹部臟器疾病的超聲聲像圖特征，包括：肝癌、肝囊性占位病變、肝硬化、膽囊炎、膽囊結(jié)石、胰腺癌、梗阻性黃疸、腎結(jié)石、腎積水、腎囊腫、膀胱結(jié)石。簡單介紹肝膿腫、膽囊癌、胰腺炎、脾腫大、體腔積液的超聲聲像圖特征。3．了解正常子宮、附件的超聲圖像特征，掌握早孕、子宮肌瘤的超聲圖像特征。掌握卵巢癌的超聲特征。2024/9/82肝臟疾病超聲診斷2024/9/83主要內(nèi)容肝臟正常解剖正常圖像病理聲像圖※

彌漫性病變：肝硬化占位性病變：肝囊腫、肝癌2024/9/84一、正常解剖位置：右季肋部形態(tài)：立體楔形分葉：左右兩葉、尾狀葉血管：肝靜脈、門靜脈、肝動脈膽管系統(tǒng)肝臟(liver)2024/9/85一、正常解剖五葉六段法：以葉間裂和段間裂劃分。分為左外葉（上、下段）、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉（上、下段）、尾狀葉（左、右段）。肝臟(liver)2024/9/86一、正常解剖Couinand’s分段法：每個段有獨立的流入和流出血管及膽管系統(tǒng)。在每一段的中心有門靜脈、肝動脈及膽管分支，每一段的外圍有流出的肝靜脈通過。

肝臟(liver)2024/9/87二、正常圖像肝臟(liver)輪廓：規(guī)則、光滑、清晰包膜呈線狀。大?。鹤笕~右葉角度：左<45°右>75°內(nèi)部：均勻細(xì)小點狀中等回聲2024/9/88二、正常圖像肝臟(liver)肝、門靜脈清晰自然

兩者區(qū)分：兩者十指交叉

回流兩者相反

管壁回聲不一2024/9/89二、正常圖像飛鳥征2024/9/810二、正常圖像肝腹主動脈縱切示腹主動脈及其分支2024/9/811二、正常圖像肝下腔靜脈縱切2024/9/812二、正常圖像肝-膽縱切2024/9/813二、正常圖像肝腎縱切2024/9/814二、正常圖像肝劍下水平切面2024/9/815二、正常圖像肝肋間斜切2024/9/816二、正常圖像肝腎斜切2024/9/817二、正常圖像肝斜切顯示肝靜脈2024/9/818二、正常圖像肝斜切顯示三支肝靜脈2024/9/819三、病理聲像圖1.脂肪肝2.肝硬化一、肝彌漫性疾病2024/9/820三、病理聲像圖脂肪肝(Fattyliver)肝臟飽滿腫大回聲細(xì)密模糊遠(yuǎn)區(qū)回聲衰減血管模糊不清2024/9/821三、病理聲像圖肝硬化(Cirrhosis)1．肝臟聲像圖

（1）形態(tài)失常：肝左葉、右葉縮小，尾狀葉呈代償性增大；（2）表面：肝包膜呈鋸齒狀或凹凸?fàn)?；?）實質(zhì)：肝實質(zhì)回聲增強(qiáng)、粗大、分布不均勻。有時肝內(nèi)出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)，大小約5mm～10mm，邊界整齊，為肝硬化增生結(jié)節(jié)；（4）脈管：肝靜脈內(nèi)徑明顯變細(xì)，肝外門靜脈內(nèi)徑增寬，肝動脈內(nèi)徑增寬，肝內(nèi)肝動脈較正常易于顯示；（5）CDFI：當(dāng)門靜脈內(nèi)有血栓形成，血栓處出現(xiàn)彩色血流充盈缺損區(qū)，肝動脈呈搏動性條狀花色血流。2．門脈高壓聲像圖

(1)側(cè)枝循環(huán)開放：臍靜脈重新開放使圓韌帶內(nèi)已閉塞的臍靜脈分離而出現(xiàn)管狀無回聲區(qū)，自門靜脈左支囊部延向腹壁。彩色多普勒檢查門靜脈左支彩色條狀管道沿圓韌帶方向一直通向肝表面，并穿過肝包膜及肌層至腹壁。

