醫(yī)學(xué)課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）疾病概述臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)RA的治療目錄類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（rheumatoidarthritis,RA）以多個(gè)關(guān)節(jié)、慢性非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病常以手足小關(guān)節(jié)起病先影響關(guān)節(jié)滑膜，隨后侵蝕關(guān)節(jié)軟骨和骨組織（骨侵蝕），導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、畸形、甚至殘疾還可損害心、肺、腎、神經(jīng)等器官，導(dǎo)致關(guān)節(jié)外損害流行病學(xué)我國(guó)發(fā)病率為0.3％，患病人數(shù)約500萬(wàn)女性多于男性，約3:1，以中年女性多見(jiàn)發(fā)病高峰年齡：20-60歲，45歲為頂峰RA有遺傳易感性，發(fā)病原因尚未完全明確血管翳骨質(zhì)侵蝕滑膜炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正常軟骨滑液關(guān)節(jié)囊軟骨降解（關(guān)節(jié)腔狹窄）滑膜5臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、肺纖維化、間質(zhì)性腎炎等28關(guān)節(jié)腫脹/壓痛示意圖近端指間關(guān)節(jié)腫脹7骨侵蝕8RA骨侵蝕的X線（晚期表現(xiàn)）關(guān)節(jié)超聲及MRI檢測(cè)早期RA骨侵蝕

敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)X線攝片WAKEFIELDRJ,ARTHRITIS&RHEUMATISM2000,43:2762–2770A:X線攝片顯示正常。B：超聲檢查箭頭處顯示存在骨侵蝕。C：MRI檢查顯示箭頭處骨髓缺失。MRIX片超聲關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血管炎10類風(fēng)濕結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查血沉（ESR）升高：炎癥活動(dòng)性與嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（CRP）升高：急性期蛋白，活動(dòng)性指標(biāo)類風(fēng)濕因子（RF）：70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者陽(yáng)性抗CCP抗體：陽(yáng)性率約50%，預(yù)后不良因素關(guān)節(jié)X線檢查：手指、腕關(guān)節(jié)1987年ACR修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵:

至少1小時(shí)(≥6周)2、3個(gè)（或以上）關(guān)節(jié)炎:

持續(xù)≥6周

3、手關(guān)節(jié)炎:腕或掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：(≥6周)5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：6、影像學(xué)改變:

手和腕關(guān)節(jié)的X線有骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)疏松7、類風(fēng)濕因子（RF）:陽(yáng)性(滴度正常人陽(yáng)性率<5%)*具備4條以上12（一）具有典型RA關(guān)節(jié)骨侵蝕表現(xiàn)□是□否（二）至少有一個(gè)關(guān)節(jié)明確表現(xiàn)為滑膜炎（腫脹），并且排除其他疾?。弧跏恰醴?、ACR/EULAR2010RA分類標(biāo)準(zhǔn)：分值關(guān)節(jié)受累(0-5)1個(gè)大關(guān)節(jié)02-10個(gè)大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)3>10個(gè)關(guān)節(jié)(包含≥1個(gè)小關(guān)節(jié))5血清學(xué)(0-3)RF和ACPA均陰性0≥1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2≥1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)<6周0≥6周1急性相反應(yīng)物(0-1)

