醫(yī)學(xué)課件腦血管疾病3

腦血管疾病復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)科

概述血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率顱內(nèi)動(dòng)脈破裂或閉塞腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血流行病學(xué)調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而增多，65歲后明顯增高患病率 719-745.6/10萬(wàn)發(fā)病率 109.7-217/10萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)）死亡率 116-141.8/10萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆（致殘率高）卒中的平均年發(fā)病率的數(shù)據(jù)情況

NorthernManhattanStrokeStudy-NOMASAdaptedfromSaccoR,etal.AmJEpidemiol1998;147:259-268.11880259222232172050100150200250300MenWomenAverageAnnualAge-AdjustedIncidenceRateper100,000

WhiteBlackHispanic人群分布特征地域分布差異我國(guó)北高南低美國(guó)東南部>中西部加拿大東北部>西部日本東北部>西南部地理分布差異歐洲

葡萄牙保加利亞匈牙利英國(guó)（英格蘭、威爾士）

北歐瑞士荷蘭亞洲

日本

泰國(guó)印尼非洲

尼日利亞坦桑尼亞烏干達(dá)時(shí)間變動(dòng)趨勢(shì)80年代以來(lái)多數(shù)國(guó)家

（東歐

）我國(guó)多數(shù)地區(qū)

少數(shù)地區(qū)

90年代趨勢(shì)（上海市資料）發(fā)病率上升（男性>女性），處中等水平（168.2/10萬(wàn)）死亡率處中等水平（79.2/10萬(wàn)），但是逐年下降（女性下降趨勢(shì)>男性）年齡、性別差異我國(guó)平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查： 1.5:1其中美國(guó)約為: 1.3:1疾病類型分布我國(guó) 缺血性卒中 55.3--68.1%

出血性卒中 34.1--40.7%

未分類 2.2%歐美 腦梗塞 65--80%

腦出血 5--16.7%日本 介于二者之間ICH13%SAH13%Lacunar19%Thromboembolic6%Cardioembolic14%Other3%Unknown32%Ischemic71%Hemorrhagic26%NINDSStrokeDataBank:Foulkes,etal.Stroke1988;19:547.卒中的亞型危險(xiǎn)因素不可改變的因素 年齡、性別、種族可以改變的因素 高血壓、血脂、糖尿病、心臟病 避孕藥物、體重指數(shù)（BMI） 吸煙、飲酒

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他因素（HCY、PAI-1等）血液供應(yīng)大腦組織的易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高平均腦重1400g、占體重 2.5-3%血液灌注量、占心輸出量 16-17%大腦耗氧量、占全身耗氧 20-30%神經(jīng)科急癥（TimeWindow）腦血管供應(yīng)--頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈(上支)大腦中動(dòng)脈(下支)大腦中動(dòng)脈(主干)后交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈基底動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈腦血管供應(yīng)--區(qū)域分布（1）腦血管供應(yīng)--區(qū)域分布（2）腦血管病的基本病理生理改變：

血管因素血液流變學(xué)因素血流動(dòng)力學(xué)因素缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風(fēng)TIA腦梗塞動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血基本要素 血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素腦血管病的病因?qū)W血管病變血流動(dòng)力學(xué)血液流變學(xué)高血壓性動(dòng)脈粥樣硬化結(jié)核、梅毒、鉤端螺旋體感染的動(dòng)脈炎結(jié)締組織疾病所致動(dòng)脈炎先天性血管病（動(dòng)脈瘤、血管畸形）各種原因的血管損傷血壓的急劇波動(dòng)風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病心律失常（房顫）心功能異常、傳導(dǎo)阻滯大動(dòng)脈的狹窄高粘血癥脫水紅細(xì)胞增多癥高纖維蛋白原血癥白血病凝血機(jī)制異常

DIC

應(yīng)用抗凝藥物口服避孕藥物側(cè)枝循環(huán)的建立：Willis’s動(dòng)脈環(huán)血管之間顱內(nèi)-顱外缺血半暗帶Penumbra治療目標(biāo)我國(guó)腦血管疾病分類Ⅰ、顱內(nèi)出血Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)作（435）一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）一、頸動(dòng)脈系統(tǒng)二、腦出血（431）二、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)三、硬膜外出血（432.1）Ⅳ、腦供血不足四、硬膜下出血（432.2）Ⅴ、高血壓腦?。?37.2）Ⅱ、腦梗塞（頸動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）Ⅵ、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（437.3）一、腦血栓形成（434.0）Ⅶ、顱內(nèi)血管畸形二、腦栓塞（434.1）

VIII、顱內(nèi)靜脈或竇血栓形成三、腔隙性腦梗塞四、血管性癡呆五、其他（1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷分類）缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞腦血栓形成腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）好發(fā)中年以后，男：女=2：1短暫、局限性腦功能障礙突然發(fā)生

