心衰病人護理查房

1月護理查房

干部病房病史簡介

姓名：鞠

年齡：92歲入院時間：2018-12-2410:22:03既往史：發(fā)現(xiàn)房顫、心梗7個月初步診斷:1.心律失常1)心房顫動2.肺部感染3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1)心功能不全病例簡介

主訴：發(fā)作性心悸、胸悶10余天?，F(xiàn)病史：患者于10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性心悸、胸悶，伴喘憋，呼吸困難，無頭暈、惡心，無嘔吐，不伴胸痛，無肩背部不適，不伴大汗。無發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，為白黏痰,不易咳出,癥狀呈持續(xù)發(fā)作，活動后喘憋癥狀加重，休息后病情略好轉。為系統(tǒng)治療來院就診，病程中，患者精神、飲食正常，睡眠欠佳病例介紹查體：老年男性，神志清楚，呼吸急促，喘憋貌，端坐體位，面容與表情焦慮，檢查能合作，口唇輕度紫紺，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音低，雙肺聞及散在干濕性啰音，心率129次/分，心律不齊，第一心音強弱不等。雙下肢凹陷性水腫診療計劃：

1.Ⅰ級護理，吸氧，低脂飲食，心電監(jiān)測。

2.給予改善心肌缺血、抗心律失常、抗感染等治療（血塞通，細辛腦，美洛，左氧氟沙星，多索茶堿，甲強龍，欣康，米力農(nóng)，速尿，西地蘭）病例介紹

患者病情較重，持續(xù)喘憋，于12.24夜間20:45出現(xiàn)喘憋加重，煩躁不安，口唇紫紺，頸靜脈怒張，血壓波動于130/80mmg左右，血氧飽和度波動于92%，心室率波動于105次/分左右，房顫，雙肺呼吸音低，肺部聞及干濕性羅音，考慮患者心衰及氣管痙攣較重，氧氣流量加大到4L/min,予以緩慢靜推西地蘭、喘定，靜滴甲強龍，欣康泵入，患者喘憋、煩躁減輕，至凌晨00:15，患者小便后，再次出現(xiàn)喘憋加重，予以喘定靜推，沙丁胺醇及布地奈德霧化吸入，解痙，托拉噻米靜推，米力農(nóng)泵入，強心利尿改善心功能，1小時后患者喘憋逐漸好轉。12.25患者Bnp結果示4842pg/ml，有痰,不易咳出,

結合患者病情,考慮患者胸悶不適由冠心病心衰及肺部感染引起，患者經(jīng)治療后,病情好轉,喘憋減輕,痰液易咳出,飲食、睡眠好；心率80次/分，房顫律，心音強弱不等。1.1患者病情好轉,未述不適癥狀出院護理查體洗手測量生命體征視診：心尖搏動位置聽診：心音、心率、心律、心臟雜音、肺部啰音情況叩診：心臟濁音界觸診：心包摩擦音洗手相關知識1、心力衰竭的誘因？此病人發(fā)生心衰的原因？2、心衰病人心臟聽診特點？房顫病人心電圖特點？3、BNP的臨床意義？4、病人應用的藥物米力農(nóng)、欣康、西地蘭藥理作用及應用注意事項？5、胺碘酮藥理作用及應用注意事項？6、心衰病人的治療措施？7、護理問題？8、護理措施？心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是主要的死亡原因。臨床上左心衰竭最為常見，以及由于嚴重廣泛心肌疾病同時波及左、右心而發(fā)生全心衰竭者臨床上更為多見。概述

誘因心律失常感染血容量增加過度體力勞動或情緒激動治療不當原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病

