心理因素相關(guān)生理障礙2

心理因素相關(guān)生理障礙中日聯(lián)誼醫(yī)院邵延坤概念

心理因素相關(guān)生理障礙（Physiologicaldisorderrelatedtopsychologicalfactors）是一組與社會(huì)心理因素有關(guān)的、以進(jìn)食、排泄、睡眠及性功能異常為主的精神障礙。第一節(jié)進(jìn)食障礙

進(jìn)食障礙（eatingdisorders）是指在心理因素、社會(huì)因素及特定的文化因素的交互作用下導(dǎo)致的進(jìn)食行為異常，包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食和精神性嘔吐。不包括童年期拒食、偏食、異食。一、神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食（anorexianervosa）是由心理因素引起的一種慢性進(jìn)食障礙，指?jìng)€(gè)體通過(guò)節(jié)食等手段，有意造成并維持體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)為體征的進(jìn)食障礙。病因與發(fā)病機(jī)制（未有定論，概括如下）1.生物學(xué)因素2.心理因素3.社會(huì)環(huán)境因素4.家庭因素一、神經(jīng)性厭食臨床表現(xiàn)核心癥狀：①有進(jìn)食增加體重的先占觀念和非理性擔(dān)心肥胖；②主動(dòng)限制進(jìn)食，對(duì)食物持有特殊的態(tài)度和行為；③采用各種方法避免體重增加。拒絕維持與年齡、身高相對(duì)應(yīng)的最低正常體重。精神癥狀：感覺(jué)良好→失眠→焦慮、抑郁→…→自傷、自殺。軀體癥狀：體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致各種生理功能改變。內(nèi)分泌癥狀：內(nèi)分泌功能嚴(yán)重紊亂。一、神經(jīng)性厭食診斷1.進(jìn)食量明顯低于常人。2.節(jié)食導(dǎo)致明顯的體重減輕，程度超過(guò)正常平均體重值15%或更低，或BMI＜17.5，或在青春期發(fā)育延遲甚至停滯。3.存在異乎尋常的害怕發(fā)胖的超價(jià)觀念。4.故意造成體重減輕，涉及自我催吐、排泄、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、濫用厭食劑和利尿劑、回避自認(rèn)為導(dǎo)致發(fā)胖的食物。5.常有下丘腦、垂體、性腺軸的廣泛的內(nèi)分泌紊亂。一、神經(jīng)性厭食鑒別診斷主要與某些軀體疾病引起的體重減輕相鑒別，與抑郁癥的區(qū)別在于后者沒(méi)有對(duì)體重增加的過(guò)分恐懼，改善體重?zé)o法消除抑郁。一、神經(jīng)性厭食治療一般原則：內(nèi)科治療與行為治療、個(gè)體心理治療、認(rèn)知治療

以及家庭治療相結(jié)合的多元化治療。1.恢復(fù)體重：糾正營(yíng)養(yǎng)不良，維持水電解質(zhì)平衡。2.心理治療認(rèn)知療法：操作化信念、去注意……行為療法：陽(yáng)性強(qiáng)化治療原理；家庭治療：調(diào)整家庭成員的相互關(guān)系，改變不良家庭動(dòng)力。3.藥物治療：抗抑郁劑、抗精神病藥。4.進(jìn)行長(zhǎng)期觀察和預(yù)防復(fù)發(fā)。一、神經(jīng)性厭食病程與預(yù)后病程常為慢性遷延性，有周期性緩解和復(fù)發(fā)，約50%患者治療效果較好，約25%患者預(yù)后不良，約5%-20%患者最后導(dǎo)致死亡。典型病例某女，18歲，1年來(lái)進(jìn)食極少，逐漸消瘦來(lái)診?；颊呱砀?65cm，認(rèn)真好學(xué)，積極上進(jìn)，關(guān)心父母。1年前起父親常不回家，母親為此情緒不好，加上為迎接高考學(xué)習(xí)緊張，壓力很大?；颊叱２怀栽绮途腿ド蠈W(xué)，午餐、晚餐進(jìn)食很少?？荚嚭笠蛭纯忌侠硐氲拇髮W(xué)，心中不快。入學(xué)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己體重比另一同學(xué)多3斤，認(rèn)為自己太胖。隨后不敢吃東西，很少吃飯，不吃肉、蛋，僅吃蔬菜、西瓜，多吃一點(diǎn)就嘔吐。1年中體重從56kg降到40kg但仍覺(jué)得自己太胖，仍在繼續(xù)節(jié)食。自覺(jué)精力尚可，皮膚干燥脫發(fā)，已停經(jīng)5個(gè)月。家人曾帶其到綜合醫(yī)院檢查，生理指標(biāo)正常。診斷：神經(jīng)性厭食二、神經(jīng)性貪食神經(jīng)性貪食（bulimianervosa）是指反復(fù)發(fā)作的、不可控制的沖動(dòng)性的暴食，繼之采用自我誘吐、導(dǎo)瀉、利尿、禁食或過(guò)度運(yùn)動(dòng)來(lái)抵消體重增加為特征的一組進(jìn)食障礙。病因與發(fā)病機(jī)制（未有定論，概括如下）

