危急診重癥心律失常

急診危重心律失常的處理北京大學(xué)人民醫(yī)院余劍波2024/9/101目標(biāo)

心電圖基礎(chǔ)讀圖方法臨床要點(diǎn)急診處理2024/9/1022024/9/1032024/9/104正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)間束房室結(jié)竇房結(jié)右束支希氏束左前分支浦肯野纖維左后分支2024/9/105心率判定——300法則心率=

300除以相鄰兩個(gè)QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率1300215031004755606502024/9/106心率判定2024/9/107心率意義HR為60-100正常HR>100=心動(dòng)過速HR<60=心動(dòng)過緩2024/9/108竇性心動(dòng)過緩2024/9/109節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整

P波或QRS波群的間距是否相等?

每個(gè)QRS之前是否有P波?PR間期是否正常?0.12sec-0.20sec

QRS波群的時(shí)限是否正常?0.04sec-0.12sec

2024/9/1010QRS波群電軸電軸代表心臟電活動(dòng)的總體方向

正常電軸為–30到+90度2024/9/1011電軸判定（象限法）III電軸正常正向正向電軸左偏正向負(fù)向電軸右偏負(fù)向正向2024/9/1012兩步法首先使用I和aVF劃分電軸的象限，直觀方便

如果電軸位于“左偏象限”

，再分析II導(dǎo)聯(lián)

2024/9/10132024/9/1014I和aVF均為“+”=電軸正常I和aVF均為“-”=西北電軸

無(wú)人區(qū)電軸

I導(dǎo)聯(lián)為“-”和aVF為“+”=電軸右偏I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)“+”和“-”

II導(dǎo)聯(lián)為“+”=正常電軸II導(dǎo)聯(lián)為“-”ve=電軸左偏2024/9/10152024/9/1016西北電軸(無(wú)人區(qū)電軸)的原因肺氣腫高鉀血癥

導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接

心臟起搏

室性心動(dòng)過速

2024/9/1017無(wú)人區(qū)電軸2024/9/1018心動(dòng)過速的急診處理2024/9/1019頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動(dòng)過速150-250撲動(dòng)250-350顫動(dòng)350-4502024/9/1020鑒別診斷心動(dòng)過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動(dòng)（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整心房顫動(dòng)房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預(yù)激伴房顫室速2024/9/1021節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速包括:心房結(jié)游走心律多源性房速心房顫動(dòng)2024/9/1022心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)和心房之間游走)P波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整心房率小于100/分2024/9/1023多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，P’形態(tài)不一，房率超過100P’P’間期、P’R間期和RR間期不等常見于:COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別2024/9/10242024/9/1025心房顫動(dòng)P波消失(眾多沖動(dòng)同時(shí)發(fā)放，難以形成完整的沖動(dòng))心室率不規(guī)整常見于:心臟疾患(CAD,CHF)甲亢心包積液飲酒2024/9/1026房顫（窄QRS波群）2024/9/1027急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn)4個(gè)臨床特征

1.臨床上病情是否穩(wěn)定? 2.是否存在心臟功能障礙? 3.是否有WPW? 4.房顫是否超過48小時(shí)?2024/9/1028房顫室率評(píng)估房顫時(shí)心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能正常時(shí)心室率可以達(dá)到200次/分。心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達(dá)到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)受損、室顫和猝死的危險(xiǎn)。2024/9/10292024/9/1030預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2024/9/1031房顫治療焦點(diǎn)4個(gè)需要考慮的問題

1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療

2. 控制心室率

3. 轉(zhuǎn)復(fù)心律

4. 指征明確開始抗凝治療2024/9/1032房顫率控制治療目標(biāo)：靜息時(shí)心室率<100bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率<120bpm藥物選擇：鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時(shí)推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項(xiàng)：

