妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病包括：糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。℅DM）糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病的患者妊娠。妊娠期糖尿?。喝焉锖笫状伟l(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病。糖尿病孕婦中80％以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20％。GDM發(fā)生率世界各國報道為1％～14％。GDM患者多數(shù)于產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常，但將來患糖尿病的機會增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害。必須引起重視。妊娠對糖代謝的影響：1.葡萄糖需要量增加。2.胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足。

※妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。孕早期空腹血糖較低，胰島素用量比非孕期會有所減少。隨妊娠進(jìn)展，抗胰島素物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加?！置溥^程中體力消耗較大，同時進(jìn)食量少，若不及時減少胰島素用量容易發(fā)生低血糖?！a(chǎn)后隨著胎盤排出體外，胎盤所分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少，否則易出現(xiàn)低血糖休克?！捎谌焉锲谔谴x的復(fù)雜變化，應(yīng)及時調(diào)整胰島素用量，否則可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。糖尿病對妊娠的影響：取決于血糖量，血糖控制情況，糖尿病的嚴(yán)重程度以及有無并發(fā)癥。糖尿病對妊娠的影響1.對孕婦的影響：（1）高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15％～30％。糖尿病婦女宜在血糖控制正常后考慮妊娠。

（2）糖尿病孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為正常婦女的3～5倍，尤其糖尿病并發(fā)腎臟病時，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高達(dá)50％以上。糖尿病孕婦一旦并發(fā)妊娠期高血壓疾病，病情較難控制，對母兒極為不利。（3）糖尿病孕婦抵抗力下降，易合并感染，以泌尿系感染最常見。（4）羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。（5）因巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的幾率增高。（6）易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒對母兒危害較大，不僅是孕婦死亡的主要原因，發(fā)生在孕早期還有致畸作用，發(fā)生在妊娠中晚期易導(dǎo)致胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。對胎兒的影響：（1）巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25％～42％。（2）胎兒生長受限發(fā)生率為2l％。見于嚴(yán)重糖尿病伴有血管病變時，如腎臟、視網(wǎng)膜血管病變。（3）早產(chǎn)發(fā)生率為10％～25％。早產(chǎn)的原因有羊水過多、妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，常需提前終止妊娠。（4）胎兒畸形率為6％～8％，高于非糖尿病孕婦。對新生兒的影響：（1）新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加。（2）新生兒低血糖。（3）低血鈣癥和低血鎂癥。（4）其他：高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等發(fā)生率高。GDM篩查及診斷：1.病史及臨床表現(xiàn)：凡有糖尿病家族史（尤其是直系親屬）、孕前體重≥90kg、胎兒出生體重≥4000g、孕婦曾有多囊卵巢綜合癥、不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大兒或畸形兒分娩史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者應(yīng)警惕患糖尿病。2.糖篩查試驗(24-28周）：（1）隨意口服50g葡萄糖，1小時后測靜脈值。血糖≥7.2mmol/L并≤11.1mmol/L應(yīng)進(jìn)一步行OGTT明確診斷。血糖≥11.1mmol/L，測空腹血糖。（2）直接OGTT。測空腹血糖及服糖后1小時、2小時3個點血糖。正常值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，其中有2項或2項以上超過正常值，可診斷為GDM。僅一項增高可診斷為糖耐量異常。（3）測空腹血糖≥5.1mmol/L，診為GDM。測空腹血糖＜4.4mmol/L，暫不行OGTT。測空腹血糖4.4-5.1mmol/L，進(jìn)一步行OGTT。

糖尿病合并妊娠的診斷：妊娠前糖尿病已確診者孕期診斷容易。若孕前從未做過血糖檢查。但孕前或孕早期有多飲、多食、多尿，孕期體重不增或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，孕期糖篩查及OGTT異常，可考慮糖尿病合并妊娠。其他輔助:1.尿糖及酮體2.腎功能3.糖化血紅蛋白測定4.眼底檢查5.果糖胺測定6.羊水胰島素（AFI）及羊水C肽（AFCP）測定測定妊娠合并糖尿病的分期依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進(jìn)行分期（White分類法），有助于判斷病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后：

A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。A1級：經(jīng)飲食控制，空腹血糖＜5.8mmol／L，餐后2小時血糖＜6．7mmol／L。A2級：經(jīng)飲食控制，空腹血糖≥5.8mmol／L，餐后2小時血糖≥6．7mmol／L。

B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年。C級：發(fā)病年齡在10～19歲，或病程達(dá)10～19年。D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。

F級：糖尿病性腎病。

R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。

H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

T級：有腎移植史。處理：

（一）糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)

1.糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定糖尿病的嚴(yán)重程度。D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。若已妊娠應(yīng)盡早終止。

