兒童重癥肺炎支原體肺炎課件

兒童重癥肺炎支原體肺炎希舒美聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍

在難治性支原體肺炎(RMPP）的應(yīng)用兒童重癥肺炎支原體肺炎CAP的第三位病原體全球感染率9.6%─66.7%2007年MPP發(fā)生率是1999年的10倍難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）逐年增加兒童重癥肺炎支原體肺炎CAP患兒中MP感染陽性率隨年齡的增長逐漸升高3-5歲為18.95%5-10歲為28.13%大于10歲為30.27%(2007年陸權(quán)等)兒童重癥肺炎支原體肺炎MP可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行，全球均可發(fā)生。每隔3-7年可發(fā)生流行，人群密集處易暴發(fā)流行。兒童重癥肺炎支原體肺炎檢出率(%)N=244N=103N=665123劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期，3-8頁。2。劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2004年1月第27卷第1期。27-30頁。3.黃海輝等。中國抗感染化療雜志2003年12月30日第3卷第6期。321-324頁。非典型病原體在CAP中占重要地位31.3%26.2%34.0%0%10%20%30%40%全國北京上海兒童重癥肺炎支原體肺炎非典型病原體─兒童CAP主要病原1999,01-2000,03154名住院CARTIs兒童2月齡-17歲病原檢出率：MP：14%，CP：9%

1756例CAP（兒童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP占12.2％，CP占4.7％，LP占6.6％）。非典高發(fā)區(qū)前4位：中國、中國臺灣、韓國、泰國美國多病原學(xué)研究1:01意大利研究2：02亞洲各國12所醫(yī)學(xué)中心研究41998,05-1999,0421個中心2-14歲613名ACARITs兒童中：MP陽性率占34.3％，CP陽性率占14.1％044OnpublicationOct.20041MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-7072PrincipiN,etal.ClinInfectDis,2001;32(9):1281

4個城市8851名兒童1981-1982年發(fā)生CAP201例:血清學(xué)診斷：CP感染率14％MP感染率22％

芬蘭研究3:

033PediatrInfectDisJ.1998;17(11):986-9102CARTIs：社區(qū)獲得性呼吸道感染ACARTIs：急性社區(qū)獲得性呼吸道感染CP：肺炎衣原體MP：肺炎支原體兒童重癥肺炎支原體肺炎難治性支原體肺炎=重癥支原體肺炎

兒童重癥肺炎支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳合并肺外系統(tǒng)并發(fā)癥病程較長遷延不愈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍有發(fā)熱，臨床癥狀和影象學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重。（日本2008年）兒童重癥肺炎支原體肺炎總結(jié)重癥支原體肺炎可有以下表現(xiàn)：（1）壞死性肺炎改變；（2）肺大葉實(shí)變伴中至大量胸腔積液；（3）影響呼吸功能或合并其它系統(tǒng)功能障礙；（4）合并閉塞性支氣管炎；（5）合并全身炎癥反應(yīng)綜合征；（6）起病急、癥狀重、肺大葉實(shí)變，對單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳。兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎一般情況：男孩8歲主訴：發(fā)熱伴咳嗽兩周兒童重癥肺炎支原體肺炎現(xiàn)病史：半月前因淋雨出現(xiàn)咳嗽，次日發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱，熱峰達(dá)40度胸片“雙肺紋理模糊，右側(cè)肺門紋理增生明顯”“阿奇霉素+頭孢呋辛”，抗感染治療5天后再次發(fā)熱，并伴有軀干皮疹兒童重癥肺炎支原體肺炎現(xiàn)病史：給予抗過敏藥物治療未見效果，持續(xù)高熱波動伴痙咳加劇，軀干皮疹增多第十天（入院前）三天，CXR“右肺片狀陰影”考慮為藥物過敏？改用克林霉素抗感染治療三天后仍發(fā)熱，入院兒童重癥肺炎支原體肺炎體格檢查：HR118hpm，RR32bpmT39.6℃，Spo296%軀干、四肢均可見散開小紅疹，壓之退色雙肺呼吸發(fā)作音粗，右上肺呼吸音減低，雙肺散布中濕羅音兒童重癥肺炎支原體肺炎影像學(xué)檢查：胸部CT：右中葉感染伴不張