1.生物學(xué)因素2.心理因素3.社會(huì)環(huán)境因素4.家庭因素二、神經(jīng)性貪食臨床表現(xiàn)核心癥狀：①頻繁的暴食發(fā)作：頻繁的、不可控制的暴食；②暴食之后常有補(bǔ)償行為：因恐懼暴食帶來(lái)的體重增加，常采取多種手段增加排泄、減少吸收或過(guò)度運(yùn)動(dòng)。精神癥狀：害羞→焦慮、抑郁→厭惡、內(nèi)疚、擔(dān)憂→自殺。軀體癥狀：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂和各器官功能的嚴(yán)重?fù)p害。功能損害：影響患者的社會(huì)和職業(yè)功能。二、神經(jīng)性貪食診斷與鑒別診斷1.存在反復(fù)發(fā)作的暴食（至少在3個(gè)月之內(nèi)每周有2次），每次都在短時(shí)間內(nèi)攝入大量的食物；2.持續(xù)存在進(jìn)食的先占觀念，對(duì)食物有強(qiáng)烈的欲望或沖動(dòng)；3.患者試圖以自我誘吐，導(dǎo)瀉、間歇禁食，使用某些藥物如食欲抑制劑、甲狀腺素制劑或利尿劑等手段以消除暴食引起的肥胖；4.存在認(rèn)為自己太胖的自我知覺(jué)，對(duì)肥胖有強(qiáng)烈的恐懼；5.若已明確診斷為神經(jīng)性厭食，或交替出現(xiàn)的經(jīng)常性厭食與間歇性暴食的癥狀，只診斷為神經(jīng)性厭食；6.排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴食。二、神經(jīng)性貪食治療與預(yù)后治療藥物治療：各類抗抑郁藥物心理治療：認(rèn)知行為治療，行為治療，人際關(guān)系治療

病程與預(yù)后未經(jīng)治療的患者，1-2年后25-35%癥狀自行緩解。經(jīng)正規(guī)治療的患者，50-90%緩解。病程越長(zhǎng)，預(yù)后越差。該病復(fù)發(fā)率較高。典型病例某女，16歲，學(xué)生，1年來(lái)進(jìn)食量劇增無(wú)法控制來(lái)診?；颊咴诎嗉?jí)里被同學(xué)嘲笑身材發(fā)胖，就開始節(jié)制飲食。但同時(shí)又抗拒不了每周3-4次的“暴食沖動(dòng)”，有時(shí)一餐可食一斤多米飯還有肉食，蔬菜，飯后又吃整盒“曲奇”餅，冰激凌和其他糖果，一直要吃的肚脹或嘔吐出來(lái)為止?；颊咴V說(shuō)自己有時(shí)突然很想吃，哪怕肚子脹的痛，心里還想吃，明知這樣貪食不好，怕變胖，想少吃一些，但無(wú)法控制自己。由于對(duì)進(jìn)食感到害臊而不在其他人面前進(jìn)食，但又控制不住，所以經(jīng)常在下課時(shí)躲在宿舍里暴食。有時(shí)還偷同學(xué)書桌里的東西吃。另外又經(jīng)常吃瀉藥以防止?fàn)I養(yǎng)過(guò)剩帶來(lái)的肥胖。診斷：神經(jīng)性貪食三、神經(jīng)性嘔吐神經(jīng)性嘔吐（psychogenicvomiting）又稱心因性嘔吐，指進(jìn)食后出現(xiàn)自發(fā)的或故意誘發(fā)的反復(fù)嘔吐，不影響下次進(jìn)食的食欲。病因與發(fā)病機(jī)制常與心理社會(huì)因素有關(guān)。三、神經(jīng)性嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐一般發(fā)生在進(jìn)食后，無(wú)明顯惡心或其他不適，此后在類似情況下反復(fù)發(fā)作。三、神經(jīng)性嘔吐診斷與鑒別診斷

