第二章康復(fù)護理程序

第二章康復(fù)護理程序

1.熟悉康復(fù)護理程序的各步驟的主要護理工作2.熟悉資料的分類、來源和收集的內(nèi)容、方法3.駕馭康復(fù)護理診斷的組成、排列原則和書寫方式學(xué)習(xí)目標(biāo)來源于護理程序，是為護理對象供給健康效勞時所應(yīng)用的工作程序，由評估、診斷、支配、實施和評價五個步驟所組成，它是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為康復(fù)對象解決問題的工作方法，是一個持續(xù)的、循環(huán)、動態(tài)的過程。康復(fù)護理程序的概念

評估

診斷支配實施評價

護理程序康復(fù)護理程序的步驟及它們之間的關(guān)系★五個步驟相互聯(lián)系、相互依靠、相互影響，是一個循環(huán)往復(fù)的過程。一、康復(fù)護理評估（assessment）------是一個系統(tǒng)地、連續(xù)地收集和整理資料的過程包括：

●

收集資料

●

整理資料資料分類資料核實資料記錄

（1）護理對象本人（2）與護理對象關(guān)系親密的人員（3）其他健康保健人員（4）病例及各種檢查報告（5）文獻資料

1.資料的來源

（1）主觀資料

（2）客觀資料

★客觀資料可用來核實主觀資料------護理對象的自我感受（主訴）------他人通過視察、體檢或借助醫(yī)療儀器和試驗室檢查獲得的資料2.資料的種類

交談

觀察體檢

查閱3.收集資料的方法

（1）交談法-----通過溝通或談話獲得資料

★

交談的分類：

正式交談

非正式交談------事先通知對方，有支配、有目的的交談------

在日常工作中與對方隨意的交談

★交談的留意事項：①做好準(zhǔn)備②時間環(huán)境合適③調(diào)整距離、體位④運用溝通技巧⑤克服不良行為⑥防止偏離主題（2）視察法-----通過感官來獲得資料覺視聽覺嗅覺觸覺（3）體檢-----通過運用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢查方法來獲得資料（4）查閱-----通過查閱病歷和各種檢查報告等來獲得資料

（1）一般狀況（2）現(xiàn)在健康狀況（3）既往健康狀況（4）家族史（5）體檢結(jié)果（6）致殘緣由（7）心理狀態(tài)（8）康復(fù)愿望、家庭環(huán)境4.資料的內(nèi)容

（1）按Maslow的須要層次論分類（2）按Gordon的功能性健康型態(tài)分類

（二）

整理資料1.分類（1）按Maslow的須要層次論分類自我實現(xiàn)的需要自尊的需要愛與歸屬的需要安全需要生理需要

（2）按Gordon的功能性健康型態(tài)分類①健康感知－健康管理形態(tài)②養(yǎng)分－代謝型態(tài)③排泄型態(tài)④活動－運動型態(tài)⑤睡眠－休息型態(tài)⑥認(rèn)知－感知型態(tài)⑦自我相識－自我概念型態(tài)⑧角色－關(guān)系型態(tài)⑨性－生殖型態(tài)⑩應(yīng)對－應(yīng)激耐受型態(tài)價值－信念型態(tài)11（1）格式要求：①能全面剛好精確反映護理對象的狀況②能反映不同專科疾病的特點③簡潔清晰，一目了然④便利記錄

（2）留意事項：①記錄必需客觀、真實、精確②客觀資料的描述應(yīng)運用醫(yī)學(xué)術(shù)語③記錄剛好、完整、清晰、簡潔，避開錯別字（三）資料記錄

------是一個分析資料、確定康復(fù)對象健康問題的過程包括：

◆分析資料

◆確定診斷

◆陳述診斷

二、康復(fù)護理診斷（diagnosis）

“護理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程反響的一種臨床推斷?！?/p>

（一）

護理診斷的定義

1.現(xiàn)存性：2.危急性：3.健康性：

指評估時護理對象正在經(jīng)驗的問題（二）護理診斷的種類指危急因素存在，若不加以預(yù)防處理就確定會發(fā)生的問題指有潛力從特定的健康水平向更高的健康水平開展的問題