(2)脾臟腫大：脾臟徑線測值增大，脾靜脈內(nèi)徑增寬。

(3)腹水：肝前、肝腎間隙、腹側(cè)、盆腔出現(xiàn)無回聲區(qū)，形態(tài)不定，且隨體位改變而有相應(yīng)變化。2024/9/822三、病理聲像圖肝硬化(Cirrhosis)肝形態(tài)可局部腫大或縮小肝表面呈波浪狀、鋸齒狀肝實質(zhì)點線狀等粗糙不均2024/9/823三、病理聲像圖門V高壓主干內(nèi)徑>1.4cm脾V內(nèi)徑>0.8cm肝V系統(tǒng)變細(xì)并扭曲甚至消失肝硬化(Cirrhosis)2024/9/824肝內(nèi)光點增粗，呈結(jié)節(jié)狀肝硬化(Cirrhosis)三、病理聲像圖2024/9/825三、病理聲像圖肝硬化(Cirrhosis)膽囊壁厚，呈雙層，毛糙。

可能原因：膽囊V回流受阻。肝門淋巴結(jié)腫大。2024/9/826三、病理聲像圖肝硬化(Cirrhosis)2024/9/827三、病理聲像圖肝硬化(Cirrhosis)2024/9/828三、病理聲像圖肝硬化(Cirrhosis)2024/9/829三、病理聲像圖側(cè)枝循環(huán)開放腹水脾腫大肝硬化(Cirrhosis)2024/9/830三、病理聲像圖肝硬化(Cirrhosis)2024/9/831三、病理聲像圖肝硬化(Cirrhosis)2024/9/832三、病理聲像圖

(一)囊性占位

1.肝囊腫

2.多囊肝

(二)實性占位

1.肝血管瘤

2.原發(fā)肝癌

3.轉(zhuǎn)移肝癌

二、肝占位性疾病2024/9/833三、病理聲像圖肝囊腫(livercysts)橢、圓形無回聲暗區(qū)壁薄而光滑，側(cè)方聲影（lateralshadow）后方回聲有增強(qiáng)效應(yīng)(Posteriorechoenhance)

超聲診斷肝囊腫一般較容易，內(nèi)徑在5mm左右即被超聲顯示。2024/9/834三、病理聲像圖肝囊腫(livercysts)2024/9/835三、病理聲像圖肝囊腫(livercysts)直徑過大或多發(fā)性時肝外形失常壓迫周圍血管2024/9/836三、病理聲像圖多囊肝(Multiplecysts)肝體積增大外形失常多個大小不等無回聲壓迫周圍血管2024/9/837三、病理聲像圖常伴有多囊腎、多囊脾有家族遺傳傾向多囊肝(Multiplecysts)2024/9/838發(fā)熱、右上腹痛為主要癥狀。肝區(qū)壓痛、扣擊痛。白細(xì)胞增高，以中性粒為主。病理為組織的壞死、液化。超聲易于探測。肝膿腫(liverabscess)三、病理聲像圖2024/9/839三、病理聲像圖肝膿腫(liverabscess)2024/9/840肝膿腫的聲像圖特點早期：病變呈不均勻，邊界不清的低回聲，由于水腫和炎癥可呈低回聲。肝膿腫液化后，呈邊緣清晰的無回聲，壁厚。膿腔內(nèi)出現(xiàn)不同的回聲（液化程度不同）：無回聲、細(xì)點狀回聲、分隔樣回聲、混雜回聲。肝膿腫(liverabscess)三、病理聲像圖2024/9/841三、病理聲像圖血管瘤(Hemangiomas)小血管瘤腫瘤呈圓或橢圓形強(qiáng)回聲；內(nèi)可見細(xì)小篩孔狀弱回聲；邊緣清晰，其周無弱聲暈；因無特異性，應(yīng)連續(xù)復(fù)查。2024/9/842三、病理聲像圖血管瘤(Hemangiomas)大血管瘤形態(tài)不規(guī)則，可為弱回聲；內(nèi)部回聲復(fù)雜，強(qiáng)弱交錯；邊緣清晰，其周無弱聲暈；后方回聲增強(qiáng)，有壓縮性。2024/9/843三、病理聲像圖血管瘤(Hemangiomas)2024/9/844三、病理聲像圖血管瘤(Hemangiomas)2024/9/845三、病理聲像圖血管瘤(Hemangiomas)2024/9/846三、病理聲像圖原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）直接征象：肝內(nèi)見異?；芈晥F(tuán)（低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲、混合性回聲）；內(nèi)部回聲多不均勻（不規(guī)則無回聲）；邊緣不清可伴聲暈。CDFI可檢出從外周進(jìn)入瘤體的動脈血流或瘤體內(nèi)部的動脈血流（最大流速(Vmax)＞0.6m／s，Vmax＜0.6m／s，而R1＞0.50，應(yīng)考慮為肝臟惡性腫瘤）。間接征象：肝臟局部腫大，形態(tài)失常：“角征”(anglesign)----銳利的下緣角變鈍；“駝峰征”(humpsign)----接近肝包膜的腫瘤突向肝表面