經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮??！

2024/9/1033心房撲動(dòng)2024/9/1034心房撲動(dòng)2024/9/1035心房撲動(dòng)HR＝300bpm2024/9/1036BIX法則12024/9/1037BIX法則22024/9/1038BIX法則32024/9/1039節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點(diǎn)窄QRS波群有P’波（常隱藏于QRS波群之中）2024/9/1040室上性心動(dòng)過速2024/9/1041預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)QRS波群增寬(>0.12sec)Delta波可引起嚴(yán)重的快速性心律失常，包括室上速,房撲和房顫2024/9/1042預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2024/9/1043預(yù)激綜合征的心電圖（B型）2024/9/1044病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)2024/9/1045心動(dòng)過速發(fā)作2024/9/1046心動(dòng)過速發(fā)作2024/9/1047ATP心動(dòng)過速終止2024/9/1048病例2女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)既往“心動(dòng)過速”發(fā)作史2024/9/1049心動(dòng)過速發(fā)作2024/9/1050食道心電圖2024/9/1051既往心電圖2024/9/1052ATP2024/9/1053終止后心電圖2024/9/1054病例3女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)余既往有“預(yù)激綜合征”2024/9/1055心動(dòng)過速發(fā)作2024/9/1056心動(dòng)過速終止2024/9/1057終止后心電圖2024/9/1058病例4女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)2024/9/1059心動(dòng)過速發(fā)作2024/9/1060ATP7mg1.心動(dòng)過速是否終止？2.怎么辦？2024/9/1061ATP10mg心動(dòng)過速是否終止？2024/9/1062心動(dòng)過速終止后2024/9/1063病例52024/9/1064心動(dòng)過速發(fā)作2024/9/1065ATP1.心動(dòng)過速是否終止？2.怎么辦？2024/9/1066地爾硫卓2024/9/1067病例6女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)（年三十）2024/9/1068心動(dòng)過速發(fā)作2024/9/1069ATP6mg1.心動(dòng)過速是否終止？2.原因？2024/9/1070ATP怎么辦？2024/9/1071病例72024/9/10722024/9/1073怎么會(huì)這樣？2024/9/10742024/9/1075病例92024/9/1076我們的終極目標(biāo)是什么？90mg2024/9/10772024/9/10782005復(fù)蘇指南2024/9/10792024/9/10802024/9/10812024/9/10822024/9/1083寬QRS波群心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)束支阻滯室性心動(dòng)過速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律2024/9/1084陣發(fā)性室性心動(dòng)過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動(dòng)過速心室率過快，持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)可導(dǎo)致心臟功能受損2024/9/1085持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2024/9/1086特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無(wú)明顯冠心病史無(wú)心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時(shí)）通常對(duì)鈣通道阻滯劑有效2024/9/1087起源部位2024/9/1088右室流出道特發(fā)性室速2024/9/1089左室心尖部特發(fā)性室速2024/9/1090病史患者，男性，42歲因突發(fā)性心悸1小時(shí)余，于2010.12.192∶15急診救治既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳2024/9/1091查體BP120/80mmHgP200bpmR20rpm神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齊，心音可，無(wú)雜音，肝脾（-），雙下肢不腫2024/9/1092就診心電圖2024/9/1093處理過程ATP6mg快速推注×2無(wú)反應(yīng)胺碘酮150mg靜脈推注2024/9/1094胺碘酮之后2024/9/1095怎么辦？異搏定3mg室速終止2024/9/1096異搏定之后2024/9/1097急診處理藥物治療血流動(dòng)力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2024/9/1098藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動(dòng)過緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時(shí)使用解毒劑2024/9/1099直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200J？）無(wú)脈室速按室顫治療不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無(wú)脈，都按室顫治療2024/9/10100尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）頻率為250-350次/分QRS波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴(yán)重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病(長(zhǎng)QT綜合征)2024/9/10101“紡錘”

&“麥浪”2024/9/10102病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低2024/9/10103Tdp發(fā)作2024/9/10104發(fā)作間歇期2024/9/10105病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識(shí)障礙半天”在外院輸液治療治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識(shí)喪失，做心電圖示QT間期延長(zhǎng)，于2010.5.11轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補(bǔ)鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識(shí)喪失，心電圖如下2024/9/101062010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖2024/9/101072010.5.162024/9/10108病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復(fù)暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示“室速發(fā)作”2024/9/101092010.4.232024/9/10110治療2024/9/10111藥物誘導(dǎo)的QT間期延長(zhǎng)停藥：對(duì)服用延長(zhǎng)QT間期藥物的患者，如果QTc≥500ms或比基線延長(zhǎng)60ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時(shí)應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)心動(dòng)過緩和電解質(zhì)2024/9/10112電復(fù)律除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時(shí)不論有脈或無(wú)脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復(fù)一次提升心率，避免長(zhǎng)間歇起搏維持心率＞70bpm（90bpm？）異丙腎？2024/9/10113多形性室速藥物治療補(bǔ)鉀：維持血鉀4.5-5mmol/L抗心律失常：Tdp反復(fù)發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌2024/9/10114室顫正常QRS波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群頻率350-450次/分分為粗顫和細(xì)顫2024/9/101152024/9/10116傳導(dǎo)阻滯竇房（SA）阻滯房室（AV）阻滯束支阻滯（BBB）2024/9/10117竇房阻滯竇房結(jié)發(fā)放的沖動(dòng)不能正常起搏心房常見于:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏常見于老年心臟病患者慢-快綜合征SSS患者出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速和竇性心動(dòng)過緩交替發(fā)作2024/9/10118一度房室阻滯PR間期固定，并>0.2sec2024/9/10119二度房室阻滯莫氏1型（文氏型）PR間期逐漸延長(zhǎng),然后QRS波群脫落通常為非病理性莫氏2