醫(yī)學課件小兒肺炎6

肺炎(Pneumonia)鹽城市第三人民醫(yī)院兒科雍其軍肺炎是兒科的一種常見疾病世界衛(wèi)生組織（WHO）的統計數據表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數的1/3-1/4中國小兒肺炎患兒占住院兒童總人數的24.5%-56.2%,是小兒死亡的第一位原因衛(wèi)生部兒童四病防止之一發(fā)病率（Incidence)概述是指不同病原體或其他因素所致肺部炎癥主要臨床表現為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定的中、細濕啰音肺炎的定義按病理及X線表現分類按病因分類按病程分類按病情分類按臨床表現典型與否分類按住院48小時前、后發(fā)生的肺炎分類(Classification)支氣管肺炎——嬰幼兒（小葉性肺炎）(Bronchopneumonia)大葉性肺炎——年長兒(LobarorLobularPneumonia)間質性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理及X線分病毒性肺炎細菌性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎小兒肺炎病原體變遷……時間：60年代---70年代---80年代地區(qū)：發(fā)展中---發(fā)達地區(qū)按病程分類急性肺炎(AcutePneumonia)＜1月遷延性肺炎(ProlongedPneumonia)1-3月慢性肺炎(ChronicPneumonia)＞3月按病情分類輕癥肺炎(MildPneumonia)重癥肺炎(SeverePneumonia)按臨床表現典型與否分類典型性肺炎非典型性肺炎

2002-2003SARS嚴重急性呼吸綜合征按住院48小時前、后發(fā)生的肺炎社區(qū)獲得性肺炎CAP（CommunityAcquiredPneumonia)院內獲得性肺炎HAP（HospitalAcquiredPneumonia)支氣管肺炎(Bronchopneumonia)易感因素病原體誘因病因易感因素解剖生理特點免疫功能特點病原體細菌:以肺炎鏈球菌多見病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩基病毒等支原體誘因氣候突變,護理不當,通風不良某些疾病因素(先天性心臟病,佝僂病,營養(yǎng)不良)病理(Pathology)細菌性肺炎以肺泡（肺實質）炎癥為主病毒性肺炎以間質受累為主病理*病理生理(Pathophysiology)病原體上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥氣促紫紺中細濕啰音發(fā)熱咳嗽上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動脈高壓心力衰竭循環(huán)衰竭DIC消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫,腦病支氣管炎病原體肺炎的基本病理生理

低氧血癥（最最基本的改變）管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙有效進行氣體交換的肺泡數下降，通氣／血流比值<0.8

高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥

毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現出感染中毒癥狀重癥肺炎的病理生理

呼吸系統

呼吸衰竭

循環(huán)系統

中毒性心肌炎

心力衰竭（右心衰）

微循環(huán)障礙

中樞神經系統

中毒性腦病腦水腫

消化系統

中毒性腸麻痹消化道出血

酸、堿、電解質失衡酸中毒

（代謝性呼吸性混合性）稀釋性低鈉血癥

*臨床表現(ClinicalManifestation)一般肺炎臨床表現發(fā)熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)紫紺(cyanosis)肺部固定中、細濕啰音(widespreadrales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀*不典型表現重癥肺炎臨床表現循環(huán)系統---中毒性心肌炎,心力衰竭神經系統---中毒性腦病消化系統---中毒性腸麻痹,消化道出血呼吸系統---呼吸衰竭凝血功能障礙抗利尿激素異常分泌綜合征——稀釋性低鈉血癥呼吸系統--呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血氣分析I型呼衰

II型呼衰中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白，心動過速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分2.心率增快>180次/分3.患兒煩躁不安，面色青灰，尿少，雙下肢浮腫4.心音低鈍，奔馬律5.肝臟進行性腫大微循環(huán)衰竭或DIC循環(huán)系統腦水腫中毒性腦病神經系統中毒性腸麻痹消化道出血消化系統并發(fā)癥(Complications)膿胸（empyema)膿氣胸(pyopneumothrorax)肺大皰(pneumatocele)此外還可引起肺膿腫、肺不張、支氣管擴張、化膿性心包炎，敗血癥等。

實驗室檢查(LaboratoryFindings)

1.血常規(guī)：細菌WBC增高N增高病毒WBC正?；蚪档?/p>

L增高2.C反應蛋白（CRP）

3.PCT外周血檢查細菌學檢查：細菌培養(yǎng)，涂片病毒學檢查：特異性抗原，血清特異性IgM,IgG,病毒分離其他病原學檢測:肺炎支原體培養(yǎng)，血清IgM病原學檢查

肺炎的表現：早期肺紋理增強，透亮度減低以后雙肺中野、中內帶出現大小不等的點狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影，可有肺氣腫、肺不張。