2.器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。

3.從孕期開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。

（二）糖代謝異常孕婦的管理1.妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦無明顯饑餓感；②維持空腹血糖在3.3mmol／L～5.6mmol／L；③餐前30分鐘：3.3mmol／L～5.8mmol／L；餐后2小時：4.4mmol／L～6.7mmol／L；夜間：4.4mmol／L～6.7mmol／L。2.飲食療法：糖尿病患者于妊娠期飲食控制十分重要。部分妊娠期糖尿病孕婦僅需飲食控制即可維持糖在正常范圍。目標(biāo)：①保證母親和胎兒必須營養(yǎng)；②維持正常血糖水平；③預(yù)防酮癥；④保持正常的體重增加。⑤孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以后，每周熱量增加3％～8%。其中，碳水化合物占40％～50％，蛋白質(zhì)20％～30％。脂肪30％～40％。⑥控制餐后1小時血糖值在8mmol/L以下。此外每日補充鈣劑葉酸5mg，鐵劑15mg。

3.藥物治療：磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過胎盤，干擾胎兒代謝，有導(dǎo)致胎兒死亡或畸形的危險。因此孕婦不宜口服降糖藥物治療。1）對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。2）根據(jù)胰島素作用特點，分胰島素、低精蛋白胰島素和精蛋白鋅胰島素。3）急需控制血糖、糾正代謝紊亂及糾正酮癥時用胰島素，方法是皮下注射。胰島素用法：胰島素用量個體差異較大，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可供參考。用藥原則如下：（1）一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整。力求控制血糖在正常水平。（2）孕早期應(yīng)用胰島素要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。隨孕周增加，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)產(chǎn)生增多，胰島素用量應(yīng)不斷增加，可比非孕期增加50％～100％甚至更高。（3）胰島素用量高峰時期在孕32—36周，此后部分患者于孕晚期胰島素用量減少。特別是在夜間。（4）產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)急驟減少．胰島素所需量明顯下降。胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1／3～1／2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。（5）多在產(chǎn)后1～2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平。

4.妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理

1）在監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)并給予相應(yīng)治療的同時，主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1U／(Kg?h)靜滴。2）每1～2小時監(jiān)測血糖一次。3）血糖＞13．9mmol／L，應(yīng)將胰島素加入生理鹽水靜滴，血糖≤13．9mmol／L，開始用胰島素加入5％葡萄糖氯化鈉注射液靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。

5.孕期母兒監(jiān)護(hù)

妊娠早期妊娠反應(yīng)可能給血糖控制帶來困難，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。1）每周檢查一次至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進(jìn)行調(diào)整。2）此期應(yīng)用B型超聲檢查胎兒發(fā)育情況、是否有胎兒畸形。3）每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進(jìn)行眼底檢查。4）妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。5）注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監(jiān)測。必要時及早住院。6）對有可能提前終止妊娠者應(yīng)評價胎肺成熟度。

6.終止妊娠的時間

原則應(yīng)在加強母兒監(jiān)護(hù)、控制血糖的同時，盡量推遲終止妊娠的時機。1）若血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，應(yīng)等待至近預(yù)產(chǎn)期(38～39周）終止妊娠。2）若血糖控制不滿意，伴有血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，均應(yīng)及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況并注入地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟，胎肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠。3）糖尿病孕婦經(jīng)靜脈應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟可使血糖明顯升高，應(yīng)注意調(diào)整胰島素用量。

7.分娩方式

1）剖宮產(chǎn)

妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。糖尿病并發(fā)血管病變者，多需提前終止妊娠，并常選擇剖宮產(chǎn)。2）陰道分娩①陰道分娩過程中，應(yīng)隨時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體，使血糖不低于5.6mmol／L(100mg/dl)以防發(fā)生低血糖；②也可按每4g糖加1U胰島素比例給予補液。③產(chǎn)程中應(yīng)密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長；④應(yīng)在12小時內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程＞16小時易發(fā)生酮癥酸中毒。

8.新生兒處理

1）新生兒出生時應(yīng)取臍血檢測血糖。2）無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理。3）注意保溫，吸氧，提早喂糖水，早開奶。4）新生兒娩出后30分鐘開始定時滴服25％葡萄糖液。5）注意防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及RDS發(fā)生。6）多數(shù)新生兒在生后6小時內(nèi)血糖恢復(fù)正常值。足月新生兒血糖＜2.22mmol／L可診斷為新生兒低血糖。7）接受胰島素治療的母親，哺乳不會對胎兒產(chǎn)生不利影響。

9.產(chǎn)后處理

1）分娩后由于胎盤排出，抗胰島素的激素迅速下降，故產(chǎn)后24小時內(nèi)的胰島素用量應(yīng)減至原用量的一半，48小時減少至原用量的1／3，有的患者甚至完全不需要用胰島素治療。2）GDM患者孕期空腹血糖明顯異常者，產(chǎn)后應(yīng)盡早復(fù)查空腹血糖，血糖值仍異常者，應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠；3）空腹血糖正常的GDM患者，應(yīng)于產(chǎn)后6周～12周