（三）護理診斷的陳述

陳述方式三局部陳述二局部陳述一局部陳述寫出診斷●三局部陳述（PSE公式）------多用于現(xiàn)存性護理診斷P（Problem）------問題S（SymptomsandSigns）------病癥/體征E（Etiology）------緣由例：清理呼吸道無效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)

PSE●二局部陳述（PE公式）------多用于危急性的護理診斷例：有體液缺乏的危急：與高熱、頻繁嘔吐有關(guān)PE例：清理呼吸道無效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)

PSE清理呼吸道無效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)

PE●二局部陳述（PE公式）------也用于現(xiàn)存性護理診斷

●一局部陳述（P公式）------只用于健康性護理診斷和綜合征

例：

母乳喂養(yǎng)有效

P（四）書寫護理診斷的留意事項1.所列診斷應(yīng)精確、標(biāo)準(zhǔn)2.診斷應(yīng)包括生理、心理、社會各方面3.正確陳述和確定相關(guān)因素三、康復(fù)護理支配（planning）------是一個設(shè)計護理方案的決策過程包括：◆排列依次◆設(shè)定目標(biāo)◆制定措施◆支配成文（一）排列護理診斷的優(yōu)先次序1.

優(yōu)先次序分類及排序：（1）首優(yōu)問題：

（2）中優(yōu)問題：

（3）次優(yōu)問題：

干脆威逼其生命的問題嚴(yán)峻影響其健康的問題與此次發(fā)病關(guān)系不大或無干脆關(guān)系的問題（1）按Maslow須要層次論排列（先低后高、先急后緩）（2）護理對象迫切須要解決的問題，可優(yōu)先解決（3）高危和合作性問題依據(jù)性質(zhì)確定序列2.排序的優(yōu)先原則：例：痰涎壅盛→“有窒息的危急”大出血→“潛在并發(fā)癥：出血性休克”例：體液缺乏有感染的危急精神困擾氣體交換受損潛在并發(fā)癥：心力衰竭活動無耐力312456

（二）制定護理目標(biāo)1.目標(biāo)的分類（1）短期目標(biāo)：

（2）長期目標(biāo)：

在較短時間內(nèi)(一周)可到達的目標(biāo)需較長時間(數(shù)周或數(shù)月)才能到達的目標(biāo)例：24小時后病人能下床活動

1周內(nèi)新生兒體重增加50g例：住院期間病人不發(fā)生感染6周后病人右手完全復(fù)原功能例：一痰熱咳嗽男性病人，有20余年吸煙史，每天吸煙～2包，入院時病人咳嗽猛烈，咯黃稠膿痰，量多，但病人仍不停地吸煙，護理體檢時覺察病人呼吸有煙臭味，牙、唇、指尖呈煙熏色。護理診斷：學(xué)問缺乏：缺乏吸煙危害健康方面的學(xué)問護理目標(biāo)：1.兩天內(nèi)病人能說出長期大量吸煙對身體健康的影響2.一周內(nèi)病人吸煙削減至每天～1包3.在半年內(nèi)病人能完全戒煙2.目標(biāo)的陳述方式主語：指護理對象或他的任何一局部謂語：指護理對象將要完成的行為動作行為標(biāo)準(zhǔn)：指護理對象完成該行為所要到達的程度時間狀語：指完成該行為動作所需的時間條件狀語：指完成該行為動作所必需具備的條件狀況例：8小時內(nèi)患者能自行排尿200ml