診斷：1.反復(fù)發(fā)生進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物為剛吃進(jìn)的食物；2.體重減輕不顯著，保持在正常體重的80%以上；3.無(wú)怕胖的心理和減輕體重的愿望；4；無(wú)導(dǎo)致嘔吐的神經(jīng)系統(tǒng)和軀體疾病。鑒別診斷：1.分離（轉(zhuǎn)換）障礙2.軀體疾病導(dǎo)致的嘔吐三、神經(jīng)性嘔吐治療與預(yù)后治療：心理治療、藥物治療。病程與預(yù)后：良好。第二節(jié)排泄障礙

包括不恰當(dāng)?shù)拿谀蚧蛘呒S便排泄，通常會(huì)在童年或者青春期被首次診斷。一、遺尿癥指在膀胱功能成熟年齡以后的，無(wú)法用醫(yī)學(xué)原因闡述的持續(xù)性遺尿?；疾÷剩夯疾÷首兓^大，高達(dá)25%的兒童有偶發(fā)性夜間遺尿。一、遺尿癥診斷與鑒別診斷1.無(wú)論是故意的還是無(wú)意的，經(jīng)常在床上或者衣服上排尿；2.顯著臨床表現(xiàn)至少2次/周，至少持續(xù)3個(gè)月或臨床意義存在苦惱或?qū)ι鐣?huì)、學(xué)術(shù)（職業(yè)）或其他重要功能方面存在障礙；3.至少為5歲或同等的發(fā)育水平；4.這種行為不能歸因于一種物質(zhì)的生理效應(yīng)或其他軀體疾??；鑒別診斷：神經(jīng)源性膀胱或其他藥物條件。一、遺尿癥治療與預(yù)后治療：行為干預(yù)：更安全。藥物治療：丙咪嗪。預(yù)后：隨著年齡的增長(zhǎng)多數(shù)可以自發(fā)性緩解。二、遺糞癥指4歲以上或相同發(fā)育水平的兒童，有意或故意地將糞便重復(fù)排放于不恰當(dāng)?shù)牡胤??；疾÷剩夯疾÷?.5-7.5%，男女比例約3：1-4：1。二、遺糞癥診斷與鑒別診斷1.無(wú)論是有意的還是無(wú)意的，反復(fù)在不恰當(dāng)?shù)牡胤脚疟悖?.至少1次/月，持續(xù)至少3個(gè)月；3.年齡至少為4歲或同等的發(fā)育水平；4.這種行為不能歸因于一種物質(zhì)的生理反應(yīng)（如瀉藥），或其他的治療條件，除非涉及了便秘的調(diào)節(jié)機(jī)制；鑒別診斷：其他軀體疾病。二、遺糞癥治療與預(yù)后治療：由醫(yī)學(xué)、行為以及心理治療組成。預(yù)后：治療1年后的治愈率為30-50%，5年后治愈率達(dá)到48-75%。第三節(jié)睡眠障礙可分為四類1.睡眠的啟動(dòng)和維持困難（失眠）2.白天過(guò)度睡眠（嗜睡）3.24小時(shí)睡眠-覺(jué)醒周期紊亂（睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙）4.睡眠中異?；顒?dòng)和行為（睡行癥，夜驚，夢(mèng)魘）一、失眠癥失眠癥（insomnia）是一種持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的睡眠質(zhì)和（或）量令人不滿意的狀況。病因和發(fā)病機(jī)制：1.心理因素2.環(huán)境因素 3.睡眠節(jié)律改變 4.生理因素 5.藥物和食物因素 6.精神障礙 7.各種軀體疾病一、失眠癥臨床表現(xiàn)

難以入睡最多見，其次是睡眠不深和早醒，有些表現(xiàn)為睡眠感缺失，通常以上情況并存。對(duì)失眠產(chǎn)生越來(lái)越多的恐懼和對(duì)失眠所致的后果過(guò)分擔(dān)心，使失眠癥患者常常陷入一種惡性循環(huán)，久治不愈，導(dǎo)致就寢時(shí)，緊張、焦慮、擔(dān)心愈發(fā)明顯。清晨感到身心交瘁，疲乏無(wú)力。一、失眠癥診斷與鑒別診斷1.主訴入睡困難、難以維持睡眠和睡眠質(zhì)差；2.這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個(gè)月以上；3.日夜專注于失眠，過(guò)分擔(dān)心失眠的后果；4.睡眠量和（或）質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)及職業(yè)功能。鑒別診斷：首先排除其他軀體疾病和精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。一、失眠癥治療一般治療：明確失眠原因、臨床特點(diǎn)和規(guī)律，調(diào)整和改善睡