誘發(fā)因素

心衰聽診特點心衰心臟聽診特點：兩肺底?？陕劶皾窳_音（中小水泡音）和喘鳴音。心臟聽診可聞及肺動脈第二心音亢進，舒張期奔馬律（心衰特有體征之一）BNP的意義BNP是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，同時也存在于腦組織中。當左心室功能不全時，由于心肌擴張而快速合成釋放入血，有助于調節(jié)心臟功能作為心衰定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預后，以BNP100pg/ml作為臨界值的陰性預測值達到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而BNP超過400pg/ml提示患者存在心力衰竭（HeartFailure，簡稱HF）的可能性達95%。而BNP在100-400pg/ml時可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起。BNP是急性冠脈綜合征病人死亡的最強大的預測物。米力農(nóng)米力農(nóng)本品正性肌力作用主要是通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細胞內環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度增高，細胞內鈣增加，心肌收縮力加強，心排血量增加。而與腎上腺素β1受體或心肌細胞Na+、K+-ATP酶無關。其血管擴張作用可能是直接作用于小動脈所致，從而降低心臟前、后負荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對平均動脈壓和心率無明顯影響。米力農(nóng)的心血管效應與劑量有關，小劑量時主要表現(xiàn)為正性肌力作用，當劑量加大，逐漸達到穩(wěn)態(tài)的最大正性肌力效應時，其擴張血管作用也可隨劑量的增加而逐漸加強。本品對伴有傳導阻滯的患者較安全。本品口服時不良反應較重，不宜長期應用。欣康藥理作用有機硝酸酯類，主要釋放一氧化氮（NO），一氧化氮與內皮釋放的舒張因子相同，刺激鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)鳥苷酸(cGMP)增加而導致血管擴張。單硝酸異山梨酯為硝酸異山梨酯的主要活性代謝產(chǎn)物，對血管平滑肌具有直接的松弛作用，可引起血管擴張，對靜脈血管的擴張作用較強，因而可減少回心血量，降低心臟的前負荷。對心絞痛病人，前負荷降低可使左、右心室已經(jīng)升高的充盈壓降低，因而降低心室直徑和室壁張力，降低心肌需氧量。單硝酸異山梨酯也可擴張動脈，降低后負荷，并引起血壓降低。單硝酸異山梨酯對冠狀動脈也有擴張作用。用藥初期常發(fā)生頭痛（所謂硝酸鹽性頭痛），通常可在繼續(xù)用藥幾天后消失。初次給藥或劑量增加時，常常會有血壓降低和/或體位性低血壓并伴有反射性脈率增加以及乏力、頭暈的感覺，有時會有惡心、嘔吐、瞬間皮膚發(fā)紅發(fā)熱和皮膚過敏反應。在少數(shù)情況下，可以出現(xiàn)嚴重的血壓降低并伴有心絞痛癥狀加重（硝酸鹽的矛盾效應）和/或顯著的矛盾性心動過緩。偶見報道有虛脫和昏厥（突然喪失知覺）。在個別情況下可能發(fā)生剝脫性皮炎（炎癥性皮膚?。Ｓ腥嗣枋鲞^持續(xù)長期使用高劑量5－單硝酸異山梨酯產(chǎn)生耐藥酸性和與其它硝基化合物的交叉耐藥性，應當避免持續(xù)高劑量使用，以防止效用的減弱或喪失。西地蘭西地蘭：理毒理】治療劑量時（1）正性肌力作用：本品選擇性地與心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶結合而抑制該酶活性，使心肌細胞膜內外Na+﹣K+主動偶聯(lián)轉運受損，心肌細胞內Na+濃度升高，從而使肌膜上Na+Ca2+交換趨于活躍，使細胞漿內Ca2+增多，肌漿網(wǎng)內Ca2+儲量亦增多，心肌興奮時，有較多的Ca2+釋放；心肌細胞內Ca2+濃度增高，激動心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力。（2）負性頻率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心臟心輸出量增加，血流動力學狀態(tài)改善，消除交感神經(jīng)張力的反射性增高，并增強迷走神經(jīng)張力，因而減慢心率、延緩房室傳導。此外，小劑量時提高竇房結對迷走神經(jīng)沖動的敏感性，可增強其減慢心率作用。由于其負性頻率作用，使舒張期相對延長，有利于增加心肌血供；大劑量（通常接近中毒量）則可直接抑制竇房結、房室結和希氏束而呈現(xiàn)竇性心動過緩和不同程度的房室傳導阻滯。（3）心臟電生理作用：通過對心肌電活動的直接作用和對迷走神經(jīng)的間接作用，降低竇房結自律性；提高普肯野氏纖維自律性；減慢房室結傳導速度，延長其有效不應期，導致房室結隱匿性傳導增加，可減慢心房纖顫或心房撲動的心室率；由于本藥縮短心房有效不應期，當用于房性心動過速和房撲時，可能導致心房率的加速和心房撲動轉為心房纖顫；縮短普肯野氏纖維有效不應期。注意事項】（1）不宜與酸、堿類配伍。（2）以下情況慎用：1.低鉀血癥；2.不完全性房室傳導阻滯；3.高鈣血癥；4.甲狀腺功能低下；5.缺血性心臟?。?.急性心肌梗死早期（AMI）；7.心肌炎活動期；8.腎功能損害。（3）用藥期間應注意隨訪檢查：1.血壓、心率及心律；2.心電圖；3.心功能監(jiān)測；4.電解質尤其鉀、鈣、鎂；5.腎功能；6.疑有洋地黃中毒時，應作地高辛血藥濃度測定。過量時，由于蓄積性小，－般于停藥后1－2天中毒表現(xiàn)可以消退。胺碘酮胺碘酮：當不宜口服給藥時應用本品治療嚴重的心律失常，尤其適用于下列情況：-房性心律失常伴快速室性心律；-W-P-W綜合征的心動過速；-嚴重的室性心律失常。-體外電除顫無效的室顫相關心臟停搏的心肺復蘇。可達龍注射液應盡可能通過中央靜脈導管滴注。可達龍注射液于5%葡萄糖溶液中，濃度超過3mg/ml時，會增加外周靜脈炎的發(fā)生，如果濃度在2.5mg/ml以下，出現(xiàn)上述情況較少。所以如需靜脈滴注超過1小時的，可達龍注射液濃度不應超過2mg/ml，除非使用中央靜脈導管。根據(jù)胺碘酮的給藥途徑和考慮到該適應癥的應用狀況，如果能夠立刻獲得，則推薦使用中心靜脈導管；否則，使用最大的外周靜脈并以最高的流速通過外周靜脈途徑給藥。

