電子病歷借閱制度

電子病歷借閱制度一、前言

為了加強(qiáng)電子病歷的管理，保障患者隱私和醫(yī)療信息安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院實(shí)際，特制定本電子病歷借閱制度。本制度旨在明確電子病歷的保存、管理、借閱及質(zhì)量控制等方面的規(guī)定，確保電子病歷的安全、完整和可用性。

二、病歷保存管理

1.電子病歷的保存應(yīng)遵循國(guó)家有關(guān)電子病歷保存的規(guī)定，確保電子病歷的真實(shí)性、完整性和可追溯性。

2.醫(yī)院應(yīng)采用可靠的技術(shù)手段，對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，以防數(shù)據(jù)丟失或損壞。備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期檢查，確保其可恢復(fù)性。

3.醫(yī)院應(yīng)建立健全電子病歷存儲(chǔ)設(shè)備的管理制度，對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和檢查，確保其正常運(yùn)行。

4.電子病歷的保存期限應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，自患者最后一次就診之日起計(jì)算。

5.醫(yī)院應(yīng)對(duì)過(guò)期電子病歷進(jìn)行定期清理，但需遵循國(guó)家有關(guān)病歷銷毀的規(guī)定。在銷毀前，應(yīng)進(jìn)行審查，確保無(wú)遺漏和誤銷毀。

6.醫(yī)院應(yīng)建立健全電子病歷保存場(chǎng)所的安全管理制度，防止未經(jīng)授權(quán)的人員接觸、篡改、刪除或泄露電子病歷。

7.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)電子病歷保存情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保電子病歷的安全與合規(guī)。

8.醫(yī)院應(yīng)對(duì)電子病歷保存過(guò)程中可能出現(xiàn)的突發(fā)事件制定應(yīng)急預(yù)案，確保在突發(fā)情況下能夠迅速、有效地恢復(fù)電子病歷。

本制度的實(shí)施將有助于規(guī)范電子病歷的保存管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院各部門應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，共同維護(hù)電子病歷的安全與合規(guī)。

三、病歷書寫

1.電子病歷書寫原則

（1）及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)書寫病歷，確保病歷內(nèi)容的實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確。

（2）真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和醫(yī)務(wù)人員的行為。

（3）完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳盡，不得有遺漏或虛構(gòu)。

（4）規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循國(guó)家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞和術(shù)語(yǔ)。

2.電子病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)采用打印或電子簽名，確?？勺匪菪浴?/p>

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、易讀，不得隨意涂改、刪除。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的漢字、數(shù)字和計(jì)量單位。

（4）病歷書寫過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和操作規(guī)程。

3.電子病歷書寫責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)所書寫的病歷內(nèi)容負(fù)責(zé)，確保其真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

（2）上級(jí)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審核下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

（4）醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷書寫質(zhì)量控制體系，定期對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和反饋。

四、病歷歸檔管理

1.電子病歷歸檔范圍

（1）歸檔病歷包括門（急）診病歷、住院病歷、手術(shù)病歷等。

（2）病歷附件、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、知情同意書等相關(guān)資料應(yīng)一并歸檔。

2.電子病歷歸檔流程

（1）醫(yī)務(wù)人員完成病歷書寫后，應(yīng)及時(shí)提交歸檔。

（2）歸檔前，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師或質(zhì)控部門進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量。

（3）審核合格的病歷，由歸檔人員按照規(guī)定流程進(jìn)行歸檔。

3.電子病歷歸檔要求

（1）歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定格式進(jìn)行編號(hào)、命名，便于檢索和查閱。

（2）歸檔病歷應(yīng)確保安全、保密，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問(wèn)。

（3）歸檔病歷應(yīng)定期進(jìn)行備份，以防數(shù)據(jù)丟失或損壞。

4.電子病歷歸檔責(zé)任

（1）歸檔人員應(yīng)對(duì)病歷的歸檔質(zhì)量負(fù)責(zé)，確保病歷安全、完整。

（2）醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷歸檔管理制度，對(duì)歸檔病歷進(jìn)行定期檢查和監(jiān)督。

（3）醫(yī)院應(yīng)對(duì)病歷歸檔過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，不斷提高病歷歸檔管理水平。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有患者診療職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員，在履行診療義務(wù)時(shí)，有權(quán)查閱相關(guān)患者的電子病歷。

