醫(yī)學(xué)課件消化道出血5

上消化道出血病人診治及護(hù)理主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)治療護(hù)理要點(diǎn)定義上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。上消化道大出血短期內(nèi)失血量>1000ml或超過(guò)循環(huán)血容量的20％，表現(xiàn)為嘔血、黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及生命，病死率高達(dá)8％－13.7％。上消化道大出血的病因

上胃腸道疾病門(mén)靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張上胃腸道鄰近器官或組織疾病全身性疾病上胃腸道疾病:(1)食管疾病和損傷：反流性食管炎，食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征，食管癌，食管消化性潰瘍等（2）胃十二指腸疾病：消化性潰瘍，急性糜爛性出血性胃炎，慢性胃炎，胃癌等。（3）空腸疾?。何改c吻合術(shù)后，空腸潰瘍。門(mén)脈高壓引起的胃底靜脈曲張2.門(mén)脈高壓癥三大臨床表現(xiàn)：脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放，腹水。出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。出血量大，速度快，再出血率、死亡率高。食管、胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷，也易被反流的胃液所腐蝕；在突然門(mén)靜脈壓力增高時(shí)導(dǎo)致曲張靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血。3.上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血：各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸，稱膽道出血。最常見(jiàn)的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥等引起的膽道感染等。膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血4.全身性疾?。?）血液病白血病、再生障礙性貧血、血友病等凝血障礙性疾?。?）尿毒癥（3）血管性疾病病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10食管賁門(mén)粘膜撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見(jiàn)病因5臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥1.嘔血與黑便是上消化道出血的特征表現(xiàn)。上消化道大量出血，均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門(mén)以下者只表現(xiàn)為黑便，幽門(mén)以上者常有嘔血，黑便呈柏油樣，而出血量大，速度快時(shí)血液反流入胃引起嘔血，糞便可呈暗紅色至鮮紅色，酷似下消化道出血。2.失血性周圍循環(huán)衰竭循環(huán)血量急劇減少，心排出量減少休克的早期癥狀脈搏細(xì)速，脈壓變小，應(yīng)特別注意血壓波動(dòng)，及時(shí)搶救。3.發(fā)熱一般不超過(guò)38.5℃

出血量休克嘔血或黑便再出血

食管或胃底

500-1000ml多嘔血為主短期反復(fù)出血

（曲張靜脈破裂）

胃或十二指腸球部

一般<500ml較少嘔血或黑便日后再出血

（潰瘍病、出血性胃炎、胃癌）

球部以下

200-300ml很少便血為主周期性再發(fā)

（膽道出血）

體格檢查

如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血治療病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。

抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品（一）非靜脈曲張破裂出血的止血抑制胃酸分泌藥：消化性潰瘍及急性黏膜損傷引起的出血臨床上常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，提高胃內(nèi)PH值，常用藥物有：西米替丁，雷默替丁，奧美拉唑，急性出血時(shí)均靜脈給藥。內(nèi)鏡直視下止血：適用于有活動(dòng)性出血或暴漏血管的潰瘍，方法包括：激光電凝、微波、熱探頭和高頻電凝，局部噴灑給藥。手術(shù)治療。介入治療。（二）食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血（1）藥物止血生長(zhǎng)抑素：止血效果顯著，有效減少內(nèi)臟血流量，食管胃底靜脈血流量減少，使用方法是250μg／h微量泵泵入，首次緩慢靜推250μg。常用有善得定、施他寧，翰康，乙己蘇，抑索。降門(mén)脈壓類藥物：血管加壓素，桂利嗪。（2）內(nèi)鏡下止血病情穩(wěn)定后進(jìn)行的治療，是目前治療本病的重要止血手段，亦可作為預(yù)防性治療。硬化劑注射術(shù)，局部靜脈注射硬化劑，使曲張靜脈形成血栓。食管曲張靜脈套扎術(shù)，用橡皮圈結(jié)扎出血或曲張的靜脈使血管閉合。組織粘合劑注射術(shù)，局部注射組織粘合劑，使出血的曲張靜脈閉塞。（3）三腔二囊管壓迫止血

止血效果好，但病人痛苦，并發(fā)癥多，早期再出血率高，故不作首選止血措施，用于藥物不能控制，爭(zhēng)取時(shí)間做其他治療者。（4）手術(shù)治療消化性潰瘍出血嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門(mén)梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時(shí)，才考慮行簡(jiǎn)單的止血手術(shù)。救治原則⑴一般處理病人臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴(yán)密觀察病情。⑵積極補(bǔ)充血容量⑶止血措施1）藥物止血：Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長(zhǎng)抑素。2）內(nèi)鏡治療3）氣囊壓迫止血：胃囊內(nèi)壓50～70mmHg

食道囊內(nèi)壓35～45mmHg4）手術(shù)治療護(hù)理要點(diǎn)（一）嚴(yán)密觀察病情：①出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性提示出血5-10ml；黑便表明出血量50-70ml以上；250-300ml以上引起嘔血；400-500ml以上引起頭暈、心悸、乏力；1000ml以上急性循環(huán)衰竭②止血效果：監(jiān)測(cè)嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)。（二）治療的護(hù)理

立即建立兩條以上靜脈通路，配合醫(yī)生迅速輸液輸血，輸液開(kāi)始亦快，避免因輸液過(guò)多過(guò)快而引起急性肺水腫。（三）飲食的護(hù)理

急性大出血伴惡心嘔吐者應(yīng)禁食，少量出血無(wú)嘔吐者可進(jìn)食溫涼、清淡流質(zhì)飲食。出血停止后改為易消化、無(wú)刺激、半流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸過(guò)濾到正常飲食。（四）心理與生活護(hù)理

消除患者緊張、恐懼情緒，搶救工作迅速