二、減輕心臟負荷四、急性左心衰竭的處理一、病因治療三、加強心肌收縮力

治療

1、基本病因治療病因治療2、去除誘發(fā)因素

治療

減輕心臟負荷12345休息及鎮(zhèn)靜劑的應用

控制鈉鹽攝入水分的攝入血管擴張劑的應用

利尿劑的應用心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。休息與活動是減輕心臟負荷的重要方法，休息的方式與時間根據(jù)心功能的情況而定心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。

減輕心臟負荷12345休息及鎮(zhèn)靜劑的應用

控制鈉鹽攝入水分的攝入血管擴張劑的應用

利尿劑的應用飲食：低鈉、低鹽、低熱量、易消化飲食為宜，應少量多餐，避免過飽，切忌鹽腌制品。適當限制水分，一般病人1.5-2L/d。Ⅰ控制鈉鹽的攝入，一般限在<5g/d；Ⅱ中度心衰<3g/d；Ⅲ重度心衰<1g/d。1、洋地黃類藥物的應用加強心肌收縮力2、非強心甙類正性肌力藥

治療

地高辛毒花毛苷K毛花苷丙（西地蘭）132

常用的洋地黃制劑

1、洋地黃類藥物的應用加強心肌收縮力2、非強心甙類正性肌力藥

治療

米力農(nóng)

1、坐位，雙腿下垂。2、吸氧，氧氣宜通過20-30％乙醇給氧。3、嗎啡。4、強心劑。

5、快速利尿。6、血管擴張劑。7、喘定8、甲潑尼龍琥珀酸鈉

治療

急性左心衰竭的處理1．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關。2．活動無耐力與心排血量下降有關。3．體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血，水鈉潴留有關。4.清理呼吸道無效與痰液黏稠及無力排痰有關。5、恐懼與呼吸困難和擔心預后有關。6、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。針對病人提出護理問題護理措施1、氧氣吸入2，心電監(jiān)測，嚴密觀察心率，心節(jié)律，血氧飽和度變化。3、絕對臥床休息，重度喘憋時取端坐位，臥床期間加強生活護理，按時翻身預防壓瘡，被動壞泵運動，防血栓。4、根據(jù)心功能決定活動量，病情好轉后逐漸增加活動量，活動時注意觀察患者呼吸面色，發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，告知醫(yī)生。5、嚴格控制輸液速度，20-40滴。輸入高危藥物期間加強巡視，警惕藥液外滲，應用擴血管藥期間注意血壓變化。應用抗心律失常藥物時注意觀察效果，如心率過低及時通知醫(yī)生。6、霧化吸入，扣背，促排痰。7、準確記錄出入量，出量過少時及時報告醫(yī)生，加強利尿。