CRP和ESR均正常0≥1項(xiàng)異常1評(píng)分合計(jì)（總評(píng)分≥6分即診斷為RA）

2010ACR/EULAR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)典型RA骨侵蝕的最新定義：≥3個(gè)骨侵蝕關(guān)節(jié)骨侵蝕：骨皮質(zhì)不連續(xù)≥3個(gè)獨(dú)立的關(guān)節(jié)中出現(xiàn)骨侵蝕近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)（算一個(gè)關(guān)節(jié)）跖趾關(guān)節(jié)DésiréevanderHeijdeetal.AnnRheumDis2013;72:479–481RA的治療策略早期診斷達(dá)標(biāo)治療精確的病情評(píng)估個(gè)體化分層治療密切隨訪RA的達(dá)標(biāo)治療：RA首要治療目標(biāo)是臨床緩解SmolenJ,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637SmolenJ,etal.AnnRheumDis.2010;69:964–975.活動(dòng)性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動(dòng)度疾病低活動(dòng)度如病情加重則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療主要目標(biāo)每3～6個(gè)月評(píng)估病情活動(dòng)度每1～3個(gè)月應(yīng)用疾病活動(dòng)度評(píng)估方法評(píng)估病情根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療如病情加重則調(diào)整治療替代目標(biāo)早期RA病人：達(dá)到臨床緩解對(duì)于長(zhǎng)病程RA病人：低疾病活動(dòng)度是可以替代的目標(biāo)藥物治療非甾體抗炎藥(NSAIDs)糖皮質(zhì)激素改變病情藥（DMARDs）生物制劑非甾體抗炎藥(NSAIDs)常見(jiàn)藥物西樂(lè)葆，美洛昔康，芬必得，阿司匹林等優(yōu)勢(shì)：抑制炎癥，快速消除關(guān)節(jié)癥狀（如：紅、腫脹，疼痛），改善關(guān)節(jié)功能劣勢(shì)及副作用劣勢(shì)：不改善病情，無(wú)法抑制骨破壞，撤藥后很快復(fù)發(fā)。常見(jiàn)副作用：胃腸反應(yīng)，胃粘膜潰瘍出血、穿孔；腎毒性、肝毒性、心血管副反應(yīng)等糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)藥物潑尼松、甲潑尼龍、氫化可的松、可的松、地塞米松、倍他米松優(yōu)勢(shì)：能迅速有效控制滑膜炎，緩解癥狀。適用于：1.關(guān)節(jié)外受累的治療2.在下臺(tái)階方案中作為“橋梁”作用控制滑膜炎，以等待DMARDs起效3.對(duì)于滑膜炎癥狀較重、受累關(guān)節(jié)少、全身治療有禁忌的，可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥劣勢(shì)及副作用劣勢(shì)：不能抑制骨破壞進(jìn)展。副作用多且嚴(yán)重：如增加感染風(fēng)險(xiǎn)、高血脂、高血糖、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、缺血性壞死、高血壓等改變病情藥（DMARDs）DMARDS簡(jiǎn)介DMARDs特點(diǎn)又稱慢作用藥、改善病情抗風(fēng)濕藥物：甲氨喋呤羥氯喹柳氮磺胺吡啶來(lái)氟米特硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺雷公藤起效慢（2-3個(gè)月起效）臨床療效有限抑制骨侵蝕療效有限，劣于TNF拮抗劑不良反應(yīng)多，耐受性差甲氨喋呤（MTX)MTX簡(jiǎn)介MTX主要副作用在風(fēng)濕病應(yīng)用已有50年，是RA治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”劑量7.5-20mg/周，一般2-3月起效給藥途徑：口服、皮下注射、肌肉注射和靜脈注射補(bǔ)充葉酸可以減輕MTX不良反應(yīng)治療費(fèi)用低廉胃腸道癥狀肝毒性：轉(zhuǎn)氨酶升高血液學(xué)異常：血細(xì)胞減少其他：對(duì)生殖的影響等。來(lái)氟米特作用機(jī)理主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成。適用于成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，有改善病情作用。最初三天給予負(fù)荷劑量一日50mg，之后給予維持劑量一日10mg或20mg，間隔24小時(shí)給藥。不良反應(yīng)主要有肝功能損害、腹瀉、瘙癢、皮疹等柳氮磺胺吡啶為口服磺胺類抗菌藥。主要用于炎癥性腸病,即Crohn病和潰瘍性結(jié)腸炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。不良反應(yīng)包括肝、腎損害、中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥及再生障礙性貧血等羥氯喹羥氯喹（HCQ）為抗瘧藥每日0.2-0.4g，分2次服用。療效有限，用于疾病早期或病情較輕長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)視網(wǎng)膜損害，視物盲點(diǎn)。因此每6-12月宜做眼底檢測(cè)。艾拉莫德（艾得辛）作用機(jī)制尚不完全清楚。艾得辛適用于活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀治療，適用于男性及治療期間無(wú)生育要求的婦女口服。一次25mg，一日2次。累積用藥時(shí)間暫限定在24周內(nèi)（含24周）常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)主要有轉(zhuǎn)移酶升高；白細(xì)胞減少、胃部不適、腹脹、血小板減少等目前艾得辛無(wú)抑制骨侵蝕的臨床療效數(shù)據(jù)。國(guó)內(nèi)外已上市治療RA的生物制劑TNF拮抗劑

依那西普（益賽普，恩利，強(qiáng)克）(etanercept)英夫利昔單抗（類克）（infliximab)阿達(dá)木單抗（修美樂(lè)）（adalimumab)戈利木單抗（Simponi?;golimumab)