醫(yī)學課件消化道出血9

消化道出血

Alimentarytracthemorrhage綱要治療43輔助檢查2診斷及鑒別診斷

1分類及臨床表現(xiàn)分類根據(jù)消化道屈氏韌帶為界，其上的出血可稱為上消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽管、胰管等病變引起的出血；其下的出血稱為下消化道出血，包括空腸、回腸、結腸、直腸等病變引起的出血分類根據(jù)內(nèi)鏡檢查的范圍為界，可分為上、中、下消化道出血：胃鏡檢查可窺探至膽胰壺腹（Vater壺腹），所經(jīng)過部位的出血稱為上消化道出血；結腸鏡檢查可窺探結腸、直腸，所經(jīng)過部位的出血稱為下消化道出血；膽胰壺腹至回腸末端僅能用膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊小腸鏡檢查，所經(jīng)過部位的出血稱為中消化道出血。其中，不明原因的消化道出血病變部位多集中在小腸。分類根據(jù)出血量、出血速度和病情輕重，可分為一般性消化道出血及危險性消化道出血。一般性消化道出血出血量少、生命體征平穩(wěn)、預后多良好僅需給予常規(guī)的抑酸、止血等對癥處理可擇期行病因診斷及治療危險性消化道出血出血量多、出血速度快，可導致血流動力學改變及多器官功能衰竭通常有低血壓、血紅蛋白進行性下降、心動過速等需緊急液體復蘇、輸血等搶救措施1423嘔血：出血在幽門以上者常伴有嘔血，多為棕褐色或咖啡色樣改變，若出血量大，也可見鮮血或血塊，多為上消化道出血。需與咯血鑒別黑便：柏油樣改變，粘稠而發(fā)亮，多為上消化道出血。需排除進食引起的黑便，如動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等血便：鮮血或暗紅色大便，多為下消化道出血大便潛血陽性：屬于隱性出血臨床表現(xiàn)與出血部位、出血多少、出血緩急和血液在消化道內(nèi)停留時間長短等因素密切相關5867貧血、乏力：有的病人可僅表現(xiàn)為此。急性出血者多為正細胞正色素性貧血，骨髓代償性增生時可出現(xiàn)大細胞性貧血，慢性出血多為小細胞低色素貧血。網(wǎng)織紅細胞在早期也可見升高失血性周圍循環(huán)衰竭：循環(huán)血容量迅速減少時可發(fā)生。表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力、心率增快、血壓降低、肢端涼，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克發(fā)熱：可能與分解產(chǎn)物吸收、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關氮質(zhì)血癥：①血液蛋白在腸道內(nèi)分解吸收：腸源性氮質(zhì)血癥；②出血致使循環(huán)衰竭，腎血流量下降：腎前性氮質(zhì)血癥；③持久和嚴重的休克造成急性腎衰竭：腎性氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)與出血部位、出血多少、出血緩急和血液在消化道內(nèi)停留時間長短等因素密切相關臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)綱要治療43輔助檢查2診斷及鑒別診斷

