對ICU患者進(jìn)行多重耐藥菌主動篩查是有效的感控措施

對ICU患者進(jìn)行MRSA主動篩查可降低MRSA感染？宗志勇四川大學(xué)華西醫(yī)院zongzhiy@背景北歐國家的searchanddestroy策略美國一些州立法要求進(jìn)行國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)開展或正準(zhǔn)備開展MRSA攜帶者是潛在的傳染源，可能將MRSA傳播給他人MRSA攜帶者可能較非攜帶者更容易發(fā)生MRSA感染理論依據(jù)感染源易感人群傳播途徑管理感染源保護(hù)易感人群×切斷傳播途徑相關(guān)研究6.Harbarthetal.JAMA2008;299:1149-1157.外科7.Harbarthetal.Crit.Care2006;10:R25.ICU8.Hardyetal.Clin.Microbiol.Infect2010;16:333-9.外科11.Jeyaratnametal.BMJ2008;336:927-930.醫(yī)院整體18.Robicseketal.Ann.Intern.Med.148:409-418.醫(yī)院整體JClinMicrobiol2010;48:683-9.HuskinsWC,etal.NEnglJMed2011;364:1407-18.InterventiontoReduceTransmissionofResistantBacteriainIntensiveCare干預(yù)對照10個ICU8個ICUN=2132N=1356主動篩查：是主動篩查：是，但不報告有MRSA定植者：接觸預(yù)防直到轉(zhuǎn)出ICU其他病人：接觸時戴手套標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防MRSA或VRE感染或定植發(fā)生率干預(yù)組vs對照組：每千風(fēng)險病人日（patient-daysatrisk）40.4vs35.6P=0.35.JainR,etal.NEnglJMed2011;364:1419-30.VeteransAffairsinitiativetopreventmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfections

在美國全國的退伍軍人醫(yī)院實(shí)施MRSAbundle對所有入院病人進(jìn)行鼻拭子篩查MRSA對MRSA感染或定植者進(jìn)行接觸隔離手衛(wèi)生文化改變（凡是與病人有接觸的人都要承擔(dān)感控的責(zé)任）入院時MRSA定植率13.6±3.7%MRSA的傳播在ICU中

17%，在非ICU科室中

21%MRSA導(dǎo)致的醫(yī)院感染在ICU中

62%（從1.64例感染/每千病人日降至0.62，P<0.01）MRSA導(dǎo)致的醫(yī)院感染在非ICU中

53%（從0.47例感染/每千病人日降至0.22，P<0.01）同時VRE感染在ICU中

100%，在非ICU中

70%艱難梭菌感染在ICU中沒有

，在非ICU中

57%兩項大規(guī)模研究結(jié)果相反Huskins

等研究主要有兩點(diǎn)批評意見使用培養(yǎng)的方法而非PCR來鑒定MRSA定植，報告時間長對推薦的措施（手衛(wèi)生、隔離等）依從性較低Jain等研究由于VRE感染同時也有下降，因此可能不是MRSA篩查在起作用，而是其他措施（如手衛(wèi)生和隔離）MRSA定植能預(yù)測MRSA感染？華西醫(yī)院綜合ICU（床位50）414例入住ICU時間>48h者納入研究在入ICU時和出ICU時通過鼻拭子篩查MRSA篩查出MRSA后未進(jìn)行接觸隔離和去定植對MRSA的主動篩查不是預(yù)測MRSA感染的可靠指標(biāo)入住ICU時MRSA攜帶率6.3%，而出ICU時攜帶率13.5%

入住ICU是獲得MRSA的高危因素

OR=2.34（95%CI1.43-3.83）只有12例患者（2.9%）在臨床標(biāo)本中檢測出了MRSA其中2例在入院時檢出有MRSA定植，而10例沒有

入ICU時有MRSA定植者是非定植者的3.15倍？

OR=3.15（95%CI0.65-15.19）（樣本量過?。?/p>

12例中10例出ICU時采集了鼻拭子，5例陽性，5例陰性檢測了414例患者，僅能預(yù)測2例MRSA感染絕大多數(shù)（24/26）檢出MRSA定植者未發(fā)生MRSA感染小結(jié)

基于現(xiàn)有資料，對ICU患者進(jìn)行MRSA主動篩查未明顯降低MRSA在ICU中的傳播不能可靠預(yù)測MRSA感染為什么對ICU患者進(jìn)行MRSA篩查未能達(dá)到期待的效果？MRSA是常見病原體？ICU中MRSA感染只占10%

JAMA2009;302:2323-9.MRSA定植患者是主要傳染源？醫(yī)務(wù)人員、探視者等內(nèi)源性感染主動篩查對MRSA防控并非絕對必要主動篩查的其他問題收費(fèi)人力成本：采集、運(yùn)送、檢測、報告反饋檢測陽性后續(xù)措施隔離？有足夠空間進(jìn)行隔離？隔離負(fù)效應(yīng)（專人負(fù)責(zé)、醫(yī)療活動減少等）

去定植？粘膜用莫匹羅星國內(nèi)沒有，洗必泰擦浴，不少醫(yī)院尚未開展2006年美國CDC指南推薦：主動篩查為第二線措施，適用于第一線措施（如手衛(wèi)生等）無法控制MRSA穿的傳播我國衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》中要求“必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者?！?/p>

結(jié)論MRSA主動篩查并非防控M