壓迫膽管，致肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；壓迫血管可致血管扭曲、迂回、狹窄或推移。轉(zhuǎn)移征象：衛(wèi)星灶、淋巴結(jié)腫大、門靜脈及下腔靜脈癌栓、胸水、腹水、遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移。2024/9/847三、病理聲像圖A強(qiáng)回聲；B等回聲；C低回聲；D混合型。

根據(jù)腫塊與正常肝實質(zhì)回聲強(qiáng)度的比較，可將其分成：原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）2024/9/848三、病理聲像圖原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）直接征象：肝內(nèi)見異?；芈晥F(tuán)；內(nèi)部回聲多不均質(zhì)；邊緣不清可伴聲暈；內(nèi)有不規(guī)則無回聲。2024/9/849三、病理聲像圖間接征象：局部腫大，形態(tài)失常：“角征”(anglesign)-------銳利的下緣角變鈍“駝峰征”(humpsign)----接近肝包膜的腫瘤突向肝表面原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）2024/9/850三、病理聲像圖

壓迫血管可致血管扭曲、迂回、狹窄或推移。

壓迫膽管，致肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）2024/9/851三、病理聲像圖原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）2024/9/852三、病理聲像圖原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）2024/9/853三、病理聲像圖原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）門靜脈、下腔靜脈癌栓衛(wèi)星灶轉(zhuǎn)移征象2024/9/854三、病理聲像圖原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移征象腹水、胸水2024/9/855三、病理聲像圖最大流速(Vmax)＞0.6m／sVmax＜0.6m／s，而R1＞0.50應(yīng)考慮為肝臟惡性腫瘤。

CDFI可檢出從外周進(jìn)入瘤體的動脈血流或瘤體內(nèi)部的動脈血流。原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）2024/9/856三、病理聲像圖原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）2024/9/857三、病理聲像圖原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）2024/9/858三、病理聲像圖繼發(fā)性肝癌(Livermetastases)

繼發(fā)性肝腫瘤多在肝內(nèi)出現(xiàn)成批的、大小及圖形特征相似的占位性病變。2024/9/859三、病理聲像圖乳癌、肺癌轉(zhuǎn)移瘤為牛眼樣病灶(bullseyesign)牛眼的組成：中心：園形高回聲暗環(huán)：環(huán)無回聲區(qū)外周：包膜亮回聲繼發(fā)性肝癌(Livermetastases)2024/9/860三、病理聲像圖乳癌肝轉(zhuǎn)移繼發(fā)性肝癌(Livermetastases)2024/9/861三、病理聲像圖

卵巢、結(jié)腸、胃及泌尿系惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶多為強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)。

淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為回聲減弱區(qū)。繼發(fā)性肝癌(Livermetastases)2024/9/862三、病理聲像圖結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶繼發(fā)性肝癌(Livermetastases)2024/9/863三、病理聲像圖胰腺癌肝轉(zhuǎn)移灶繼發(fā)性肝癌(Livermetastases)2024/9/864三、病理聲像圖繼發(fā)性肝癌(Livermetastases)

繼發(fā)性肝癌多為少血管型，部分多血管型者可在腫塊內(nèi)見到點狀或條束狀血流。2024/9/865小結(jié)肝臟解剖及正常聲像圖病理聲像圖肝囊腫肝硬化原發(fā)性肝癌2024/9/866膽胰脾疾病超聲診斷2024/9/867主要內(nèi)容膽、膽道、胰、脾的正常解剖及圖像病理聲像圖