消失數(shù)分鐘

數(shù)十分鐘24小時(shí)緩解、不遺留癥狀和體征1/4-1/5病人發(fā)展為完全性腦卒中另外：可逆性缺血性腦損害（reversibleischemicneurologicdeficit，RIND）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）主要病因：主動(dòng)脈-腦動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：微栓子學(xué)說(shuō)：栓子進(jìn)入血管引起小血管閉塞，小且易于溶解?？稍谘鄣讋?dòng)脈發(fā)現(xiàn)栓子盜血現(xiàn)象：椎基動(dòng)脈系統(tǒng)管腔狹窄閉塞，上肢動(dòng)脈內(nèi)壓力

，血液經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈

同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流向上肢其它病因：血壓低、動(dòng)脈痙攣、血粘度增加、血液高凝、動(dòng)脈炎、頸椎病等短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）臨床特征性表現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)視力喪失（單眼黑蒙）一側(cè)肢體無(wú)力感覺障礙失語(yǔ)椎基動(dòng)脈系統(tǒng)跌到發(fā)作、眩暈、復(fù)視、視野缺損交叉性運(yùn)動(dòng)、感覺障礙臨床考慮：完全性中風(fēng)的前兆，意義重大檢查并積極治療（糾正）危險(xiǎn)因素治療以抗血小板聚集為主，或抗凝治療阿斯匹林類藥物低分子肝素（療效不明確）干預(yù)處理外科手術(shù)治療頸動(dòng)脈病變（內(nèi)膜剝離術(shù)）神經(jīng)介入治療頸動(dòng)脈狹窄（擴(kuò)張/支架術(shù)）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA和Stroke病史是再發(fā)卒中的預(yù)示因子Sacco.Neurology1997;49(suppl4):S39-S44. Feinberg,etal.Stroke1994;25:1320-1335.4–812–1324–2930days1year5years3–105–1425–40Post-Stroke（%）Post-TIA（%）急診室診斷TIA后的短期預(yù)后JohnstonSC,etal.JAMA2000;284:2901-2906.10.5%12.7%2.6%2.6%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%StrokeRecurrentTIACVeventDeathOutcomeeventsInclusioncriteria:Objective:

Outcome

measures:Totalevents:TIAbyEDphysiciansShort-termriskofstroke

afterEDdiagnosis

Riskofstrokeandother

eventsduringthe90days

afterindexTIA25.1%Within

48hrWithin

90days5.3%動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成發(fā)病率最高，約占全部中風(fēng)的70~80%常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見腦動(dòng)脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）次之結(jié)締組織病、真性紅細(xì)胞增多癥少見發(fā)生在顱底動(dòng)脈環(huán)、基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處臨床特征發(fā)病年齡：多高齡，60歲以上，但是腦動(dòng)脈炎則好發(fā)于任何年齡起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí)2-3日前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀臨床表現(xiàn)表現(xiàn)取決于病變動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)半球受累：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、感覺障礙、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球病變）椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的供血區(qū)域以及閉塞的表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈 對(duì)側(cè)面部上肢癱瘓重大腦前動(dòng)脈 對(duì)側(cè)下肢癱瘓重頸內(nèi)動(dòng)脈 病側(cè)眼動(dòng)脈+上述兩者大腦后動(dòng)脈 對(duì)側(cè)同向偏盲基底動(dòng)脈 Top,Locked-insyndrome小腦后下動(dòng)脈 Wallenbergsyndrome輔助檢查血液流變學(xué)：血小板聚集、血粘度增高腦脊液檢查：大多正常腦血管功能檢查：經(jīng)顱多譜勒超聲（TCD）、腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)檢查（CVA）腦血流和代謝檢查：SPECT、PET神經(jīng)影像檢查：CT、MRI、DSAMRI新技術(shù)（f-MRI、MRS、DWI、PWI）神經(jīng)影像檢查時(shí)間的重要性發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用