1分類及臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷---上消化道出血上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂：兒童少見臨近器官或組織的疾病全身性疾病點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本胃/十二指腸潰瘍其他：血管畸形、克羅恩病、結核、寄生蟲、腫瘤、手術吻合口的出血等急性出血性糜爛性胃炎強酸/強堿所致的食管化學性損傷食管異物損傷食管賁門黏膜撕裂綜合征上消化道疾病診斷及鑒別診斷---上消化道出血點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本主動脈瘤縱膈腫瘤胰腺疾?。阂认傺?胰腺腫瘤等膽道出血：膽囊結石、膽道蛔蟲等臨近組織/器官疾病診斷及鑒別診斷---上消化道出血點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本結締組織病：如動脈炎、SLE等應急相關性胃粘膜損傷：如應激性潰瘍血液系統(tǒng)疾病：如白血病、ITP、DIC血管炎：如過敏性紫癜全身性疾病診斷及鑒別診斷---上消化道出血診斷及鑒別診斷---下消化道出血腸道原發(fā)性疾病全身性疾病點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本腸道腫瘤及息肉，如P-J綜合征肛門病變：如痔和肛裂等血管病變：如血管瘤、靜脈畸形、靜脈曲張等炎癥性腸病：如潰瘍性結腸炎、克羅恩病感染性疾病，如細菌性腸炎、結核、寄生蟲腸壁結構性改變：如麥克爾憩室、腸套疊、腸重復畸形腸道原發(fā)性疾病診斷及鑒別診斷---下消化道出血點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本結締組織?。喝鐒用}炎、SLE等臨近器官惡性腫瘤血液系統(tǒng)疾?。喝绨籽　TP、DIC血管炎：如過敏性紫癜全身性疾病診斷及鑒別診斷---下消化道出血消化道潰瘍主要臨床表現(xiàn)為周期性中上腹痛、惡心、嘔吐、噯氣、黑便等，腹痛多與進食有關胃酸分泌過多、HP感染、胃粘膜保護作用減弱均為其發(fā)生的病因，遺傳、環(huán)境、藥物、精神等因素也在發(fā)病過程中起著重要作用除胃和十二指腸外，其他與胃液接觸的部位均可發(fā)生潰瘍，包括食管下段、胃腸吻合術后吻合口、空腸以及具有異位胃黏膜的憩室等消化道潰瘍腸腔管壁的薄弱區(qū)向外膨出形成的囊袋狀影像。可以是先天的結構異常，也可以由于管腔外臨近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全層向外突出多在回腸遠端，其中90%的憩室位于回盲瓣100cm以內(nèi)，是胚胎卵黃蒂殘留的表現(xiàn)ABCD麥克爾憩室的黏膜組織大多為回腸型，也可為胃粘膜/胰腺/十二指腸/空腸/結腸組織。若為異位胃粘膜組織，可出現(xiàn)消化道出血的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腸梗阻、消化道出血和急性憩室炎，也可終生無癥狀麥克爾憩室麥克爾憩室麥克爾憩室ECT：一種利用放射性核素的檢測方法。通過將放射性藥物引入人體，經(jīng)代謝后會在病變部位和正常組織間形成放射性濃度差異并進行探測根據(jù)核素藥物的類型可分為SPECT（單光子發(fā)射計算機斷層掃描）和PET（正電子發(fā)射計算機斷層掃描）是腸粘膜表面凸起的異常生長的組織。結直腸多見，小腸少見分為炎癥性息肉和腺瘤性息肉。前者在炎癥治愈后可自行消失，后者難自行消失，且惡變傾向ABCD黑斑息肉綜合征（P-J綜合征）：常染色體顯性遺傳，多表現(xiàn)為面、口唇、頰部黏膜的色素沉著及胃腸道多發(fā)息肉臨床表現(xiàn)包括大便表面帶血、便秘、腹脹、腹痛，繼發(fā)腸梗阻、腸套疊及感染等，長蒂且近肛門者可脫出肛門腸息肉腸息肉綱要治療43輔助檢查2診斷及鑒別診斷

1分類及臨床表現(xiàn)輔助檢查電子胃鏡：上消化道出血的首選檢查方法，一般主張在出血后24-48h內(nèi)進行。檢查范圍為食管至膽胰壺腹部結腸鏡：下消化道出血的首選檢查方法，檢查范圍為直腸至回盲部輔助檢查消化道造影：多在出血停止至少3天后進行腹腔動脈造影：需在活動性出血時進行。當出血速度＞0.5ml/min時，可發(fā)現(xiàn)造影劑從出血部位漏出放射性核素掃描（ECT）：需在活動性出血時進行，用99mTc標記的自體紅細胞或膠體硫進行腹部掃描。出血速度＞0.1ml/min時，標記紅細胞可在出血部位溢出形成濃染區(qū)1423膠囊內(nèi)鏡：對于OGIB的診斷率約為62%。優(yōu)點：非侵入性，缺點：不能控制移動速度、不能進行活檢和治療、腸內(nèi)容物殘留易影響觀察、出血較多時易觀測不清、有小腸嵌頓的風險小腸鏡：對于OGIB的診斷率約為43%-75%。優(yōu)點：可以活檢及治療；缺點：侵入性、技術要求高、有腸穿孔等并發(fā)癥CT或MRI的小腸造影及小腸灌腸：前者通過口服法實現(xiàn)腸道充盈，后者通過鼻-空腸管灌腸法實現(xiàn)手術探查：最后的檢查手段輔助檢查對于常規(guī)消化鏡、造影及腹部CT無法查明的出血，則稱為不明原因消化道出血（OGIB），小腸病變較為多見輔助檢查原則：在活動性出血期，使用放射性核素掃描或動脈造影，在活動停止期，優(yōu)先選用消化道造影。若出血明顯但病因不明，建議手術探查，同時輔以內(nèi)鏡檢查綱要治療43輔助檢查2診斷及鑒別診斷

1分類及臨床表現(xiàn)治療抑酸：對于上消化道出血可使用。促進血小板聚集、凝血因子發(fā)揮作用（PH＞6.0），減少血凝塊的消化（PH＞5.0），主要有PPI和H2RA：PPI：奧美拉唑（第一代）、蘭索拉唑（第二代，抑酸作用及生物利用度高于奧美拉唑）、泮托拉唑（第三代，生物利用度高于奧美拉唑）、雷貝拉唑、埃索美拉唑等；H2RA---雷尼替丁、法莫替丁等血管加壓素：包括血管加壓素、垂體后葉素及特利加壓素：主要針對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者。選擇性差，對全身血流動力學均有影響，可引起心、腦、腎缺血缺氧，甚至引起心絞痛、腸壞死等不良反應。因此在使用時可于硝酸甘油、酚妥拉明等血管擴張劑聯(lián)合使用。治療生長抑素及其類似物：有抑酸、保護胃黏膜、減少門脈壓力等作用，且無垂體后葉素相關的心血管不良反應。常用有施