醫(yī)學課件慢性白血病3

慢性白血病一、慢性粒細胞性白血病(CML)慢性粒細胞性白血?。–ML）簡稱慢粒，是一種起源于造血干細胞的克隆性增殖性疾病，主要累及粒細胞系其特征為持續(xù)性進行性外周血白細胞總數(shù)增高，分類時出現(xiàn)不同分化階段的粒細胞，尤以中幼粒細胞以下階段為主。病程發(fā)展較緩慢，Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因陽性。分慢性期（CP）、加速期（AP）、急變期（BP或BC）三期。臨床表現(xiàn)和病程演變發(fā)病：起病緩慢，早期常無自覺癥狀或非特異性癥狀，可因血象異?；蚱⒋蠖灰稍\，進而確診。WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院巨脾

慢性期

加速期

急變期

進展期中位存活3-4年1年±

6月死亡一、CP（一）癥狀代謝亢進癥狀（非特異性），部分左上腹墜脹感。（二）體征脾大，胸骨中下段壓痛，CP一般持續(xù)3~4年。二、AP：常有發(fā)熱、虛弱、體重進行性下降、骨痛，并逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾持續(xù)性或進行性腫大。對原有治療有效藥物變無效。AP維持數(shù)月~數(shù)年。三、BP/BC：為CML終未期，多為急粒變，少數(shù)急淋變或急單變，一旦急變預后極差往往數(shù)月內(nèi)死亡。

實驗室檢查一、CP（一）血象：WBC↑，一般>50×109/L，晚期增高明顯，分類中性粒細胞顯著增多，可見各階段粒細胞，其中中性中幼、晚幼和桿狀粒細胞居多，原粒<10%，Eos、Bas增多。WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院CML血片1CML血片2CML血片3WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院CML血片4（二）NAP：活性下降（三）髓象：增生，以粒系為主，粒/紅↑，中性中幼、晚幼及桿狀明顯增多，原始粒<10%。Bas、Eos增多。紅系相對減少；巨核細胞正?；蛟龆?，晚期減少。WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院CML骨髓片1

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院CML骨髓片2WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院CML骨髓片4WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院CML骨髓片3（四）細胞遺傳學及分子生物學改變：90%以上出現(xiàn)ph染色體，即t(9;22)(q34;q11)。Ph染色體費城染色體，t(9；22)(q34；q11)，9號染色體長臂上C-abl原癌基因易位至22號染色體長臂的斷裂點集中區(qū)（bcr）形成bcr/abl融合基因。其編碼的蛋白為P210。P210具有增強酪氨酸激酶的活性，導致粒細胞轉化和增殖并抑制凋亡，導致CML發(fā)生。9ABL

q34

q11BCR22

q34Ph

q11

t(9;22)(q34;q11)MECHANISM—PhCHROMOSONE二、AP：①血或骨髓中原粒≥10%；②外周血嗜鹼粒細胞>20%；③不明原因血小板進行性減少或增加；④除ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常，如+8、雙ph染色體等。⑤CFu-GM培養(yǎng)，集簇↑，集落↓；⑥骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生。三、BC/BP：①骨髓中原?；蛟?幼淋或原單+幼單>20%；②外周血中原粒+早幼粒>30%；③骨髓中原粒+早幼粒>50%;④出現(xiàn)髓外原粒細胞浸潤。診斷與鑒別診斷一、診斷：不明原因的持續(xù)性WBC增高，根據(jù)典型血象、髓象改變，脾大、ph染色體陽性可診斷。

WHO分期標準 慢性期：臨床、血象、骨髓象不符合加速期和急變期標準。無明顯癥狀，輕度乏力、低熱、多汗、消瘦。血象原始細胞<10%。骨髓原始細胞<10%。加速期：有下列之一或以上者

1.外周血及（或）骨髓原始細胞10％～20％。

2.外周血嗜堿細胞>=20% 3.與治療無關的持續(xù)性血小板減少（<100×109/L）或治療無效的持續(xù)性血小板增多（>1000×109/L)。

4.治療無效的進行性白細胞數(shù)增加和脾腫大。

5.細胞遺傳學有克隆性演變。WHO分期標準 急變期：有下列之一或以上者

1.外周血及（或）骨髓原始細胞>=20％。

2.髓外浸潤：皮膚，淋巴結，脾，骨骼或中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

3.骨髓活檢示原始細胞大量聚集或成簇。治療原則：鑒于BC時難治，應著重于CP的治療，在現(xiàn)存條件下力爭分子水平的緩解和治愈。慢性淋巴細胞白血病（CLL）概念CLL是由于單克隆性小淋巴細胞凋亡受阻，存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結和其他器官，最終導致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。臨床表現(xiàn)老年，男>女，多>50歲起?。壕徛Y狀：乏力，低熱，消瘦體征：多處淺表淋巴結腫大，無痛性。肝脾大實驗室檢查一、血象：持續(xù)淋巴細胞增多。WBC>10×109/L，淋巴>50%，絕對值≥5×109/L（持續(xù)4周以上），以小淋巴細胞為主，見少數(shù)幼淋，破碎細胞易見，N↓。早期Hb、BPC正常，隨病情發(fā)展，BPC↓、Hb↓。二、髓象：增生活躍以上，淋巴細胞≥40%，以成熟淋巴細胞為主。紅系、粒系及巨核系↓，伴有AIHA時，幼紅可增生。檢查血象