（2）管理人員：醫(yī)院管理人員因工作需要，經(jīng)相應(yīng)審批程序后，有權(quán)查閱電子病歷。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)等原因需要查閱電子病歷的，應(yīng)向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱：通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部的身份認(rèn)證系統(tǒng)登錄，按照診療需要直接查閱。

（2）管理人員查閱：向醫(yī)務(wù)部門提出申請(qǐng)，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人審批后，由指定人員在醫(yī)務(wù)部門監(jiān)督下查閱。

（3）其他人員查閱：提交書面申請(qǐng)，包括查閱目的、內(nèi)容、范圍等，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批同意后，在指定地點(diǎn)查閱。

3.查閱要求

（1）查閱電子病歷時(shí)，應(yīng)確保患者隱私得到保護(hù)，不得泄露患者信息。

（2）查閱過(guò)程中，不得擅自復(fù)制、篡改、刪除電子病歷內(nèi)容。

（3）查閱者應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查閱規(guī)定，不得將查閱權(quán)限轉(zhuǎn)借他人。

4.查閱記錄

（1）醫(yī)院應(yīng)建立病歷查閱記錄系統(tǒng)，記錄查閱人員、時(shí)間、目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備核查。

5.患者本人查閱

（1）患者本人有權(quán)查閱和復(fù)制自己的電子病歷，醫(yī)院應(yīng)提供便利。

（2）患者查閱電子病歷時(shí)，應(yīng)提供有效身份證明，醫(yī)院核實(shí)身份后提供查閱服務(wù)。

6.監(jiān)督與處罰

（1）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱管理的監(jiān)督，確保規(guī)定得到執(zhí)行。

（2）對(duì)違反病歷查閱管理規(guī)定的人員，醫(yī)院應(yīng)視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，依法移交有關(guān)部門處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制電子病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員因診療需要，經(jīng)患者同意或法定代理人、授權(quán)委托人同意后，可復(fù)制相關(guān)電子病歷。

（3）其他人員需復(fù)制電子病歷的，應(yīng)向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批同意。

2.復(fù)制流程

（1）患者本人或其代理人申請(qǐng)復(fù)制電子病歷，需向醫(yī)院提供有效身份證明及授權(quán)委托書（如需）。

（2）醫(yī)務(wù)人員復(fù)制電子病歷，需在病歷系統(tǒng)中進(jìn)行記錄，注明復(fù)制目的和范圍。

（3）其他人員復(fù)制電子病歷，需提交書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批同意后，由指定人員進(jìn)行復(fù)制。

3.復(fù)制要求

（1）復(fù)制電子病歷時(shí)，應(yīng)確保復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

（2）復(fù)制過(guò)程中，應(yīng)采取措施保護(hù)患者隱私，不得泄露患者信息。

（3）復(fù)制電子病歷應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量。

4.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)院應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，詳細(xì)記錄復(fù)制人員、時(shí)間、目的、數(shù)量等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存一定期限，以備查閱和監(jiān)督。

5.復(fù)制費(fèi)用

（1）醫(yī)院可按照規(guī)定收取病歷復(fù)制費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明。

（2）患者本人或其代理人復(fù)制病歷，首次免費(fèi)，第二次及以后按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

6.監(jiān)督與處罰

（1）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制管理的監(jiān)督，確保規(guī)定得到嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）對(duì)違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的人員，醫(yī)院應(yīng)視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，依法移交有關(guān)部門處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

（2）法律規(guī)定需要封存的其他情形。

2.封存流程

（1）發(fā)現(xiàn)封存情形時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部門。

（2）醫(yī)務(wù)部門接到報(bào)告后，應(yīng)指派專人對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

（3）封存時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷檔案上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

（1）醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故處理結(jié)束，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后可啟封病歷。

（2）法律規(guī)定需啟封的其他情形。

4.啟封流程

（1）啟封申請(qǐng)由醫(yī)務(wù)部門或相關(guān)部門提出，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人審批同意后，指定專人進(jìn)行啟封。

（2）啟封時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷檔案上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

（3）啟封后，應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行整理，確保其完整、真實(shí)、準(zhǔn)確。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

（1）醫(yī)院應(yīng)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷內(nèi)容符合國(guó)家及醫(yī)院規(guī)定。

（2）病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括病歷書寫規(guī)范、病歷歸檔要求、病歷查閱和復(fù)制管理等。

2.質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督、評(píng)估病歷質(zhì)量。

（2）病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。

3.質(zhì)量改進(jìn)措施

（1）醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

（2）對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分類整理，