膽囊炎

膽囊結(jié)石胰腺癌梗阻性黃疸

2024/9/868一、正常解剖及圖像膽囊(gallbladder)形態(tài)：多數(shù)呈梨形(pear-shaped)分部：底(fundus)、體(body)、頸(neck)膽汁：無回聲區(qū)(anechoicarea)2024/9/869一、正常解剖及圖像膽囊(gallbladder)空腹?fàn)顟B(tài)(fastingstate)大?。洪L徑前后徑囊壁：纖細(xì)光滑，<2mm2024/9/870膽囊炎(cholecystitis)化膿性膽囊炎探頭壓膽囊可致疼痛（ultrasonicMurphy’ssign)膽囊腫脹常呈橢園形囊壁增厚可呈雙壁征（doublewallsign）囊內(nèi)有霧狀微細(xì)光點二、病理聲像圖2024/9/871膽囊炎(cholecystitis)壞疽性膽囊炎輪廓顯示不完整內(nèi)回聲增多散亂周圍可有炎性塊二、病理聲像圖2024/9/872膽囊炎(cholecystitis)慢性膽囊炎多伴膽囊結(jié)石多數(shù)膽囊縮小囊壁大于3mm二、病理聲像圖2024/9/873膽囊結(jié)石(gallstone)典型聲像圖囊內(nèi)有一或多枚強(qiáng)回聲團(tuán)(brightecho)后方聲影(acousticshadow)強(qiáng)光團(tuán)隨體位改變而移動(gravitytransfersign)二、病理聲像圖2024/9/874膽囊結(jié)石(gallstone)不典型聲像圖膽囊結(jié)石呈弧形光帶后方聲影及后壁不清膽囊腔變小甚至閉合即WES征(W—wallE—echoS—shadow)二、病理聲像圖2024/9/875膽囊結(jié)石(gallstone)不典型聲像圖成堆或成排強(qiáng)回聲后方一串平行聲影(parallelacousticshadows)二、病理聲像圖2024/9/876膽囊癌(gallbladdercancer)1．隆起型

膽囊內(nèi)有低回聲或不均勻回聲隆起突出物，形態(tài)有結(jié)節(jié)狀,內(nèi)部彩色信號偏多或豐富。2．厚壁型

膽囊壁呈非均勻性增厚，在增厚的膽囊壁內(nèi)有彩色血流信號。3．混合型

同時具有隆起型和壁厚型的特征的膽囊癌。4．實塊型

膽囊形態(tài)失常，膽囊內(nèi)膽汁無回聲區(qū)被低回聲或不均勻?qū)嵸|(zhì)腫塊回聲所充填，常伴有結(jié)石回聲，實質(zhì)腫塊內(nèi)可有彩色血流信號。此型多為膽囊癌的晚期表現(xiàn)，常有肝內(nèi)直接轉(zhuǎn)移灶及肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大。二、病理聲像圖2024/9/877膽囊癌(gallbladdercancer)囊壁回聲增粗不均腔內(nèi)見形態(tài)不規(guī)則回聲不均勻的團(tuán)塊腫塊向膽囊腔突出二、病理聲像圖2024/9/878膽囊癌(gallbladdercancer)二、病理聲像圖2024/9/879膽囊癌(gallbladdercancer)二、病理聲像圖鑒別診斷：膽囊腺瘤、膽囊息肉2024/9/880一、正常解剖及圖像膽道(bileduct)膽總管(commonbileduct)分段：分上、下兩段上段：PV主干前方易顯下段：氣體干擾不易顯內(nèi)徑：一般小于0.6cm肝內(nèi)膽道（intrahepaticbileduct）正常情況下不能顯示2024/9/881一、正常解剖及圖像膽道(bileduct)

與門靜脈長軸垂直的切面是評估膽總管極為優(yōu)越的切面。

該切面的門靜脈、膽總管和肝動脈呈米老鼠征（Mickeysign）2024/9/882一、正常解剖及圖像膽道(bileduct)2024/9/883二、病理聲像圖膽管結(jié)石(bileductstone)縱切面掃查時管腔內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)強(qiáng)回聲后方有聲影結(jié)石近端膽管擴(kuò)張管壁增厚回聲增強(qiáng)2024/9/884膽管結(jié)石(bileductstone)橫切面掃查時可見強(qiáng)回聲與管壁間有狹窄的膽汁透聲區(qū)包繞，呈“海島”征(islandsign)樣改變。二、病理聲像圖2024/9/885黃疸是血中膽紅素含量升高，組織被染成黃色，從而鞏膜/黏膜、皮膚和體液被染成黃色。按發(fā)并機(jī)制分類

溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸超聲檢查是診斷阻塞性黃疸的首選方法。梗阻性黃疸(objectivejaundice)2024/9/886