眠環(huán)境，培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣。心理治療：消除對(duì)失眠的焦慮和恐懼。認(rèn)知-行為干預(yù)：刺激控制療法、睡眠限制療法等。藥物治療：苯二氮卓類和褪黑素受體激動(dòng)劑。二、嗜睡癥嗜睡癥（hypersomnia）是指由于調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒節(jié)律的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而出現(xiàn)的一種以白天睡眠過(guò)多為主要臨床特征的睡眠障礙。病因及發(fā)病機(jī)制：病因不明，大約33%的發(fā)作性睡病患者有家族史。臨床表現(xiàn)：1.原發(fā)性睡眠過(guò)多：又稱為特發(fā)性嗜睡癥2.發(fā)作性睡?。喊滋焖哌^(guò)多，常伴猝倒、幻覺(jué)、睡眠麻痹等。二、嗜睡癥診斷與鑒別診斷1.白天睡眠過(guò)多或睡眠發(fā)作或清醒時(shí)達(dá)到完全覺(jué)醒狀態(tài)的過(guò)渡時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)法以睡眠時(shí)間不足來(lái)解釋；2.至少1個(gè)月幾乎每天發(fā)作，或在更短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作，引起明顯的苦惱或影響患者日常生活；3.缺乏發(fā)作性睡病的相關(guān)癥狀（如猝倒癥，睡眠麻痹，入睡前幻覺(jué)）或睡眠呼吸暫停的臨床依據(jù)（夜間呼吸暫停等）4.不存在可造成這種狀況的器質(zhì)性因素，如神經(jīng)科或其他內(nèi)科疾病，精神活性物質(zhì)使用障礙或服用某種藥物。二、嗜睡癥治療藥物治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，小劑量三環(huán)類抗抑郁藥。行為治療：發(fā)作性睡病的有效治療需要規(guī)律而有結(jié)構(gòu)的夜間睡眠與白天定時(shí)小睡。典型案例某女，20歲，大學(xué)生，主訴為嚴(yán)重瞌睡發(fā)作。病人在白天總是竭力維持醒覺(jué)狀態(tài)，但無(wú)能為力。在進(jìn)餐時(shí)甚至走路時(shí)也能入睡，坐公共汽車時(shí)常因?yàn)樗硕e(cuò)過(guò)該下車的車站。她很難坐著而不打瞌睡。因在上課時(shí)瞌睡而不能完成大學(xué)的課程。曾多次到綜合性醫(yī)院看病，身體檢查未見異常。診斷：嗜睡癥。三、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙（wakesleeprhythmdisorders）是指?jìng)€(gè)體睡眠-覺(jué)醒節(jié)律與患者所在環(huán)境的社會(huì)要求和大多數(shù)人所遵循的節(jié)律不符，在主要的睡眠時(shí)段失眠而在應(yīng)該清醒的時(shí)段出現(xiàn)嗜睡。病因和發(fā)病機(jī)制：多種器質(zhì)性或心理因素。三、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙臨床表現(xiàn)睡眠-覺(jué)醒節(jié)律的改變，主要的睡眠時(shí)段失眠而在應(yīng)該清醒的時(shí)段出現(xiàn)嗜睡。三、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙診斷與鑒別診斷1.人體的睡眠-覺(jué)醒節(jié)律與特定社會(huì)中的正常情況或同一文化環(huán)境中的大多數(shù)人認(rèn)可的睡眠-覺(jué)醒節(jié)律不同步；2.在主要的睡眠時(shí)相內(nèi)失眠，在應(yīng)該清醒時(shí)出現(xiàn)嗜睡，這種情況幾乎天天發(fā)生，并持續(xù)1個(gè)月以上，或不足1個(gè)月，但反復(fù)出現(xiàn)；3.睡眠質(zhì)量及時(shí)序的不滿意狀態(tài)使患者深感苦惱，或影響了社會(huì)、職業(yè)功能；4.不存在可以造成這種狀況的器質(zhì)性因素。