超早期（<3-6小時(shí)）

彌散MRI（DWI）

灌注MRI（PWI）

評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū)MRI-T2MRI-DWIMRA缺血性腦血管病治療原則提高缺血區(qū)血液灌注增加氧的供應(yīng)和利用降低腦代謝防止并發(fā)癥防治中風(fēng)復(fù)發(fā)臨床治療恢復(fù)腦血流、改善腦循環(huán)超早期溶栓治療（rt-PA、UK、r-SK）早期抗凝、降纖治療（肝素、低分子肝素、降纖酶）傳統(tǒng)擴(kuò)容稀釋治療（低分子右旋糖酐*）神經(jīng)保護(hù)治療鈣離子拮抗劑、自由基清除劑等腦水腫治療：脫水藥物的應(yīng)用防治并發(fā)癥：導(dǎo)致腦梗塞死亡的主要原因*預(yù)防中風(fēng)再發(fā)：抗血小板聚集治療病人一般情況的控制血壓控制急性腦梗塞病人血壓增高可能是由于腦水腫顱內(nèi)壓增高，而非高血壓病，可嚴(yán)密觀察而不必急于使用降壓藥WHO標(biāo)準(zhǔn)：220/120mmHg（200/100mmHg）避免過(guò)速、過(guò)低地降壓，以免影響腦血流灌注血糖控制急性期避免應(yīng)用高糖液體（無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸）有糖尿病，應(yīng)使用胰島素對(duì)抗液體的糖份避免使用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物溶栓治療-非常規(guī)使用藥物選擇：組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)治療途徑：動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間窗”（挽救缺血半暗區(qū)）發(fā)病后3-6小時(shí)以內(nèi)、CT陰性掌握適應(yīng)癥和禁忌癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥GlobalOutcome（mRS0-1，BarthelIndex95-100，NIHSS0-1）Day90AdjustedOddsRatiowith95%ConfidenceInterval

N=2775OTT

[min]Lancet2004,363:768-774adjustedoddsratio1.5hOR2.8**3hOR1.5*4.5hOR1.4*6hOR?1.2“PooledAnalysisofNINDS,ECASSandATLANTISTheMagical3HourTimeWindowWH2004腦栓塞栓子通過(guò)頸/椎動(dòng)脈，阻塞腦動(dòng)脈，導(dǎo)致供血區(qū)組織缺血壞死（腦梗塞），引起局灶性神經(jīng)功能缺失栓子來(lái)源：心源性-心臟?。L(fēng)濕性心瓣膜?。?0-80%，房顫病人約45%心外源性-大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、癌栓、骨折后脂肪栓或空氣栓等

臨床特征發(fā)病年齡：視原發(fā)疾病而定起病狀態(tài)：不定進(jìn)展情況：起病急驟（最快、最突然）局灶癥狀：明顯，多在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀但是臨床表現(xiàn)較重腦栓塞的治療原則同腦血栓形成治療問(wèn)題：溶栓治療，目前比較謹(jǐn)慎，因?yàn)槟X栓塞的病人容易引起顱內(nèi)出血抗凝治療可能有益于腦栓塞，至少能減少其它部位栓塞的可能性防治復(fù)發(fā)：注意積極治療原發(fā)病臨床特征輔助檢查缺血性中風(fēng)的鑒別腦血栓形成 腦栓塞常見病因 動(dòng)脈粥樣硬化 心臟病、瓣膜病發(fā)病年齡 多高齡>60歲 年齡偏青（青壯年）起病狀態(tài) 安靜、休息時(shí) 不定進(jìn)展情況 較緩（小時(shí)、日） 最急、最突然局灶癥狀 明顯 明顯高顱壓表現(xiàn) 多無(wú)或輕 多輕或可有TIA病史

多有 多無(wú)頭顱CT 低密度影 低密度影頭顱MRI T1低信號(hào)T2高信號(hào) T1低信號(hào)T2高信號(hào)DSA 血管阻塞 血管阻塞CSF 多正常 多正常出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化少見病因：血管異常、腫瘤、血液病主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈與主干呈直角分出，承受壓力較大供應(yīng)深部腦組織的穿透支腦出血的現(xiàn)狀I(lǐng)CH死亡率高ICH30天內(nèi)，病死率可達(dá)50%治療效果差有效的藥物或措施少新治療手段立足于ICH的病理生理變化HemorrhagicStroke國(guó)外占卒中的15-20%，國(guó)內(nèi)達(dá)39%九十年代，卒中的發(fā)病率明顯下降（包括高血壓性腦出血），但是SAH未下降上海市18醫(yī)院的規(guī)范化資料也如此出血性卒中的發(fā)病率將繼續(xù)上升人口老化、血管淀粉樣變性增加藥物濫用、醫(yī)源性藥物增加出血危險(xiǎn)HemorrhagicCerebrovascularDiseaseHemorrhagicStroke猝死（24小時(shí)內(nèi)）的第二位原因1月死亡率約在25%-52%50%死亡主要發(fā)生在48-72小時(shí)10%病人未能到達(dá)醫(yī)院20%病人能獲得獨(dú)立生活能力>60歲、腦室內(nèi)出血、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損出血性卒中的原因隱源性顱腦外傷囊性動(dòng)脈瘤非囊性動(dòng)脈瘤血管畸形Moyamoya藥物濫用腫瘤高血壓腦動(dòng)脈淀粉樣變性血管炎出血性疾病靜脈血栓出血性梗塞ICH的危險(xiǎn)因素高血壓（RR2-6倍），尤其是收縮壓年齡男性低膽固醇血癥酒精濫用藥物使用毒品（安非他明、可卡因）口服抗凝藥物（華法令，10%ICH）ICH的臨床病因分類原發(fā)性ICH（85%）高血壓血管淀粉樣變性繼發(fā)性ICH（15%）AVM、動(dòng)脈瘤凝血病變（包括醫(yī)源性）外傷腫瘤透明樣變性血管臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見的出血部位，約占80%典型的表現(xiàn)：病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙病變對(duì)側(cè)同向偏盲如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重可引起天幕裂孔疝引起應(yīng)激性潰瘍“三偏”癥狀對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）對(duì)側(cè)偏身感覺障礙癱瘓側(cè)偏身的感覺減退對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）1、血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用天幕裂孔疝神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶“天幕裂孔疝”由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔壓迫上腦干（中腦）

