醫(yī)學(xué)課件腎小球腎炎5

急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎不同病因所致感染后免疫反應(yīng)急性彌漫性腎小球炎性病變

臨床特點(diǎn)血尿、少尿、浮腫和高血壓主要表現(xiàn)絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致急性鏈球菌感染后腎炎（AcutePoststreptococcalGN,APSGN）

其他如葡萄球菌、肺炎鏈球菌、柯薩奇病毒4、?？刹《?、流感病毒及腮腺炎病毒也可引起急性腎炎，但較少見

流行病學(xué)資料占同期泌尿系統(tǒng)住院53.7%四季均可發(fā)病，以1、2和9、10月份多見5～10歲兒童好發(fā)，2歲以下少見，男>女急性鏈球菌感染后腎炎病因：A組溶血性鏈球菌

表1.不同感染所致的APSGN的差異發(fā)病機(jī)理ⅰ循環(huán)免疫復(fù)合物ⅱ原位免疫復(fù)合物ⅲ鏈球菌神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase,NM）

依賴性自身免疫復(fù)合物致病學(xué)說免疫復(fù)合物在腎小球的沉積

溶質(zhì)流動(dòng)的方向毛細(xì)血管內(nèi)的壓力腎小球毛細(xì)血管壁的完整性

免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積經(jīng)腎小球基底膜而沉積于上皮下區(qū)

發(fā)病機(jī)理

原位免疫復(fù)合物細(xì)菌胞漿蛋白植入腎小球

自身免疫復(fù)合物致病學(xué)說鏈球菌神經(jīng)氨酸酶水解IgG表面的唾液酸殘基

自身免疫復(fù)合物抗原激發(fā)(外界/內(nèi)在)

免疫應(yīng)答Immuneresponse

體液免疫HumoralImmunity

細(xì)胞免疫Cell-mediatedImmunity

(Antibody)(Cytotoxicity)抗原/抗體必須位于腎臟并激發(fā)局部的免疫炎癥反應(yīng)才能引起免疫介導(dǎo)性腎臟疾病

病理生理腎小球基底膜斷裂血漿及紅、白細(xì)胞滲入腎小球囊紅、白細(xì)胞尿和各類管型尿少尿，水腫、高血壓，

肺水腫，心衰，氮質(zhì)血癥腎小球毛細(xì)血管狹窄，閉鎖腎小球血流量↓腎小球?yàn)V過率↓水鈉潴留，細(xì)胞外液↑激活補(bǔ)體過敏毒素↑全身毛細(xì)血管通透性↑水腫(血漿蛋白10g/L)免疫損傷

病理特點(diǎn)：彌漫性、滲出性腎小球腎炎 大體標(biāo)本：大紅腎

光鏡所見：內(nèi)皮系膜增生性腎炎 電鏡所見：駝峰狀沉積（上皮細(xì)胞下） 熒光鏡所見：C3和IgG沉積（毛細(xì)血管

袢和系膜區(qū)）

病理生理腎小球基底膜斷裂血漿及紅、白細(xì)胞滲入腎小球囊紅、白細(xì)胞尿和各類管型尿少尿，水腫、高血壓，

肺水腫，心衰，氮質(zhì)血癥腎小球毛細(xì)血管狹窄，閉鎖腎小球血流量↓腎小球?yàn)V過率↓水鈉潴留，細(xì)胞外液↑激活補(bǔ)體過敏毒素↑全身毛細(xì)血管通透性↑水腫(血漿蛋白10g/L)免疫損傷

臨床表現(xiàn)一般病例：四大癥狀即水腫、少尿、血尿和高血壓

水腫：非凹陷性、自上而下

少尿：學(xué)齡兒<400ml/d，學(xué)齡前<300ml/d嬰幼兒<200ml/d高血壓：16.0～20.0/10.7～14.7KPa

（120～150/80～110mmHg）血尿：鏡下血尿（>5個(gè)RBC/HP),30～50％肉

眼血尿

嚴(yán)重病例

嚴(yán)重循環(huán)充血：

循環(huán)容量增加，靜脈壓增高所致起病后一周內(nèi)