膽道系統(tǒng)顯示擴(kuò)張，是診斷肝外阻塞性黃疸的依據(jù)。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：內(nèi)徑大于3mm，輕中度擴(kuò)張呈“平行管征”，重度擴(kuò)張呈“放射狀”向肝門部匯集。肝外膽管擴(kuò)張：多為均勻性擴(kuò)張，內(nèi)徑大于6mm。二、病理聲像圖梗阻性黃疸(objectivejaundice)2024/9/887膽道梗阻部位的判定膽總管擴(kuò)張?zhí)崾灸懙老露喂Ｗ琛８瓮饽懝苷；虿伙@示，而肝內(nèi)膽管或左、右肝管僅一側(cè)擴(kuò)張，提示肝門部梗阻。多數(shù)情況下膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，膽囊腫大提示下端梗阻，膽囊不大，提示上端梗阻。僅有膽囊增大，肝內(nèi)外膽管均正常，提示膽囊管阻塞或膽囊本身病變。膽總管及胰管均擴(kuò)張，提示十二指腸Vater壺腹水平梗阻。二、病理聲像圖梗阻性黃疸(objectivejaundice)2024/9/888梗阻病因的診斷膽管結(jié)石多呈形態(tài)較規(guī)則的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方有聲影，與膽管壁之間分界清晰，膽管壁平直完整，脂餐后或胸膝位可見結(jié)石移動。軟組織腫瘤多為等回聲或弱回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)整，后方無聲影，無移動性，與膽管壁分界不清、無界限或膽管壁高回聲線殘缺、不平整。二、病理聲像圖梗阻性黃疸(objectivejaundice)2024/9/889膽總管內(nèi)結(jié)石二、病理聲像圖梗阻性黃疸(objectivejaundice)2024/9/890膽總管上段癌二、病理聲像圖梗阻性黃疸(objectivejaundice)2024/9/891膽總管下段癌二、病理聲像圖梗阻性黃疸(objectivejaundice)2024/9/892一、正常解剖及圖像胰腺(pancreas)胰腺位于腹膜后，形態(tài)呈長條形，分頭、頸、體、尾四部分。2024/9/893一、正常解剖及圖像胰腺(pancreas)

超聲檢查是以胰周的大血管如脾V等作為識別的主要標(biāo)志。

胰實質(zhì)回聲較肝臟回聲略強(qiáng)。胰腺大?。阂阮^厚度小于2.5cm，胰體、胰尾小于2.0cm，胰管內(nèi)徑1~2mm。2024/9/894一、正常解剖及圖像胰腺(pancreas)2024/9/895胰腺炎(pancreatitis)急性胰腺炎直接征象胰腺彌漫性均勻性增大或局限性增大，形態(tài)飽滿，邊界常不清楚。胰腺內(nèi)部回聲明顯減低似無回聲暗區(qū)主胰管顯示不清或輕度擴(kuò)張如為壞死性胰腺炎常伴有胰腺周圍積液二、病理聲像圖2024/9/896胰腺炎(pancreatitis)慢性胰腺炎直接征象胰腺大小正常、輕度增大或縮小胰腺邊界不整，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，分布不均勻。主胰管呈囊狀或串珠狀擴(kuò)張?？梢娨裙芙Y(jié)石。如胰腺局部及周圍出現(xiàn)無回聲暗區(qū)表明有假性囊腫形成。二、病理聲像圖2024/9/897胰腺癌(pancreaticcancer)二、病理聲像圖直接征象：胰腺內(nèi)異?；芈晥F(tuán)，多為低回聲，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部回聲不均勻；間接征象：胰腺局部腫大、形態(tài)失常；

壓迫征象：胰頭癌壓迫膽總管下段及胰管，可見“四個擴(kuò)張”征象，即胰管、膽總管、膽囊、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；壓迫血管走行迂曲、變細(xì)。轉(zhuǎn)移征象：胰腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹水、遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移。2024/9/898胰腺癌(pancreaticcancer)直接征象胰腺局限性腫大病灶形態(tài)不規(guī)則腫塊邊界不清晰內(nèi)部回聲不均質(zhì)腫塊多呈低回聲二、病理聲像圖2024/9/899胰腺癌(pancreaticcancer)間接征象A胰頭癌壓迫膽總管下段及胰管，可見“四個擴(kuò)張”征象，即胰管、膽總管、膽囊、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。二、病理聲像圖2024/9/8100胰腺癌(pancreaticcancer)B、血管受壓C、肝臟及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移A、胰腺區(qū)淋巴結(jié)腫大二、病理聲像圖2024/9/8101胰腺癌(pancreaticcancer)二、病理聲像圖2024/9/8102胰腺癌(pancreaticcancer)二、病理聲像圖2024/9/8103胰腺癌(pancreaticcancer)二、病理聲像圖2024/9/8104胰腺癌(pancreaticcancer)二、病理聲像圖2024/9/8105胰腺癌(pancreaticcancer)二、病理聲像圖2024/9/8106胰腺癌(pancreaticcancer)二、病理聲像圖2024/9/8107胰腺癌(pancreaticcancer)二、病理聲