并發(fā)癥表現：肺膿腫、膿胸、膿氣胸，肺大皰時X線有相應的改變X線檢查(ChestRoentgenogram)支氣管肺炎的X線改變胸PA位片:兩肺中下內、中帶有小斑片狀陰影，融合成大片，或伴肺氣腫張右肺上葉不張胸PA位片:橫裂上移,可見扇形致密陰影,尖端向肺門,基底部與胸壁接觸右肺中葉大葉肺炎PA位：右側中下野見大片狀陰影，上緣以水平裂為界，下緣模糊，右心緣消失側位片：病變位于橫裂與斜裂間，呈均勻一致性陰影新生兒肺炎的胸片胸PA位片：右側肺野有小片狀，云絮狀的陰影腺病毒肺炎胸片胸PA位片：兩肺呈斑片狀密度增深、邊緣模糊陰影、部分病灶融合成片，病灶內可見少許纖細條狀紊亂的間質浸潤多發(fā)性肺膿腫肺PA位片：左右兩側有多發(fā)性圓形、類圓形密度增高陰影膿氣胸X線改變pyopneumothorax包裹性胸腔積液X線改變肺大泡女，7天，高熱，不哭，胸PA位片：兩肺呈多發(fā)性巨大肺氣囊影

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉ

I型呼衰

PaO2<=6.67KPa

II型呼衰

PaO2<=6.67KPa

PaCO2>=6.67KPa血氣分析(BloodGasAnalysis)

診斷(Diagnosis)典型的肺炎:五大臨床表現不典型的肺炎:根據X線表現,注意新生兒、早產兒的表現注意：1.判斷肺炎的程度2.有無并發(fā)癥3.有條件作病原學診斷

鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物(ForeignBodyInspiration)支氣管哮喘肺結核(Tuberculosis)*治療(Treatment)采取綜合療法1、控制炎癥2、改善肺通氣功能3、對癥治療4、防止和治療并發(fā)癥治療原則一般治療1.加強護理2.保持呼吸道通暢3.液體療法4.支持治療病毒：目前無特效的抗病毒藥,常用有三氮唑核苷,干擾素細菌：1.原則:根據病原菌選用敏感藥物；早期用藥，足量，足療程；聯合用藥，重癥靜脈用藥2.常用抗生素：青霉素類、頭孢類、大環(huán)內酯類3.療程：普通細菌1-2周或體溫正常后5-7天，臨床癥狀消失后3天。金黃色葡萄球菌3-4周或體溫正常后2-3周。肺炎支原體2-3周?？刂聘腥炯毦股丿煶蘂+球菌青霉素類，一，二代頭胞菌素7—10天G-桿菌二，三代頭胞菌素1—2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素3—4周肺炎支原體大環(huán)內酯類2—3周抗生素的選用1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜，吸氧，強心，利尿，血管活性藥物5.中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚，減輕腦水腫6.中毒性腸麻痹：禁食，胃腸減壓，肛管排氣，藥物對癥治療適應癥：1.中毒癥狀明顯2.嚴重喘憋3.伴有腦水腫，中毒性腦病，感染性腦病等4.胸膜滲出腎上腺皮質的應用局部穿刺引流閉式引流并發(fā)癥治療預防注意均衡營養(yǎng)精心護理注意天氣變化，避免受涼避免接觸呼吸道感染的患兒幾種特殊類型的肺炎病因：呼吸道合胞病毒（RSV）為主病理:毛細支氣管充血，水腫，炎性滲出物以及壞死脫落的上皮細胞造成小氣道阻塞。臨床特點：年齡，季節(jié)下呼吸道阻塞的表現肺部體征：發(fā)作時哮鳴音全身中毒癥狀輕胸部X線及病原學檢查病程；1周左右治療:保持呼吸道通暢,腎上腺皮質激素毛細支氣管炎（Bronchiolitis)腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要為支氣管和肺泡間質炎臨床特點：1.年齡，季節(jié)，地域2.起病急，發(fā)熱時間長，呈稽留熱3.全身中毒癥狀出現早而且重4.呼吸系統癥狀出現早，而體征出現晚5.胸部X線及病原學檢查治療：無特殊治療，有自限性金黃色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶。病理：出血性壞死和多發(fā)性小膿腫臨床特點：1.年齡2.起病急驟，發(fā)展迅速3.全身中毒癥狀重4.易發(fā)生并發(fā)癥5.肺部體征出現早6.胸部X線及病原學檢查7.部分病人有皮疹治療:一般抗生素治療治療無效時，可用萬古霉素肺炎支原體肺炎（MycoplasmaPneumoniaePneumonia)臨床特點：1.年齡，季節(jié)2.起病大多緩慢，多有發(fā)熱3.咳嗽劇烈，有時呈百日咳樣咳嗽，持續(xù)時間長4.肺部體征不明顯5.部分有肺外表現6.胸部X線及病原學治療:一般抗生素無效，