早期診斷：呼吸↑/心跳↑/煩躁不安/胸悶/腹痛高血壓腦病：劇烈頭痛、惡心、嘔吐復(fù)視和一過性失明、驚厥、昏迷急性腎功能不全：暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒

實(shí)驗(yàn)室檢查尿檢：RBC↑,蛋白，管型，白血細(xì)胞尿血檢：貧血，ESR↑腎功能檢查：Bun和Cr，小管功能

鏈球菌感染免疫學(xué)檢查：

Aso：2W（+），3～5W高峰，3～6M恢復(fù)

補(bǔ)體CH50.C3：急性腎炎必備2W，6～8W持續(xù)低下者須考慮膜增生性腎炎

病程和預(yù)后

病程 預(yù)后 2W 水腫消退，尿量增加，血壓正常4～6W 尿常規(guī)接近正常4～8M Addis計(jì)數(shù)恢復(fù)正常痊愈率 90～95％ 死亡率<1％～2％

診斷和鑒別診斷

診斷要點(diǎn) ⑴起病前1～3W鏈球菌感染⑵水腫、少尿、血尿和高血壓⑶尿檢有蛋白、紅細(xì)胞和管型⑷C3↓<伴或不伴ASO升高

鑒別診斷

病毒性腎炎：3～5天潛伏期，僅多以血尿?yàn)橹鳎?/p>

C3不降低，ASO不升高，預(yù)后好IgA腎?。喊l(fā)作性肉眼血尿，腎活檢明確診斷膜增生性腎炎：蛋白尿明顯，C3↓>8W，腎活

檢明確診斷慢性腎炎急性發(fā)作：僅在感染后1、2天發(fā)作，貧

血、高血壓、腎功能不全，伴尿比重低，既往

史不詳急進(jìn)型腎炎：起病相似，但2～3W病情惡化，

易轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚨景Y非典型病例腎外癥狀性腎炎：高血壓、水腫或循環(huán)容量充血，高血壓腦病尿檢無特殊腎病表現(xiàn)的急性腎炎：水腫和蛋白尿突出，病程長，預(yù)后差，易轉(zhuǎn)為慢性腎炎DiagnosisTheurineispositiveforbloodandproteinMicroscopemayrevealredcellsandcastsRenalfunctionshouldbeevaluatedbymeasuringplasmaurea,electrolytes,andcreatinineAthroatswab,antistreptolysisOtitle,complementC3andESRareessential

治療休息：

上學(xué)恢復(fù)正常生活：Addisj計(jì)數(shù)正常飲食：低鹽，低蛋白抗生素應(yīng)用：7～10天 青霉素治療

治療利尿降壓:利尿：呋塞米1mg/kg. Q4～8h重復(fù)一次口服氫氯

噻嗪2～3mg/kg.Bid或Tid,

禁用保鉀利尿劑和滲透性利尿劑降壓：硝苯地平0.25～0.5mg/kgBid/Tidpo

肼苯達(dá)嗪1～2mg/kg.Bid/

Tidpo.V

重癥病例治療

高血壓腦病治療：降壓/止驚ⅰ硝普鈉（Sodiumnitroprusside）5～10mg+10％GS

100ml.50～100ug/ml,以1ug/kg.分鐘開始，最多

不超過8ug/kg.分.1～5分鐘血壓降至正常，臨床可

用微量泵，避光，>4h應(yīng)放棄

ⅱ二氮嗪（diazoxide）3～5mg/kg.V.快，同時(shí)應(yīng)用速

尿2mg/kg,本品為堿性，而造成皮下壞死安定等

重癥病例治療嚴(yán)重循環(huán)充血治療：限