2024賁門(mén)癌入院病歷范文

2024賁門(mén)癌入院病歷范文合同目錄第一章：患者基本信息1.1患者姓名1.2性別與年齡1.3聯(lián)系方式與住址第二章：入院記錄2.1入院日期與時(shí)間2.2入院原因2.3既往病史與家族病史第三章：體格檢查3.1一般情況3.2賁門(mén)癌相關(guān)檢查3.3其他重要體征第四章：輔助檢查4.1實(shí)驗(yàn)室檢查4.2影像學(xué)檢查4.3內(nèi)鏡檢查第五章：診斷與治療計(jì)劃5.1初步診斷5.2治療目標(biāo)5.3治療方案第六章：治療過(guò)程記錄6.1手術(shù)記錄6.2藥物治療記錄6.3其他治療措施第七章：護(hù)理記錄7.1日常護(hù)理7.2特殊護(hù)理需求7.3護(hù)理問(wèn)題與處理第八章：病情進(jìn)展與評(píng)估8.1病情觀察8.2治療效果評(píng)估8.3并發(fā)癥預(yù)防與處理第九章：出院計(jì)劃與指導(dǎo)9.1出院標(biāo)準(zhǔn)9.2出院指導(dǎo)9.3隨訪安排第十章：患者知情同意10.1治療風(fēng)險(xiǎn)告知10.2患者同意書(shū)10.3特殊檢查或治療同意第十一章：醫(yī)療記錄管理11.1記錄保管11.2記錄保密11.3記錄使用規(guī)定第十二章：簽字欄12.1患者或家屬簽字12.2醫(yī)生簽字12.3護(hù)士簽字12.4其他相關(guān)人員簽字簽訂日期：_________________簽訂地點(diǎn)：_________________合同編號(hào)_______第一章：患者基本信息1.1患者姓名患者姓名：__________。1.2性別與年齡性別：__________；年齡：__________歲。1.3聯(lián)系方式與住址聯(lián)系電話：；家庭住址：。第二章：入院記錄2.1入院日期與時(shí)間入院日期：____年____月____日；時(shí)間：____時(shí)____分。2.2入院原因主訴：；現(xiàn)病史：。2.3既往病史與家族病史既往病史：；家族病史：。第三章：體格檢查3.1一般情況生命體征：體溫____℃，脈搏____次/分鐘，呼吸____次/分鐘，血壓____/____mmHg。3.2賁門(mén)癌相關(guān)檢查腹部檢查：；其他相關(guān)檢查：。3.3其他重要體征皮膚黏膜：；神經(jīng)系統(tǒng)：。3.3.1皮膚黏膜檢查皮膚顏色：；有無(wú)黃染：。3.3.2神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)：；病理反射：。第四章：輔助檢查4.1實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：；尿常規(guī)：；生化全套：__________。4.2影像學(xué)檢查X光檢查：；CT檢查：；MRI檢查：__________。4.3內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查結(jié)果：；病理活檢：。第五章：診斷與治療計(jì)劃5.1初步診斷初步診斷：__________。5.2治療目標(biāo)治療目標(biāo)：__________。5.3治療方案手術(shù)方案：；藥物治療方案：。5.3.1手術(shù)方案手術(shù)名稱：；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：。5.3.2藥物治療方案藥物名稱：；劑量：；給藥途徑：__________。第六章：治療過(guò)程記錄6.1手術(shù)記錄手術(shù)日期：；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：；手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)述：__________。6.2藥物治療記錄藥物名稱：；給藥時(shí)間：；給藥劑量：__________。6.3其他治療措施物理治療：；中醫(yī)治療：。6.3.1物理治療記錄治療項(xiàng)目：；治療頻次：。6.3.2中醫(yī)治療記錄治療項(xiàng)目：；治療頻次：。簽字欄患者或家屬簽字：____________主治醫(yī)生簽字：____________護(hù)士簽字：____________簽訂日期：_________________簽訂地點(diǎn)：_________________第七章：護(hù)理記錄7.1日常護(hù)理日常護(hù)理措施包括：__________。7.2特殊護(hù)理需求特殊護(hù)理需求說(shuō)明：__________。7.3護(hù)理問(wèn)題與處理護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題及處理措施：__________。7.3.1問(wèn)題識(shí)別護(hù)理過(guò)程中識(shí)別的問(wèn)題：__________。7.3.2處理措施針對(duì)問(wèn)題的護(hù)理措施：__________。第八章：病情進(jìn)展與評(píng)估8.1病情觀察病情觀察記錄：__________。8.2治療效果評(píng)估治療效果評(píng)估結(jié)果：__________。8.3并發(fā)癥預(yù)防與處理并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理方法：__________。8.3.1預(yù)防措施并發(fā)癥預(yù)防措施：__________。8.3.2處理方法并發(fā)癥處理方法：__________。第九章：出院計(jì)劃與指導(dǎo)9.1出院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：__________。9.2出院指導(dǎo)出院后的生活指導(dǎo)和注意事項(xiàng)：__________。9.3隨訪安排隨訪計(jì)劃及安排：__________。9.3.1隨訪計(jì)劃具體的隨訪時(shí)間表：__________。9.3.2隨訪內(nèi)容隨訪時(shí)需要進(jìn)行的檢查和評(píng)估：__________。第十章：患者知情同意10.1治療風(fēng)險(xiǎn)告知治療潛在風(fēng)險(xiǎn)及可能后果告知：__________。10.2患者同意書(shū)患者或家屬對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)的知情同意書(shū)：__________。10.3特殊檢查或治療同意特殊檢查或治療的知情同意：__________。10.3.1特殊檢查同意對(duì)特殊檢查的知情同意：__________。10.3.2特殊治療同意對(duì)特殊治療的知情同意：__________。第十一章：醫(yī)療記錄管理11.1記錄保管醫(yī)療記錄的保管方式和期限：__________。11.2記錄保密醫(yī)療記錄的保密措施：__________。11.3記錄使用規(guī)定醫(yī)療記錄的使用規(guī)定和限制：__________。11.3.1使用規(guī)定醫(yī)療記錄使用的具體規(guī)定：__________。11.3.2保密措施醫(yī)療記錄保密的具體措施：__________。第十二章：簽字欄12.1患者或家屬簽字患者或家屬對(duì)病歷記錄的確認(rèn)簽字：__________。12.2醫(yī)生簽字主治醫(yī)生對(duì)病歷記錄的確認(rèn)簽字：________