第二章康復(fù)護(hù)理程序

第二章康復(fù)護(hù)理程序

1.熟悉康復(fù)護(hù)理程序的各步驟的主要護(hù)理工作2.熟悉資料的分類(lèi)、來(lái)源和收集的內(nèi)容、方法3.駕馭康復(fù)護(hù)理診斷的組成、排列原則和書(shū)寫(xiě)方式學(xué)習(xí)目標(biāo)來(lái)源于護(hù)理程序，是為護(hù)理對(duì)象供給健康效勞時(shí)所應(yīng)用的工作程序，由評(píng)估、診斷、支配、實(shí)施和評(píng)價(jià)五個(gè)步驟所組成，它是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為康復(fù)對(duì)象解決問(wèn)題的工作方法，是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程?？祻?fù)護(hù)理程序的概念

評(píng)估

診斷支配實(shí)施評(píng)價(jià)

護(hù)理程序康復(fù)護(hù)理程序的步驟及它們之間的關(guān)系★五個(gè)步驟相互聯(lián)系、相互依靠、相互影響，是一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過(guò)程。一、康復(fù)護(hù)理評(píng)估（assessment）------是一個(gè)系統(tǒng)地、連續(xù)地收集和整理資料的過(guò)程包括：

●

收集資料

●

整理資料資料分類(lèi)資料核實(shí)資料記錄

（1）護(hù)理對(duì)象本人（2）與護(hù)理對(duì)象關(guān)系親密的人員（3）其他健康保健人員（4）病例及各種檢查報(bào)告（5）文獻(xiàn)資料

1.資料的來(lái)源

（1）主觀資料

（2）客觀資料

★客觀資料可用來(lái)核實(shí)主觀資料------護(hù)理對(duì)象的自我感受（主訴）------他人通過(guò)視察、體檢或借助醫(yī)療儀器和試驗(yàn)室檢查獲得的資料2.資料的種類(lèi)

交談

觀察體檢

查閱3.收集資料的方法

（1）交談法-----通過(guò)溝通或談話(huà)獲得資料

★

交談的分類(lèi)：

正式交談

非正式交談------事先通知對(duì)方，有支配、有目的的交談------

在日常工作中與對(duì)方隨意的交談

★交談的留意事項(xiàng)：①做好準(zhǔn)備②時(shí)間環(huán)境合適③調(diào)整距離、體位④運(yùn)用溝通技巧⑤克服不良行為⑥防止偏離主題（2）視察法-----通過(guò)感官來(lái)獲得資料覺(jué)視聽(tīng)覺(jué)嗅覺(jué)觸覺(jué)（3）體檢-----通過(guò)運(yùn)用望、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查方法來(lái)獲得資料（4）查閱-----通過(guò)查閱病歷和各種檢查報(bào)告等來(lái)獲得資料

（1）一般狀況（2）現(xiàn)在健康狀況（3）既往健康狀況（4）家族史（5）體檢結(jié)果（6）致殘緣由（7）心理狀態(tài)（8）康復(fù)愿望、家庭環(huán)境4.資料的內(nèi)容

（1）按Maslow的須要層次論分類(lèi)（2）按Gordon的功能性健康型態(tài)分類(lèi)

（二）

整理資料1.分類(lèi)（1）按Maslow的須要層次論分類(lèi)自我實(shí)現(xiàn)的需要自尊的需要愛(ài)與歸屬的需要安全需要生理需要

（2）按Gordon的功能性健康型態(tài)分類(lèi)①健康感知－健康管理形態(tài)②養(yǎng)分－代謝型態(tài)③排泄型態(tài)④活動(dòng)－運(yùn)動(dòng)型態(tài)⑤睡眠－休息型態(tài)⑥認(rèn)知－感知型態(tài)⑦自我相識(shí)－自我概念型態(tài)⑧角色－關(guān)系型態(tài)⑨性－生殖型態(tài)⑩應(yīng)對(duì)－應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值－信念型態(tài)11（1）格式要求：①能全面剛好精確反映護(hù)理對(duì)象的狀況②能反映不同專(zhuān)科疾病的特點(diǎn)③簡(jiǎn)潔清晰，一目了然④便利記錄

（2）留意事項(xiàng)：①記錄必需客觀、真實(shí)、精確②客觀資料的描述應(yīng)運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)③記錄剛好、完整、清晰、簡(jiǎn)潔，避開(kāi)錯(cuò)別字（三）資料記錄

------是一個(gè)分析資料、確定康復(fù)對(duì)象健康問(wèn)題的過(guò)程包括：

◆分析資料

◆確定診斷

◆陳述診斷

二、康復(fù)護(hù)理診斷（diagnosis）

“護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程反響的一種臨床推斷?！?/p>

（一）

護(hù)理診斷的定義

1.現(xiàn)存性：2.危急性：3.健康性：

指評(píng)估時(shí)護(hù)理對(duì)象正在經(jīng)驗(yàn)的問(wèn)題（二）護(hù)理診斷的種類(lèi)指危急因素存在，若不加以預(yù)防處理就確定會(huì)發(fā)生的問(wèn)題指有潛力從特定的健康水平向更高的健康水平開(kāi)展的問(wèn)題