2周內(nèi)病人學(xué)會使用輪椅時間狀語時間狀語主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)（1）陳述的簡潔明白（2）目標(biāo)陳述的主語是康復(fù)對象（3）必需切實可行，屬于護理工作范疇3.書寫目標(biāo)的留意事項（三）制定康復(fù)護理措施1.護理措施的類型（1）依靠性措施：（2）合作性措施：（3）獨立性措施：康復(fù)護士執(zhí)行醫(yī)囑所實行的行動康復(fù)護士與其他人員合作實行的行動康復(fù)護士獨立提出和實行的行動（1）應(yīng)有針對性（2）應(yīng)切實可行（3）應(yīng)與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一樣（4）應(yīng)具體、明確（5）應(yīng)以科學(xué)為依據(jù)，確保病人平安2.制定護理措施的要求

護理問題

護理措施睡眠形態(tài)紊亂：失眠：與高熱、咳嗽有關(guān)1.安慰病人，講解心情舒暢對睡眠的重要性。2.睡前避免觀看情節(jié)緊張的書刊、電視?；顒訜o耐力：與高熱有關(guān)1.給予生活照顧，滿足生活所需。2.指導(dǎo)增強體育鍛煉。焦慮：與高熱不退，擔(dān)心學(xué)業(yè)受影響有關(guān)1.避免病人受七情刺激。2.與其同學(xué)及班主任聯(lián)系，幫助將拉下的功課補上。潛在并發(fā)癥：熱入心包、厥脫1.定時測量生命體征，密切觀察神志、面色、尿量、心律等變化。2.遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充水分。3.鼓勵病人多飲清涼飲料。（四）支配成文-------將護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施以確定格式記錄下來常用：◆個體化護理支配◆標(biāo)準(zhǔn)護理支配×

×

×

×中醫(yī)醫(yī)院護理計劃單

科室：心內(nèi)姓名：歐陽平床號：5

住院號：358761

日期

護理診斷

護理目標(biāo)

護理措施

效果評價停止日期簽名03.8.4.心輸出量心電監(jiān)護1.絕對臥床休息，協(xié)心電監(jiān)護期間03.8.6.蕭珊減少：與期間生命

助滿足生活需要。生命體征穩(wěn)定心肌缺血體征穩(wěn)定2.維持舒適臥位，根在如下值：有關(guān)在正常范

據(jù)病情協(xié)助調(diào)整平BP：16~16.6/圍

臥或半臥位。9.2~10.2kpa3.給予易消化軟食。P：72~76次/4.減少不必要的干擾min

保證白天休息6h，R：22次/min

夜間睡眠7~8h。T：36.8~37℃5.持續(xù)低流量吸氧，

蕭珊03.8.6.蕭珊

氧流量1~2L/min。6.心電監(jiān)護，記錄心03.8.6.蕭珊

四、康復(fù)護理的實施（implementation）------是一個執(zhí)行和完成護理支配的過程（1）具備必要的學(xué)問和技能（2）駕馭溝通溝通技巧（3）擅長視察和應(yīng)變（4）擅長合作

對實施者的基本要求：

1.實施過程

記錄的內(nèi)容

（1）問題（護理診斷）（2）針對問題實施的護理措施（3）病人對措施的反響（生理及心理等）（4）實施者簽名（簽全名）

2.記錄的格式

P（problem）=

問題

I（intervention）=

措施O（outcome）=

結(jié)果常用：

PIO記錄單××××中醫(yī)醫(yī)院

護理記錄單

科室：內(nèi)二姓名：李瑩床號：23

住院號：32392

日期

時間P.I.O記錄

簽名2003.9.2.2pm1P：疼痛（胃）：與思慮過度有關(guān)王英

″″1I：1.安置半臥或平臥的舒適體位。″

″″2.針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴，補法，留針20min?！?/p>

″″2P：體溫過低：與體虛陽氣不足有關(guān)″

″″2I：1.調(diào)室溫至25℃，足部放置熱水袋。″9.2.2pm2.加蓋衣被，防止受涼。王英9.3.4pm3P：潛在并發(fā)癥：血脫王英

″″3I：1.測生命體征1次/4h，注意神志、脈象、皮膚″

″″

溫度的變化?！?/p>

″″2.觀察胃脘部疼痛的性質(zhì)、時間、程度?！?.3.4pm