病程記錄的書寫要求及格式

病程記錄的書寫要求及格式

一、首次病程記錄的書寫要求及格式（一）首次病程記錄的書寫的要求1．首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。2．要注明記錄時的具體時刻，在患者入院8h內(nèi)完成，書寫在“病歷附頁”上。3．由住院醫(yī)師書寫，如屬急診入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。4．應(yīng)高度概括，突出特點，不能簡單重復(fù)入院記錄內(nèi)容。抓住要點，有分析、有見解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動情況，不要寫不屬于診療計劃的內(nèi)容（如“完成病歷書寫”、“請示上級醫(yī)師”等）。對資料初步分析提出最可能的診斷、鑒別診斷及依據(jù)；為證實診斷和鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查的項目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級別、飲食、使用的藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。（二）首次病程記錄的格式年-月-日，時：分

首次病程記錄病例特點：包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查。初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：診療計劃；醫(yī)師簽名：（三）首次病程記錄示例2002-07-09，19：00

首次病程記錄病例特點：（1）老年男性，原有高血壓病史，平時血壓波動在180/95mmHg之間。（2）發(fā)病急。3h前患者用力后突發(fā)胸骨后痛，為針刺樣，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見效。（3）體檢：T36.4℃，P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg，精神差。兩肺呼吸音清，肺底部聞及細(xì)小水泡音，心率100次/分，心音低鈍，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（4）ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。（5）病人發(fā)病急，心肌梗死面積較大，但就診較及時，血壓較發(fā)病前下降明顯，雙肺底可聞及細(xì)小水泡音，心率較快，心功能下降。初步診斷：急性廣泛性前壁心肌梗死。診斷依據(jù)：（1）突發(fā)胸骨后痛3小時。（2）心率100次/分，心音低鈍，雙肺底聞及少許水泡音。（3）心電圖示急性廣泛性前壁心肌梗死。鑒別診斷：（1）心絞痛：心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗死不同，但發(fā)作頻繁，每次發(fā)作歷時短，一般不超過15分，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有ST段暫時性壓低或抬高，很少發(fā)生心率失常、休克或心力衰竭，可資鑒別。（2）急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時或之前，已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計數(shù)增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重。體檢?？砂l(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死嚴(yán)重，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)。（3）急性肺動脈栓塞：肺動脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)搏動增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，與心肌梗死的變化不同，可資鑒別。（4）急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可與急性心肌梗死疼痛波及上腹部者混淆。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。（5）主動脈夾層血腫：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗死。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，可資鑒別。診療計劃：（1）Ⅰ級護(hù)理。

（2）低鹽、低脂流質(zhì)飲食。（3）立即進(jìn)行溶栓及冠狀動脈造影術(shù)準(zhǔn)備。（4）必要時行PTCA+STENT術(shù)。（5）溶栓，抗凝改善心肌供血，營養(yǎng)心肌，改善心肌代謝。（6）進(jìn)一步檢查并動態(tài)觀察出凝血時間、心肌酶等。（7）動態(tài)觀察心電圖變化。張××二、日常病程記錄的書寫要求及格式（一）日常病程記錄的書寫要求1．病程記錄是繼住院志之后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討淪意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其親屬告知的重要事項等。2．由經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有上級醫(yī)師的審改和簽名。3．書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。4．對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人的情況，手術(shù)后的前3天應(yīng)每天記錄一次病程記錄，會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)日和次日、病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。5.病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。6．記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）日常病程記錄的主要內(nèi)容1．患者的病情變化情況。及時反映患者入院后情緒、飲食、睡眠、大小便等情況，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。2．三級醫(yī)師查房記錄見本章第二節(jié)。3．對原診斷的修改或新診斷的確定，都應(yīng)扼要說明診斷依據(jù)。4．各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。所有的輔助檢查結(jié)果均要記錄在病程記錄中，對重要的化驗及特殊檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義。尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。5．所采取的治療措施應(yīng)說明理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。醫(yī)療過程中更改原有治療方案或增加其他治療措施應(yīng)說明理由。記錄重要醫(yī)囑的更改及其理由。6．記錄各種診療操作的詳細(xì)過程，如各種插管造影、大的穿刺及活檢等，包括施行操作前的準(zhǔn)備、與患者及患者授權(quán)代理人談話（必要時）、操作過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、施術(shù)時患者的感覺、施術(shù)后患者有無不良反應(yīng)等；術(shù)中是否采集標(biāo)本，是否送檢以及報告結(jié)果均需詳細(xì)記錄。必須記錄操作者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。7．記錄各科會診的意見及本科采納的建議及實施情況。8．逐日或定期分析病情及制定診療汁劃；如屬長期住院病例，則應(yīng)每月作一次階段小結(jié)。9．患者思想情況的變化，對治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋及處理。10．行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，患者本人及家屬的希望和要求，與患者本人或代理人、單位領(lǐng)導(dǎo)的談話記錄。11．向患者本人或家屬交待病情后應(yīng)要求患者或其家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師的全名。（三）日常病程記錄的格式年-月-日，時：分按照日常病程記錄的內(nèi)容要求記錄。醫(yī)師簽名（四）日常病程記錄示例16：00患者入院已兩天，病情穩(wěn)定，仍有低熱，關(guān)節(jié)腫痛未加重。根據(jù)患者表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性腫痛、血沉加快、皮下