（三）護(hù)理診斷的陳述

陳述方式三局部陳述二局部陳述一局部陳述寫(xiě)出診斷●三局部陳述（PSE公式）------多用于現(xiàn)存性護(hù)理診斷P（Problem）------問(wèn)題S（SymptomsandSigns）------病癥/體征E（Etiology）------緣由例：清理呼吸道無(wú)效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無(wú)力咳出有關(guān)

PSE●二局部陳述（PE公式）------多用于危急性的護(hù)理診斷例：有體液缺乏的危急：與高熱、頻繁嘔吐有關(guān)PE例：清理呼吸道無(wú)效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無(wú)力咳出有關(guān)

PSE清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠無(wú)力咳出有關(guān)

PE●二局部陳述（PE公式）------也用于現(xiàn)存性護(hù)理診斷

●一局部陳述（P公式）------只用于健康性護(hù)理診斷和綜合征

例：

母乳喂養(yǎng)有效

P（四）書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的留意事項(xiàng)1.所列診斷應(yīng)精確、標(biāo)準(zhǔn)2.診斷應(yīng)包括生理、心理、社會(huì)各方面3.正確陳述和確定相關(guān)因素三、康復(fù)護(hù)理支配（planning）------是一個(gè)設(shè)計(jì)護(hù)理方案的決策過(guò)程包括：◆排列依次◆設(shè)定目標(biāo)◆制定措施◆支配成文（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序1.

優(yōu)先次序分類(lèi)及排序：（1）首優(yōu)問(wèn)題：

（2）中優(yōu)問(wèn)題：

（3）次優(yōu)問(wèn)題：

干脆威逼其生命的問(wèn)題嚴(yán)峻影響其健康的問(wèn)題與此次發(fā)病關(guān)系不大或無(wú)干脆關(guān)系的問(wèn)題（1）按Maslow須要層次論排列（先低后高、先急后緩）（2）護(hù)理對(duì)象迫切須要解決的問(wèn)題，可優(yōu)先解決（3）高危和合作性問(wèn)題依據(jù)性質(zhì)確定序列2.排序的優(yōu)先原則：例：痰涎壅盛→“有窒息的危急”大出血→“潛在并發(fā)癥：出血性休克”例：體液缺乏有感染的危急精神困擾氣體交換受損潛在并發(fā)癥：心力衰竭活動(dòng)無(wú)耐力312456

（二）制定護(hù)理目標(biāo)1.目標(biāo)的分類(lèi)（1）短期目標(biāo)：

（2）長(zhǎng)期目標(biāo)：

在較短時(shí)間內(nèi)(一周)可到達(dá)的目標(biāo)需較長(zhǎng)時(shí)間(數(shù)周或數(shù)月)才能到達(dá)的目標(biāo)例：24小時(shí)后病人能下床活動(dòng)

1周內(nèi)新生兒體重增加50g例：住院期間病人不發(fā)生感染6周后病人右手完全復(fù)原功能例：一痰熱咳嗽男性病人，有20余年吸煙史，每天吸煙～2包，入院時(shí)病人咳嗽猛烈，咯黃稠膿痰，量多，但病人仍不停地吸煙，護(hù)理體檢時(shí)覺(jué)察病人呼吸有煙臭味，牙、唇、指尖呈煙熏色。護(hù)理診斷：學(xué)問(wèn)缺乏：缺乏吸煙危害健康方面的學(xué)問(wèn)護(hù)理目標(biāo)：1.兩天內(nèi)病人能說(shuō)出長(zhǎng)期大量吸煙對(duì)身體健康的影響2.一周內(nèi)病人吸煙削減至每天～1包3.在半年內(nèi)病人能完全戒煙2.目標(biāo)的陳述方式主語(yǔ)：指護(hù)理對(duì)象或他的任何一局部謂語(yǔ)：指護(hù)理對(duì)象將要完成的行為動(dòng)作行為標(biāo)準(zhǔn)：指護(hù)理對(duì)象完成該行為所要到達(dá)的程度時(shí)間狀語(yǔ)：指完成該行為動(dòng)作所需的時(shí)間條件狀語(yǔ)：指完成該行為動(dòng)作所必需具備的條件狀況例：8小時(shí)內(nèi)患者能自行排尿200ml