細胞化學染色

骨髓象

概述

骨髓增生異常綜合征中的應用

（Myelodysplasticsyndrome,MDS）

診斷和鑒別診斷

骨髓活檢

染色體檢查

其他檢查

是一組獲得性的造血干細胞的惡性疾病MDS概述骨髓中粒紅巨三系或二系或一系病態(tài)造血外周血常表現(xiàn)為三系減少伴形態(tài)異常臨床表現(xiàn)多樣化但缺乏特異性，主要表現(xiàn)貧血，部分病例最終轉變?yōu)榘籽　?/p>

起病緩慢多見50歲以上老年人以進行性貧血為主，可兼感染或和出血一般無肝、脾及淋巴結腫大病程長短不一，數(shù)月至十余年轉歸：多數(shù)2年內(nèi)變白血病，部分因出血、感染死亡MDS臨床表現(xiàn)MDSI型

refractoryanemia

RA

難治性貧血

MDS的分型（1982年FAB分型）MDSⅡ型

RAwithringsideroblast

RAS

環(huán)形鐵粒幼細胞難治性貧血MDSⅢ型

RAwithanexcessofblast

RAEB

原始細胞增多的難治性貧血

MDSIV型

chronicmyelo-monocyticleukemia

CMMoL

慢性粒單細胞白血病

MDSV型

RAEBintransformation

RAEB-T

轉化中的RAEBMDS血象

血紅蛋白量

白細胞

數(shù)

血小板

數(shù)

↓?！！贁?shù)正常，個別↑多數(shù)病人表現(xiàn)為全血細胞減少RBC：大小不一，可見巨大RBC、多色性RBC、嗜堿性點彩RBC、豪周氏小體、有核RBC外周血細胞形態(tài)特點WBC：可有少許幼粒細胞，原始細胞、中性粒細胞可見顆粒減少、分葉過度或過少等PLt：可見巨大血小板等，偶見小巨核細胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院大紅細胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院幼紅細胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院原始細胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院分葉過度增生活躍或明顯活躍，少數(shù)減低

MDS骨髓象紅系增生（＞0.60）或減低（＜0.05）。有的環(huán)形鐵粒幼RBC＞0.15等。

粒單系增生活躍或減低：原始粒細胞或原幼單核細胞增多巨系增生或減低，病態(tài)巨核細胞增多

紅系病態(tài)造血：巨幼樣變、核碎裂、核畸形、雙核、多核、巨核、豪周氏小體、嗜堿性點彩、大RBC、超巨大RBC等骨髓中粒紅巨系細胞病態(tài)造血粒系病態(tài)造血：巨幼樣變、雙核、環(huán)行核、分葉過少或過多，顆粒減少或增多，成熟障礙等巨系病態(tài)造血：小巨核細胞、大單圓核、雙核圓核、多圓核、分葉過度、巨大PL等WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院核碎裂易見WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院雙核中幼紅細胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院多核晚幼紅WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院巨大晚幼紅細胞，豪周小體WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院雙核粒細胞WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院粒細胞分葉過度WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院三圓核巨核細胞鐵染色：外鐵及內(nèi)鐵增加，有的可見

環(huán)形鐵粒幼紅細胞PAS染色：幼紅細胞可陽性NAP染色：積分常明顯下降MDS細胞化學染色

白細胞減少癥

類白血病反應

傳染性單核細胞增多癥

其他白細胞性疾病中的應用粒減、粒缺白細胞減少癥（leukopenia）粒細胞減少癥（granulocytopenia）粒細胞缺乏癥（agranulocytosis）

粒減、粒缺的標準

白減/粒減粒缺WBC數(shù)＜4×109/L/中性粒C絕對值＜2×109/L＜0.5×109/L粒減、粒缺概述白細胞減少主要表現(xiàn)為頭暈、乏力。粒細胞缺乏癥起病急，突發(fā)高熱，常伴有感染。病因粒細胞增殖和成熟障礙：化學藥物、射線、骨髓病性粒細胞破壞增加：病毒等性感染、免疫性疾病、藥物（作為半抗原）、脾腫大分布異常：血管內(nèi)粒細胞分布異常表現(xiàn)粒缺骨髓象1粒缺骨髓象1WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院粒缺骨髓象2是指機體受某些疾病或因素刺激后，造血組織出現(xiàn)一種異常反應，其血象出現(xiàn)類似白血病的變化病因：如嚴重的感染、中毒、惡性腫瘤、大出血等當病因去除后血象恢復正常，預后良好類白血病反應概述

（leukemoidreaction）

Hb:正常

PL：正常或

WBC：常（但常＜120×109/L）以粒細胞型最常見常出現(xiàn)幼粒C，中性成熟粒C常可見毒性改變NAP陽性率及積分常明顯增加

骨髓增生活躍或明顯活躍粒系常增生伴左移，常有粒細胞毒性改變紅系及巨系常無明顯改變血象骨髓組化類白血病反應檢驗WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院類白血病反應血象1WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院類白血病反應血象2WenzhouMedicalCollege溫州醫(yī)學院檢

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院類白血病反應NAP染色

病因：EBV感染所致好發(fā)人群：青少年發(fā)熱：持續(xù)1-4周后驟褪或漸腿咽頰炎：常有咽痛、咽部充