下腦干典型表現(xiàn)：病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓意識(shí)障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）腦葉出血病因多非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性癥狀視出血部位不同而異橋腦出血既往報(bào)道死亡率極高典型表現(xiàn)：深昏迷中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓橋腦出血表現(xiàn)：凝視癱瘓肢體交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害男性、35歲，無(wú)高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。小腦出血急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)進(jìn)展不如橋腦出血、早期無(wú)癱瘓和意識(shí)障礙可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡“枕骨大孔疝”由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干（延髓），影響生命體征典型表現(xiàn)：四肢癱瘓、深昏迷突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡神經(jīng)科急癥手術(shù)指征--小腦出血腦出血的治療原則就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療一般治療控制高血壓逐漸降壓至出血前原有的水平或20／12KPa（150／90mmHg）左右降壓不可過(guò)速、過(guò)低密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）過(guò)高 抬高床頭約30度-45度正常 床頭放下過(guò)低 頭位放低持續(xù)過(guò)低 升壓藥控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20％甘露醇250m1，靜脈滴注（30min），每日2-4次甘油果糖250-500ml，靜脈滴注，每日1-2次速尿20-40mg，靜脈注射，每8-12小時(shí)白蛋白50mg，靜脈滴注，每日1次手術(shù)治療1、小腦出血2、顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象3、腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死血腫量和部位：1、<10ml 不手術(shù)2、11-30ml 手術(shù)、尤其腦葉（淺表）3、30-50ml 可做手術(shù)、效果差4、>50ml 不考慮手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)禁忌：1、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患2、血壓過(guò)高、生命體征很不穩(wěn)定3、血液病、出血傾向4、出血破入腦室系統(tǒng)5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干問(wèn)題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血藥物ICH治療：Novo7（rFVIIa）血腫增大與病情惡化密切相關(guān)早期止血有利于ICHrFVIIa（Novo7）局部止血起效快半衰期短（2.5h）副作用少成功治療血友病導(dǎo)致ICH以及華法林引起的ICHNovoSevenIntracerebralHemorrhage(ICH)Trial5thWorldStrokeCongress,2004Novo7IntracerebralHemorrhage(ICH)Trial

美國(guó)、歐洲、亞洲

2002-2004全球多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)400例ICH，起病3小時(shí)CT證實(shí)所有入選患者，60mins內(nèi)應(yīng)用Novo7治療PhaseIIA：不同劑量的安全性試驗(yàn)，N=80患者歐洲和澳洲-factorVIIa(10,20,40,80,120,or160ug/kg)和安慰劑美國(guó)-factorVIIa(5,20,40,or80ug/kg)和安慰劑PhaseIIB：N=240患者，分4試驗(yàn)組（N=60）factorVIIa(40,80or160ug/kg)和安慰劑結(jié)論：改善ICH預(yù)后，未增加血栓栓塞事件蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分類：自發(fā)性SAH外傷性SAH-多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH-腦實(shí)質(zhì)出血破入主要病因：動(dòng)脈瘤-占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90%先天性動(dòng)脈瘤： 90%動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤： 7%感染性動(dòng)脈瘤： 1%動(dòng)靜脈畸形（AVM）-次之，額頂區(qū)多見臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出*短暫意識(shí)障礙（一過(guò)性）臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一過(guò)性意識(shí)障礙腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig’s征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血SAH的危險(xiǎn)性SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長(zhǎng)腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天-1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：發(fā)生較晚，1-2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類藥物實(shí)驗(yàn)室輔助檢查CT：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開始轉(zhuǎn)陰腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險(xiǎn)MRI：幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血DSA：檢查病因的主要手段TCD：能作為檢查血管痙攣手段外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤SAH治療治療目標(biāo)：避免SAH再出血防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥治療選擇：安靜、絕對(duì)我床休息、避免激動(dòng)抗纖溶藥物的使用腦血管痙攣治療病因治療（DSA后手術(shù)或介入治療）SAH預(yù)后