2周內(nèi)病人學(xué)會(huì)使用輪椅時(shí)間狀語(yǔ)時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)（1）陳述的簡(jiǎn)潔明白（2）目標(biāo)陳述的主語(yǔ)是康復(fù)對(duì)象（3）必需切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范疇3.書(shū)寫(xiě)目標(biāo)的留意事項(xiàng)（三）制定康復(fù)護(hù)理措施1.護(hù)理措施的類(lèi)型（1）依靠性措施：（2）合作性措施：（3）獨(dú)立性措施：康復(fù)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑所實(shí)行的行動(dòng)康復(fù)護(hù)士與其他人員合作實(shí)行的行動(dòng)康復(fù)護(hù)士獨(dú)立提出和實(shí)行的行動(dòng)（1）應(yīng)有針對(duì)性（2）應(yīng)切實(shí)可行（3）應(yīng)與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一樣（4）應(yīng)具體、明確（5）應(yīng)以科學(xué)為依據(jù)，確保病人平安2.制定護(hù)理措施的要求

護(hù)理問(wèn)題

護(hù)理措施睡眠形態(tài)紊亂：失眠：與高熱、咳嗽有關(guān)1.安慰病人，講解心情舒暢對(duì)睡眠的重要性。2.睡前避免觀看情節(jié)緊張的書(shū)刊、電視。活動(dòng)無(wú)耐力：與高熱有關(guān)1.給予生活照顧，滿(mǎn)足生活所需。2.指導(dǎo)增強(qiáng)體育鍛煉。焦慮：與高熱不退，擔(dān)心學(xué)業(yè)受影響有關(guān)1.避免病人受七情刺激。2.與其同學(xué)及班主任聯(lián)系，幫助將拉下的功課補(bǔ)上。潛在并發(fā)癥：熱入心包、厥脫1.定時(shí)測(cè)量生命體征，密切觀察神志、面色、尿量、心律等變化。2.遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充水分。3.鼓勵(lì)病人多飲清涼飲料。（四）支配成文-------將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施以確定格式記錄下來(lái)常用：◆個(gè)體化護(hù)理支配◆標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理支配×

×

×

×中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單

科室：心內(nèi)姓名：歐陽(yáng)平床號(hào)：5

住院號(hào)：358761

日期

護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理措施

效果評(píng)價(jià)停止日期簽名03.8.4.心輸出量心電監(jiān)護(hù)1.絕對(duì)臥床休息，協(xié)心電監(jiān)護(hù)期間03.8.6.蕭珊減少：與期間生命

助滿(mǎn)足生活需要。生命體征穩(wěn)定心肌缺血體征穩(wěn)定2.維持舒適臥位，根在如下值：有關(guān)在正常范

據(jù)病情協(xié)助調(diào)整平BP：16~16.6/圍

臥或半臥位。9.2~10.2kpa3.給予易消化軟食。P：72~76次/4.減少不必要的干擾min

保證白天休息6h，R：22次/min

夜間睡眠7~8h。T：36.8~37℃5.持續(xù)低流量吸氧，

蕭珊03.8.6.蕭珊

氧流量1~2L/min。6.心電監(jiān)護(hù)，記錄心03.8.6.蕭珊

四、康復(fù)護(hù)理的實(shí)施（implementation）------是一個(gè)執(zhí)行和完成護(hù)理支配的過(guò)程（1）具備必要的學(xué)問(wèn)和技能（2）駕馭溝通溝通技巧（3）擅長(zhǎng)視察和應(yīng)變（4）擅長(zhǎng)合作

對(duì)實(shí)施者的基本要求：

1.實(shí)施過(guò)程

記錄的內(nèi)容

（1）問(wèn)題（護(hù)理診斷）（2）針對(duì)問(wèn)題實(shí)施的護(hù)理措施（3）病人對(duì)措施的反響（生理及心理等）（4）實(shí)施者簽名（簽全名）

2.記錄的格式

P（problem）=

問(wèn)題

I（intervention）=

措施O（outcome）=

結(jié)果常用：

PIO記錄單××××中醫(yī)醫(yī)院

護(hù)理記錄單

科室：內(nèi)二姓名：李瑩床號(hào)：23

住院號(hào)：32392

日期

時(shí)間P.I.O記錄

簽名2003.9.2.2pm1P：疼痛（胃）：與思慮過(guò)度有關(guān)王英

″″1I：1.安置半臥或平臥的舒適體位?！?/p>

″″2.針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴，補(bǔ)法，留針20min?！?/p>

″″2P：體溫過(guò)低：與體虛陽(yáng)氣不足有關(guān)″

″″2I：1.調(diào)室溫至25℃，足部放置熱水袋。″9.2.2pm2.加蓋衣被，防止受涼。王英9.3.4pm3P：潛在并發(fā)癥：血脫王英

″″3I：1.測(cè)生命體征1次/4h，注意神志、脈象、皮膚″

″″

溫度的變化?！?/p>

″″2.觀察胃脘部疼痛的性質(zhì)、時(shí)間、程度。″9.3.4pm