三、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙治療治療措施包括少量的藥物調(diào)整夜間睡眠、逐步訓(xùn)練睡眠節(jié)律、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。典型案例某男，40歲，作家，晚睡晚起10余年，自感社交不方便來(lái)就診。10年前就有入睡困難的問(wèn)題，晚上12時(shí)到凌晨3時(shí)上床睡，下午1點(diǎn)以前醒來(lái)，起床后有1個(gè)小時(shí)感到頭暈眼花什么事也做不了，但晚上精力充沛思維活躍效率高。為此，他用推遲睡眠來(lái)提高工作效率，但是已喪失安排日常工作的能力，其睡眠安排與別人的規(guī)律完全脫節(jié)，所以社交活動(dòng)一概取消。為此感到苦惱，來(lái)求診。診斷：睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙。四、睡行癥睡行癥（sleepwalkingdisorder），習(xí)慣稱為夢(mèng)游癥，指一種在睡眠過(guò)程中起床在室內(nèi)或戶外行走，或做一些簡(jiǎn)單活動(dòng)的睡眠和清醒同時(shí)存在的一種意識(shí)狀態(tài)改變。臨床表現(xiàn)常發(fā)生于入睡后1-2小時(shí)，不伴有實(shí)質(zhì)性情感活動(dòng)。發(fā)作時(shí)，患者呈朦朧狀態(tài)或中度混沌狀態(tài)，表現(xiàn)出低水平的注意力、反應(yīng)性及運(yùn)動(dòng)技能。次日通常無(wú)法回憶，發(fā)作過(guò)程中突然喚醒可產(chǎn)生恐懼情緒，有時(shí)表現(xiàn)為易激惹或沖動(dòng)。四、睡行癥診斷與鑒別診斷1.反復(fù)發(fā)作在睡眠中的起床活動(dòng)，一般持續(xù)數(shù)分鐘，不到2小時(shí)；2.發(fā)作時(shí)患者表情茫然，目光呆滯，無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)，不易喚醒；3.在清醒后患者對(duì)發(fā)作過(guò)程無(wú)法回憶；4.盡管發(fā)作醒來(lái)的最初幾分鐘之內(nèi)會(huì)有一段短時(shí)間的茫然及定向障礙，但并無(wú)精神活動(dòng)及行為的任何損害；5.不存在器質(zhì)性精神障礙的證據(jù)，如癡呆、癲癇。鑒別診斷：精神運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作分離性漫游四、睡行癥治療以預(yù)防傷害為主。藥物治療：苯二氮卓類藥物和三環(huán)類抗抑郁劑。五、夜驚夜驚（sleepterror）又稱夜驚癥，是出現(xiàn)于夜間睡眠中的極度恐懼和驚恐的動(dòng)作，伴有強(qiáng)烈的語(yǔ)言，運(yùn)動(dòng)形式和自主神經(jīng)系統(tǒng)的高度興奮，發(fā)作于非快眼動(dòng)睡眠的第3-4期。五、夜驚診斷與鑒別診斷、治療1.幼兒在睡眠中突然驚叫，哭喊伴有驚恐表情和動(dòng)作，以及心率增快，呼吸急促，出汗，瞳孔放大等自主神經(jīng)興奮癥狀；2.常在晚間睡眠后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)作，每次持續(xù)少于10分鐘；3.試圖平息夜驚進(jìn)行的努力相對(duì)無(wú)反應(yīng)，而且?guī)缀蹩倳?huì)伴有至少數(shù)分鐘的定向障礙和持續(xù)動(dòng)作；4.對(duì)發(fā)作即使能夠回憶也十分有限；5.排除器質(zhì)性障礙和軀體障礙（如高熱驚厥和癲癇發(fā)作）還需與夢(mèng)魘相鑒別。治療方法與睡行癥相似。六、夢(mèng)魘夢(mèng)魘（nightmares）指在REM睡眠期反復(fù)出現(xiàn)令人恐懼的噩夢(mèng)，常會(huì)被驚醒，驚醒后很快恢復(fù)定向與警覺(jué)，能夠詳細(xì)回憶夢(mèng)境；發(fā)作時(shí)可有夢(mèng)境的體驗(yàn)。診斷：1.在睡眠中為噩夢(mèng)突然驚醒，對(duì)夢(mèng)境中的恐怖內(nèi)容能清晰回憶、心有余悸，通常在睡眠的后半段發(fā)作；2.從恐怖的夢(mèng)境中醒轉(zhuǎn)后迅速恢復(fù)定向，處于清醒狀態(tài)。對(duì)夢(mèng)境中的恐怖體驗(yàn)和引起的睡眠障礙感到難受。治療：包括藥物治療與行為或心理治療。第四節(jié)