兒童重癥肺炎支原體肺炎初步診斷：重癥支原體肺炎全身炎癥反應(yīng)綜合癥藥疹兒童重癥肺炎支原體肺炎治療經(jīng)過兒童重癥肺炎支原體肺炎D1:阿奇霉素過敏？考慮為全身炎癥反應(yīng)所致加用甲強(qiáng)龍（靜脈）1mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10mg/kg.d*5d）+頭孢曲松靜脈點(diǎn)滴。兒童重癥肺炎支原體肺炎D3：熱峰下降，咳仍劇纖支鏡檢查+支氣管肺泡灌洗治療：白色粘稠分泌物阻塞右中支氣管開口兒童重癥肺炎支原體肺炎D5熱平家長因經(jīng)濟(jì)因素要求自動出院，勸阻無效兒童重癥肺炎支原體肺炎出院后：兩個療程阿奇霉素干混懸劑，口服治療2個療程口服美卓樂2#bidpo(3d)→1#bidpo(3d)兒童重癥肺炎支原體肺炎D14（門診復(fù)查）門診2個療程阿奇霉素完成，?？诜讖?qiáng)龍熱平，少咳復(fù)查CXR：右肺仍有密度影不張回報入院檢查結(jié)果，MP抗體>1:160支原體肺泡灌洗液支原體DNAPCR3.3X107/copies兒童重癥肺炎支原體肺炎頭孢曲松希舒美靜脈希舒美口服出院后灌洗治療甲基強(qiáng)的松龍美卓樂治療總結(jié)兒童重癥肺炎支原體肺炎半年后隨訪：原先的閉塞性支氣管炎部分復(fù)張兒童重癥肺炎支原體肺炎即時診斷：重癥支原體肺炎閉塞性支氣管炎全身炎癥反應(yīng)綜合癥兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎CD4+T/CD8+T下降T細(xì)胞輔助的抗原特異性抗體產(chǎn)生障礙細(xì)胞因子紊亂:IL?2↓sIL?2R↑恢復(fù)緩慢IL?5、6、8、12，INF─γ，TNF?α↑。兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎感染和免疫相互作用重癥支原體肺炎為近年支原體感染大流行臨床表現(xiàn)之一重癥支原體肺炎在支原體感染基礎(chǔ)上，機(jī)體識別侵入的支原體為“超級抗原”，引起全身的炎性免疫反應(yīng)感染加全身免疫反應(yīng)引起了一系列癥狀兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎稽留熱病情進(jìn)展迅速：肺部大面積受累、中?大量胸腔積液、肺膿腫、氣胸、閉塞性支氣管炎、肺不張。累及肺外器官肺外損害發(fā)生率25─50%血液系統(tǒng)（50%）皮膚（25%）胃腸道（25%）骨和關(guān)節(jié)肌肉（14%）CNS（1─6.7%）心血管系統(tǒng)（1─8.5%）（2007年）兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎重癥支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

在確診MPP基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2條和（或）后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明顯氣促或心動過速（＜1歲，R≥50次/min,HR≥150次/min;1-5歲，R≥40次/min,HR≥140次/min;＞5歲，R≥30次/min,HR≥120次/min）、伴或不伴有動脈血壓下降（收縮壓≤75mmHg）、三凹征及發(fā)紺等；②有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周以上無效（持續(xù)腋溫≥38.5℃或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），或持續(xù)發(fā)熱時間超過10天以上；③胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；④出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎/肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（PaO2

＜

60mmHg）或合并其他功能嚴(yán)重?fù)p害（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等）兒童重癥肺炎支原體肺炎MP培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)），臨床受限。MP─IgM7~10d產(chǎn)生，第3~4周達(dá)高峰，2~4個月消失。MP─IgA較前者晚，特異性強(qiáng)，持續(xù)時間長。兒童重癥肺炎支原體肺炎肺部X線異常率高于肺部體征陽性率。單側(cè)為主，下肺最多，右側(cè)多于左側(cè)，有一定游走性。中到大量胸腔積液。RMPP：大病灶肺炎+單/雙側(cè)胸腔積液。兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎首選藥物：大環(huán)內(nèi)酯類藥物（希舒美給與我們可靠的支持）聯(lián)合抗菌、抗病毒藥物一起應(yīng)用。兒童重癥肺炎支原體肺炎RMPP中因出現(xiàn)全身皮疹而考慮藥物過敏，而停用相關(guān)敏感抗生素是不恰當(dāng)?shù)奈覀儽仨氄J(rèn)識到患兒體內(nèi)的高炎性反應(yīng)的存在兒童重癥肺炎支原體肺炎非典型病原體希舒美首選兒童重癥肺炎支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成吞噬細(xì)胞中線粒體上的溶酶體與進(jìn)入血液的阿奇霉素很快結(jié)合，當(dāng)它被巨噬細(xì)胞攝入后，由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至炎癥細(xì)胞，故其在炎癥組織中的濃度較非炎癥組織濃度高6倍。兒童重癥肺炎支原體肺炎希舒美獨(dú)特的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，

確保感染組織中高濃度AAAAAAA希舒美?在吞噬細(xì)胞中濃集AAAA在感染部位釋放出希舒美?吞噬細(xì)胞攜帶希舒美?并向感染部位運(yùn)送...A=希舒美?感染的組織病原菌代謝不需要細(xì)胞色素P450的參與，對肝臟更安全；由于有較長的半衰期（35～48小時），阿奇霉素在用藥后72h血漿濃度仍高于它對肺炎支原體的最小抑菌濃度，所以阿奇霉素最大的優(yōu)點(diǎn)是具有抗生素的后效應(yīng)，只需每天1次給藥。兒童重癥肺炎支原體肺炎RMPP出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥時應(yīng)用。抑制可溶性細(xì)胞間粘附分子，阻斷免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制。甲強(qiáng)龍1?2mg/kg?d3~5d一療程兒童重癥肺炎支原體肺炎6例RMPP甲強(qiáng)龍30mg/kg?d靜滴*3d用藥后14小時內(nèi)體溫降至正常肺部體征及影像學(xué)表現(xiàn)改善未發(fā)現(xiàn)激素不良反應(yīng)兒童重癥肺炎支原體肺炎對肺不張可以清理粘液痰栓，減少阻塞，減輕炎癥反應(yīng)，對改善預(yù)后起積極作用?？梢酝炀萊MPP患兒生命，大片狀陰影吸收成為可能。注意早期應(yīng)用。兒童重癥肺炎支原體肺炎認(rèn)識RMPP激素正確劑量劑型及減量時機(jī)的選擇早期纖支鏡的應(yīng)用積極控制混合