二、給予氧氣吸入降低肺泡表面張力改善通氣護理措施經(jīng)酒精（20%-30%）濕化后吸入↓可用鼻導管給氧，病情嚴重時可用面罩給氧或呼吸機加壓給氧三、建立靜脈通路，嚴格控制輸液速度護理措施

由于心臟功能減退、心肌細胞萎縮，輸液速度過快時，心肌的調節(jié)反應能力降低，出現(xiàn)胸悶、心慌等不適，所以要控制輸液的滴速（20-40滴/分），心肌梗死的病人液體滴速要保持在15-20滴/分，并且要量出為入。

使用洋地黃類藥物的觀察使用快速利尿劑的觀察應用血管擴張藥的觀察鎮(zhèn)靜藥護理護理措施四、藥物護理使用方法注意事項作用嗎啡可以使病人鎮(zhèn)靜，又可使外周靜脈和小動脈擴張，從而減輕心臟負擔10mg嗎啡+生理鹽水10ml，取3ml緩慢靜脈注射，如癥狀不緩解，可隔15min再注射一次1、嚴密監(jiān)測呼吸和心率的變化；2、肺水腫伴顱內出血、意識障礙、慢性肺部疾病時禁用嗎啡，年老體弱者減量鎮(zhèn)靜藥護理措施使用方法注意事項作用可使用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明，首選硝酸甘油，可擴張小靜脈，減少回心血量最好采用注射泵控制藥物的劑量，根據(jù)血壓隨時調整嚴密觀察血壓和心率的變化應用血管擴張藥的觀察硝酸甘油、消心痛、欣康區(qū)別1.硝酸甘油硝酸酯類藥物中，硝酸甘油是大家最熟悉的，口服利用度非常低，僅用于舌下含服、透皮貼劑、噴霧制劑和靜脈注射。起效迅速，用于心絞痛急性發(fā)作期治療。最常見的劑型是硝酸甘油片。目前市面上已有硝酸甘油噴霧、貼劑等，使用更加方便。正確使用硝酸甘油小貼士心絞痛發(fā)作時立即舌下含服（而不是吞服）1片硝酸甘油，1~2分鐘起效，若5分鐘內不能緩解癥狀可再服1片，若累計含服3片仍不能緩解，發(fā)生急性心肌梗死的風險較高，建議即刻呼叫120至醫(yī)院就診。注意，硝酸甘油有降低血壓作用，大劑量含服硝酸甘油會使血壓明顯下降甚至休克，加重心肌缺血。已開封的硝酸甘油有效期為3個月，過期后應及時更換新的。需低溫避光存放，否則有效期會大大縮短。因此您看到的硝酸甘油都是存放在棕色瓶里。頻繁發(fā)作心絞痛的患者可在步行、大便前預防用藥。2.硝酸異山梨酯最佳給藥途徑為靜脈點滴，代表藥物愛倍、異舒吉。片劑代表藥物消心痛，亦有噴霧制劑。片劑或噴霧制劑。片劑舌下含服約2分鐘起效，口服約30分鐘起效，可維持作用2-4小時。常用的消心痛是5mg一片，治療冠心病心絞痛時需要用到10mg以上、甚至20mg，一天3-4次，才能達到緩解心絞痛的效果。3.單硝酸異山梨酯最佳給藥途徑為口服，口服起效時間有時還要快于靜脈注射。片劑代表藥物欣康、依姆多，口服約1小時以上起效，可維持作用8-17小時。市面上的劑型較多，包括20mg、30mg、60mg/片，每天服用一次即可。使用方法注意事項作用速尿除有利尿作用外，還有擴張靜脈的作用，有利于緩解肺水腫常用速尿20-40mg靜脈注射使用利尿劑治療后容易出現(xiàn)電解質紊亂，因此，要注意監(jiān)測尿量、血壓、心率、呼吸等的變化使用快速利尿劑的觀察使用方法注意事項作用減慢心率，減輕肺水腫有心房顫動伴快速心室率者，可用西地蘭0.2-0.4mg加10-20